举办主体对社区卫生服务中心慢性病管理的影响研究

陈 威，冯 文



·慢病管理·

举办主体对社区卫生服务中心慢性病管理的影响研究

陈 威，冯 文

目的探讨举办主体对社区卫生服务中心(CHSC)慢性病管理的影响。方法于2014年6月选取北京市海淀区的48家CHSC为研究对象，其中18家由高校举办(高校CHSC)，23家由卫生行政部门直接举办(政府CHSC)，7家由医院举办(医院CHSC)。通过海淀区社区卫生服务管理中心的CHSC 2013年网络直报数据，进行资料收集，包括社区居民患慢性病情况、CHSC人力资源情况、CHSC慢性病管理情况、CHSC慢性病管理阶段相关指标。同时，随机抽取5家CHSC(1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家医院CHSC)的主任和主管医疗的副主任进行一对一访谈。结果不同举办主体CHSC的社区高血压患者数、社区糖尿病患者数、每千人口社区医生数、每千人口社区注册护士数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而社区医生人均每日负担门诊人次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同举办主体CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；高校CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数高于政府CHSC和医院CHSC，差异有统计学意义(P<0.05)。不同举办主体CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；65岁以上老年人健康管理率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高校CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率高于政府CHSC和医院CHSC，政府CHSC的体检率高于医院CHSC，差异有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析结果显示：举办主体、高血压患者管理率对高血压患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义(P<0.05)；以高校CHSC为参照，卫生行政部门举办对糖尿病患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义(P<0.05)。举办主体影响社区慢性病管理的作用机制包括：高校CHSC具有与慢性病管理对象之间服务联系密切的传统优势、辖区居民的多元化导致政府CHSC处于服务劣势、在竞争性医疗卫生机构间CHSC处于劣势。结论在慢性病管理的3个阶段中，高校CHSC的管理情况优于政府CHSC和医院CHSC；举办主体和慢性病患者管理率是社区慢性病管理的影响因素。

社区卫生服务中心；慢性病管理；举办主体

陈威，冯文.举办主体对社区卫生服务中心慢性病管理的影响研究[J].中国全科医学，2016，19(28)：3467-3471.[www.chinagp.net]

CHEN W,FENG W.Influence of holding body on chronic diseases management in community health service center[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3467-3471.

目前，包括高血压和糖尿病在内的慢性非传染性疾病已经成为我国的主要卫生问题。2013年全国第五次卫生服务调查结果显示，15岁及以上人口的慢性病患病率为33.1%[1]。《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》指出，慢性病导致的死亡已经占我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占疾病总负担的70%，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题[2]。国内外经验表明，社区管理是一种有效的慢性病防治手段[3-5]。我国从20世纪90年代开始，对慢性病管理模式进行探索，发展出慢性病社区综合防治、社区卫生定向服务、慢性病临床路径管理、慢性病自我管理及社会化管理等多种社区慢性病管理模式[6-10]。各地研究者和社区卫生工作者逐渐将慢性病管理划分为3个阶段，即以社区慢性病筛查为主的社区管理前阶段，社区慢性病管理阶段，连接社区卫生服务与更高层级医疗服务的双向转诊阶段。卫生行政部门直接举办社区卫生服务中心(community health service center，CHSC)是我国社区卫生服务机构的主体类型，但其在慢性病管理工作中的作用仍存在质疑。本研究旨在比较不同举办主体CHSC的慢性病管理规范程度及各管理阶段工作状况，以探讨不同举办主体CHSC尚存在的慢性病管理问题和管理效果影响机制，进而为改善社区慢性病管理提供依据。

1　对象与方法

1.1研究对象于2014年6月，在北京市海淀区的49家CHSC中选取48家为研究对象(因样本量较小，剔除1家由事业单位举办的CHSC)。其中，18家由高校举办(高校CHSC)，23家由卫生行政部门直接举办(政府CHSC)，7家由医院举办(医院CHSC)。

1.2研究方法

1.2.1资料收集本研究数据均来源于海淀区社区卫生服务管理中心的CHSC 2013年网络直报数据。主要收集指标包括：(1)社区居民患慢性病情况，如社区高血压患者数、社区糖尿病患者数；(2)CHSC人力资源情况，如每千人口社区医生数、每千人口社区注册护士数、社区医生人均每日负担就诊人次数，社区医生人均每日负担就诊人次数=社区年门诊人次数/社区医生数/251；(3)CHSC慢性病管理情况，本研究以高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数表示慢性病管理情况，高血压患者年人均社区就诊次数=在社区就诊的高血压患者总人次数/社区高血压患病人数，糖尿病患者年人均社区就诊次数=在社区就诊的糖尿病患者总人次数/社区糖尿病患病人数；(4)CHSC慢性病管理阶段相关指标，本研究以体检率(体检率=健康体检人数/社区常住人口数)、65岁以上老年人健康管理率为社区管理前阶段指标，以高血压患者管理率、糖尿病患者管理率为社区慢性病管理阶段指标，以向上转诊率为双向转诊阶段指标。

1.2.2访谈随机抽取5家CHSC(1家高校CHSC、3家政府CHSC、1家医院CHSC)，选取各CHSC的主任和主管医疗的副主任为访谈对象。采用半结构式访谈问卷，在相应CHSC对受访者进行一对一访谈。访谈内容包括：CHSC的慢性病管理现状，CHSC的慢性病管理方法及CHSC管理者认为的社区慢性病管理影响因素。在取得受访者同意后，对访谈内容进行录音。访谈结束后，由一名研究员将录音资料整理成文字资料，由另一名研究员进行校对。采用MAXQDA软件对文字资料进行整理和编码，根据社区慢性病管理的3个阶段进行一级编码，根据各管理阶段影响因素进行二级编码，进而对CHSC管理者认为的社区慢性病管理影响因素进行归纳和分析。

2　结果

2.1不同举办主体CHSC居民患病情况及人力资源情况比较不同举办主体CHSC的社区高血压患者数、社区糖尿病患者数、每千人口社区医生数、每千人口社区注册护士数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而社区医生人均每日负担门诊人次数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2不同举办主体CHSC慢性病管理情况比较不同举办主体CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。高校CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数与政府CHSC和医院CHSC比较，差异有统计学意义(P<0.05)；政府CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数与医院CHSC比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table 2Comparison of status of chronic disease management of CHSC held by different holding bodies

举办主体例数高血压患者年人均社区就诊次数糖尿病患者年人均社区就诊次数高校2311.57±5.5512.75±7.47卫生行政部门183.29±2.56a4.66±3.61a医院72.80±2.91a4.26±4.50aF值24.4612.31P值<0.01<0.01

注：与高校CHSC比较，aP<0.05

2.3不同举办主体CHSC慢性病管理阶段相关指标比较不同举办主体CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；65岁以上老年人健康管理率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。高校CHSC的体检率、高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率与政府CHSC和医院CHSC比较，差异有统计学意义(P<0.05)；政府CHSC的体检率与医院CHSC比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而政府CHSC高血压患者管理率、糖尿病患者管理率、向上转诊率与医院CHSC比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3不同举办主体CHSC慢性病管理阶段相关指标比较〔M(QR)，%〕

Table 3Comparison of related indicators of chronic disease management stages of CHSC held by different holding bodies

举办主体社区管理前阶段体检率 65岁以上老年人健康管理率慢性病管理阶段高血压患者管理率 糖尿病患者管理率双向转诊阶段向上转诊率高校33.4(47.1)76.9(22.7)91.7(24.9)90.4(22.2)3.1(6.0)卫生行政部门5.1(14.4)a85.0(41.8)49.1(44.5)a63.3(38.2)a0.4(0.5)a医院0.3(2.7)ab42.0(49.9)43.2(50.0)a43.5(74.3)a1.0(1.3)aH值25.705.2315.8111.3926.19P值<0.010.07<0.01<0.01<0.01

注：与高校CHSC比较，aP<0.05；与政府CHSC比较，bP<0.05

2.4社区慢性病管理的影响因素分析分别以高血压患者年人均社区就诊次数、糖尿病患者年人均社区就诊次数为因变量，以举办主体、体检率、高血压患者管理率/糖尿病患者管理率、向上转诊率为自变量，构建多元线性回归模型。结果显示：(1)举办主体、高血压患者管理率对高血压患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义(P<0.05)。在控制其他因素的情况下，高校CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数比政府CHSC多6.746次，比医院CHSC多6.570次，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)以高校CHSC为参照，卫生行政部门举办对糖尿病患者年人均社区就诊次数的影响有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1　不同举办主体CHSC居民患病情况及人力资源情况比较〔M(QR)〕

注：CHSC=社区卫生服务中心

表4高血压、糖尿病患者年人均社区就诊次数影响因素的多元线性回归分析

Table 4Multiple linear regression analysis of influencing factors of annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients

变量β95%CISEt值P值高血压患者年人均社区就诊次数 举办主体 卫生行政部门-6.746(-10.746,-2.746)1.981-3.4060.001 医院-6.570(-11.407,-1.733)2.395-2.7430.009 体检率0.291(-0.964, 1.547)0.6220.4690.642 高血压患者管理率6.251(1.103,11.398)2.5492.4520.019 向上转诊率-14.411(-68.061,39.238)26.565-0.5420.590糖尿病患者年人均社区就诊次数 举办主体 卫生行政部门-7.223(-12.921,-1.525)2.822-2.5600.014 医院-6.583(-13.678, 0.513)3.514-1.8730.068 体检率0.431(-1.366, 2.228)0.8900.4840.631 糖尿病患者管理率5.987(-1.375,13.348)3.6451.6420.108 向上转诊率-21.767(-99.500,55.965)38.490-0.5660.575

注：举办主体以高校CHSC为参照；高血压患者年人均社区就诊次数回归模型：F=11.829，P<0.01，调整后R2=0.541；糖尿病患者年人均社区就诊次数回归模型：F=5.740，P<0.01，调整后R2=0.340

2.5举办主体影响社区慢性病管理的作用机制

2.5.1高校CHSC具有与慢性病管理对象之间服务联系密切的传统优势不同举办主体与社区居民的联系密切程度不同，高校社区是工作、生活一体化的功能社区。在高校社区的家庭中，至少有一名家庭成员的生活和工作在该社区，部分家庭中夫妻二人、甚至几代人的生活和工作均在该社区，CHSC与社区居民的联系程度较为密切，居民认可度高，服务延续性好，在慢性病管理服务中更具优势。高校CHSC的管理者表示：“我们小区居民的流动性较小，大家早就成为朋友了”“(医生与患者间)很清楚，因为来我们这就诊的都是家属”。而政府CHSC缺乏掌握居民基本信息的途径，召集体检和建立健康档案等公共卫生工作须依赖居民委员会、社区工作人员协助，而社区内通常无专职卫生协管人员。政府CHSC的管理者表示：“比如80岁以上老年人的健康管理数量，我们都参照居民委员会和卫生局给的数据填写，但有时居民委员会也并不清楚具体数据”“所有的社区卫生服务工作都离不开街道”“部分街道对社区卫生服务的支持度较差”。这就导致在目前社会管理职责不断增加的情况下，CHSC争取社区居民理解、支持及配合的难度较大。

2.5.2辖区居民的多元化导致政府CHSC处于服务劣势一方面，部分社区居民享有社区之外的其他医疗服务，如退休职工通常享有原工作单位的年度体检服务，而CHSC很难与这些知名的连锁体检机构竞争。政府CHSC的管理者表示：“退休居民的医疗服务关系没有向社保、党务等其他社会服务关系一样，转移到居住社区中来”。另一方面，政府CHSC的管理者还表示：“在职居民通常选择利用工作地附近的医疗资源，而不会成为居住地CHSC的服务对象”。这与目前CHSC覆盖人口的核算基础冲突。部分政府CHSC的管理者甚至认为，不应该将仍享有原单位医疗保健管理的居民纳入CHSC服务人口。

2.5.3在竞争性医疗卫生机构间CHSC处于劣势部分高校通过医疗费用报销等手段，对职工有强制性首诊和转诊规定，职工须通过CHSC首诊，必要时才可转诊至高层级医院。而医院CHSC有向上级转诊的内在驱动机制，转诊通道较为顺畅。医院CHSC的管理者表示：“我们社区和医院的转诊通道是比较通畅的。”而政府CHSC目前尚无实质性转诊内容，居民对CHSC的认同度不高，倾向于选择上级医院就诊。政府CHSC的管理者表示“我们社区和三级医院组成了医联体，但医联体的实际应用并不多”“社区医疗的水平有限，居民患病了倾向于选择好一点的医院”。另外，还有政府CHSC的管理者表示：“1/3的患者是因为药物限制而选择到三级医院取药的”。这就导致患者在社区无法连续就诊。实际上，区域内CHSC均执行同样的社区药品目录，且有专门配送机构统一配送。而高校CHSC的管理者并不认为目前的社区药品目录对慢性病管理服务的医疗质量有负面影响。

3　讨论

3.1加强社区关系是慢性病管理的必要基础本研究发现，高校CHSC的高血压和糖尿病规范管理程度好于政府和医院CHSC。政府和医院CHSC的高血压患者年人均社区就诊次数均低于4次，低于《国家基本公共卫生服务规范(2011年)》的标准[11]，这与前期调查结果一致[12-13]。究其原因，既有医疗费用报销制度的强制性规定作用，也有高校社区具备良好社区关系的原因。部分高校社区通过开展学生志愿者活动，由CHSC工作人员和学生志愿者共同探访老人，加强了CHSC与社区居民间的联系。社区并不是单纯的空间地域和人口机械组合，更重要的是其具有紧密的社会关系和特定文化特征，是一个由聚居在一定地域范围内居民所组成的社会生活共同体。因此，与其他社区相比，高校社区显然更具有良好的文化维系力和内部归属感，有利于高校CHSC与服务对象之间建立稳定、长期的服务关系，也有利于慢性病管理等服务的长期开展。而开办CHSC的医院均是三级医院，一般通过专家挂号、用药、住院服务等延伸服务便利性，吸引患者就诊。相比之下，政府CHSC与居民间的联系纽带最为薄弱。因此，探索有效社区联系纽带和工作机制是改善CHSC慢性病管理质量的重要条件。

3.2CHSC主动服务模式尚未形成本研究结果显示，高血压患者管理率是社区高血压管理的影响因素。既往研究结果也发现，目前我国纳入管理的高血压患者健康管理较好，但仍有较多高血压患者未被纳入，约40.0%的高血压患者不清楚自身病情，约50.0%的高血压患者未得到相应治疗[14]。因此，CHSC应加强慢性病管理的入口环节，改变“坐等”门诊的方式，主动为辖区内居民提供慢性病筛查服务。从本研究中还可以看出，高校CHSC的卫生人力较充足，这为主动提供服务方式在社区的全面推进提供了保障。另外，在高校中，针对不同人群的主动服务方式不同，高校CHSC的服务人群分为3类，分别为学生群体、教职工群体及退休老年人群体，其慢性病服务重点为退休老年人群体，服务针对性较强，提升了资源的利用率。在普通生活社区中也可以采取分类服务的方式，根据特定人群的服务需求为其提供精准服务，进而提升资源利用率和服务质量。

3.3通过双向转诊，延伸社区卫生后续服务社区医疗具有服务连续性、协调性及综合性，故CHSC适合进行慢性病管理[5]。而社区与医院之间的双向转诊无疑是这种连续性、协调性及综合性的进一步保证[15-16]。转诊率低及单向转诊问题均制约着社区居民对CHSC的信任度。目前，分级诊疗的重要性日益突出，通过各种方式建立垂直医疗联合体是现阶段公立医院改革的重要手段之一，CHSC应充分利用有力的改革时机，通过多种方式，突破行政化的机构边界，打通与上级医疗机构间的服务通道，为社区医疗提供后续保障和支持。

3.4包括社区人口信息在内的信息系统的整合是社区提供有效服务的有力支撑高校社区有明确的服务范围，与服务人群有长期、持续的健康管理和服务关系，且可以通过定期体检等途径动态掌握居民的健康状况，有利于其与患者建立跟进式服务关系。但普通生活社区的CHSC并不能及时掌握居民的基本信息，也不能细致了解社区的人口结构，导致其服务具有被动性和盲目性。同时，居民可利用的医疗服务资源具有多元性，而不同医疗机构间缺乏信息联通平台和渠道，不利于社区居民体检、就诊、用药等信息在不同医疗机构间的共享和有效利用，导致大量采集信息为无效信息。居民健康卡的推广和应用有助于解决这一问题。

作者贡献：陈威、冯文进行试验设计、管理者访谈；陈威进行定量和定性数据收集、分析，撰写论文、成文并对文章负责；冯文进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Influence of Holding Body on Chronic Diseases Management in Community Health Service Center

CHENWei,FENGWen.

DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Correspondingauthor:FENGWen,DepartmentofHealthPolicyandManagement,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China;E-mail:fengwenmail@sina.com

ObjectiveTo discuss the effects of holding body on chronic disease management in community health service center(CHSC).Methods48 CHSC in Haidian District of Beijing were selected as research object in June 2014.18 CHSC were held by college(CHSC held by college),23 by health administrative department directly(CHSC held by government),and 7 by hospital(CHSC held by hospital).Data were collected from CHSC data in 2013 reported directly on network of management center of community health service in Haidian District,including community conditions of residents suffering from chronic,CHSC human resources condition,CHSC chronic disease management situations,and related indicators of CHSC chronic disease management stage.At the same time,directors and deputy directors in charge of medical care of five CHSC(1 CHSC held by college,3 CHSC held by government,1 CHSC held by hospital) were randomly selected to perform one-on-one interview.ResultsThere was significant difference in the number of community hypertension patients,diabetic patients,community doctors per thousand population and registered nurses per thousand population among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);while the comparison of daily average outpatient number of community doctors per capita was not significantly different(P>0.05).The annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);the annual average community clinic visits of hypertension patients and diabetes patients in CHSC held by college were significantly higher than those in CHSC held by government and hospital(P<0.05);Organized by different subject CHSC there was significant difference in physical examination rate,management rate of patients with hypertension and of patients with diabetes among CHSC held by different holding bodies(P<0.05);there was no significant difference in management rate of the elderly aged over 65(P>0.05).The physical examination rate,management rate of hypertension patients and of diabetes patients,and upward referral rate of CHSC held by college were significantly higher than those of CHSC held by government and hospital,the physical examination rate of CHSC held by government was significantly higher than that of CHSC held by hospital(P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that holding bodies and management rate of hypertension patients significantly affected their annual average community clinic visits(P<0.05);taking CHSC held by college as a reference,CHSC held by health administrative department significantly affected the annual average community clinic visits of diabetes patients(P<0.05).The affecting mechanism of holding bodies on community chronic disease management included the following aspects:traditional advantages that CHSC held by college was closely connected with the service of managed objects of chronic disease,service disadvantage of CHSC held by government caused by diversity of residents in the area and disadvantageous status of CHSC among competitive medical and health institutions.ConclusionIn the three stages of chronic disease management,the management condition of CHSC held by college are superior to that of CHSC held by government and hospital;holding bodies and management rate of patients with chronic disease are the influencing factors.

Community health service center;Chronic diseases management;Holding bodies

100191 北京市，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系

冯文，100191 北京市，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理学系；E-mail：fengwenmail@sina.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.017

2016-04-02；

2016-08-25)