儿童肺炎支原体感染后近期复发的追踪报告

广东省佛山市顺德区乐从医院（528315）黄少敏 程冬兰 吴佩明 林群

肺炎支原体（MP）是能独立生长的最小微生物，除能引起上呼吸道、支气管、肺炎呼吸道损害，还可以引起多器官系统的损害，可发生于任何年龄，以儿童居多。临床上肺炎支原体感染临床症状多变，缺乏典型的临床症状及体征。当患儿确诊肺炎支原体感染，按照国内治疗肺炎支原体方案口服阿奇霉素（服用4天，停3天），如此方法连用3～4周），最新国外方案是口服阿奇霉素7～10天，症状及体征消失，胸片阴影吸收，即使复查冷凝集效价仍高于正常范围，予以停药治疗。但追踪不少患儿在半年内易再次复发支原体感染，反复去门诊或住院治疗。因此本研究采用追踪回顾方法，通过检测2014年4月～2015年4月在我院因肺炎住院病人，入院后完善咽拭子肺炎支原体快速培养、免疫功能及IgE测定， MP培养阳性的患儿服用规范大环内酯类3～4周，复查咽拭子MP培养，追踪这些支原体感染患儿半年内再次住院及反复门诊就诊情况，追踪复发患儿中有哪些高危因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2014年4月～2015年4月收入我科住院患儿进行筛选，研究对象入组标准：患儿有呼吸道感染症状及相应的肺部影像学改变，呼吸道感染诊断标准依据人民卫生出版社《儿科学》第八版[1]。出院时未诊断呼吸道感染病例予以退组。结果符合监测标准患儿共578名，其中男315名，女263名，0～3岁320名，>3岁258名。

1.2 方法

附表1 IgA、IgG和IgE三组比较统计

附表2 半年内再次入院发生率比较，符合MP（+）合并IgE或无合并IgE升高统计情况

附表3 一月后复查咽拭子培养仍阳性者以及培养为阴性者统计情况

1.2.1 MP快速培养 我院采用武汉箐华时间的厂家说明操作，入院即行咽部深处咽拭子培养，培养24小时后观察结果，利用培养基快速生长因子进行增殖分离糖类，肺炎支原体最终产生的氢离子使培养基中PH值下降，培养基中的酚红转为黄色来判断肺炎支原体的生成，而标本其他支原体及细菌被培养基中的青霉素及磺酸所抑制，培养液颜色保持原来红色，则为阴性。

1.2.2 免疫功能及IgE测定，入院后即抽血2ML，当天或次日送至广州市金域医学检验中心检查，48小时后可出IgA，IgG，IgE三项检查。IgA，IgG正常值参考第8版人民出版社儿科学[1]，低于同年龄段最低值，为IgA，或IgG低下，IgE正常值则参考金域检查室的不同年龄段的正常值，高于正常值最高值为IgE升高。

1.2.3 资料收集 入院后根据快速咽拭子培养结果，分为阳性及阴性两组病人，阳性者规则服用大环内酯类3～4周，并出院4周复查咽拭子培养结果，入组病人出院后电话追踪及查询住院情况。分为4组进行对比分析。第一组：MP(+)者出现免疫功能低下与MP(-)者出现免疫功能低下发生率有否统计学差异。第二组：MP(+)出现IgE升高和MP(-)出现IgE升高的患儿发生率有否统计学差异。第三组：MP(+)合并IgE升高和MP(+)无合并IgE升高患儿半年内再次住院发生率有否统计学差异。第四组：一月后复查咽拭子培养仍阳性患儿与阴性患儿半年内再次住院的发生率有否统计学差异。

1.3 统计分析 采用SPSS13.0统计软件进行数据统计分析，计数资料采用分数表示，采用X2检验，P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共入组患儿有578名，其中快速咽拭子培养阳性80人，阴性有498人，阳性率13.8%，其中MP（+）者合并IgA下降有15人（18.8%），IgG下降有18人（22.5%），IgE升高有42人（52.5%）；MP（-）者合并IgA下降有10人（2.0%），IgG下降有15人（3.0%），IgE升高有55人（7.0%），三组对比都有统计学差异。见附表1。

2.2 半年内再次入院发生率比较，符合MP（+）合并IgE升高者共42人，再次入院有15人（35.7%），符合MP（+）无合并IgE升高者有38人，再次入院有3人（7.9%）。一月后复查咽拭子培养仍阳性者有16人，再次入院有11人（68.8%），培养为阴性者有64人，再次入院有5人（7.8%），两组对比都有统计学差异P<0.01。见附表2及附表3。

3 讨论

MP是儿童肺炎（社区感染性肺炎）常见病原菌之一，除能引起气道黏膜损伤，诱导气道出现变态反应，亦可引起多器官系统损害。临床上肺炎支原体感染临床症状多变，可表现为长期反复高热，无呼吸道症状，肺部体征阴性；亦可表现为长期慢性刺激性咳嗽，肺部偶可闻及细湿啰音，而婴儿可表现咳喘发作，肺部出现哮鸣音，少部分病人表现重症肺炎症状，出现肺外器官损害，如心肌炎、中毒性脑病、溶血等症状，少数病人肺炎迁延不愈后出现闭塞性细支气管炎、机化性肺炎甚至肺纤维化等严重并发症，需要长期吸氧治疗。胸片表现亦多变性，可有肺实变、间质性肺炎改变、肺部阴影增浓多种表现，需要使用检验手段监测支原体阳性，才能确诊MP感染。支原体监测临床常使用MP培养，MP抗体水平测定，咽拭子快速MP培养[2]。MP培养是鉴定的黄金标准，但实验室要求高，耗时长，MP特异性抗体测定（传统冷凝集检查）方法易行，但一般感染后5～7天才监测出升高，特异性差，呼吸道合胞病毒、腺病毒及流感亦可出现冷凝集升高，抗感染治疗后需要反复抽血检查滴度有否下降，另效价滴度下降说明抗感染有效，不能提示肺炎支原体已得到清除[3]。本次研究是使用咽拭子快速MP培养方法来监测患儿是否合并支原体感染，方法简便，容易操作，可避免反复抽血痛苦，检查48小时后可出结果。

肺炎支原体感染后使用大环内酯治疗3～4周，症状消失，胸片阴影消失，可停药物。但临床上追踪不少病人半年再次出现咳嗽气喘症状，需要再次住院治疗，增加家长的焦虑。本次使用回顾性追踪方法，追踪这些支原体感染患儿半年再次住院情况，并追寻此类反复住院病人有合并哪些高危因素。

从第一个表中可发现支原体阳性患儿的体液免疫IgA 、IgG下降发生率与支原体阴性患儿出现体液免疫下降有统计学差异，提示支原体感染可影响患儿的免疫功能，引起导致机体对MP的清除能力下降，为再次复发MP感染及继发其他病原菌感染创造条件。

从第一个表中发现支原体阳性患儿出现IgE升高发生率对比支原体阴性患儿有统计学差异，从第二个表中看出MP阳性合并IgE升高患儿半年内再次住院人数与MP阳性无合并IgE升高患儿对比有统计学差异。IgE升高考虑患儿可能原有特异性体质，但不排除MP诱导免疫紊乱，有研究提示支原体与肝脏、心脏等器官存在部分相同抗原，感染后诱导产生自身抗体，引起多器官免疫损害。支原体可直接损伤气道黏膜，使神经暴露，促进炎症侵润，刺激机体产生特异性IgE，导致Ⅰ型变态反应出现[4][5]。若单纯使用大环内酯治疗支原体感染，无使用降低气道高反应的药物，如口服顺尔宁或吸入激素治疗，咳嗽及气喘症状容易复发，反复门诊就诊，严重时合并继发感染，出现高热，再次住院治疗。

从第三个表看出使用大环内酯治疗3～4周后，复查咽拭子培养，阳性患儿与阴性患儿对比半年再次住院率有统计学差异。咽拭子培养阳性考虑支原体定植在咽部，在免疫功能正常时可不表现症状，若在轻微呼吸道感染情况下，出现气道黏膜损伤，或病毒感染，如手足口病、流感等感染时免疫力出现暂时低下，支原体再次侵入下呼吸道黏膜，引起咳嗽、气喘等症状。

在复查咽拭子培养支原体仍阳性病人中其中有3人合并免疫功能低下，IgE升高，出院不足1月后再次住院治疗，第2次住院时1人使用静脉丙种球蛋白2.5g/天，连用2天，另2人口服“匹多莫德”3月，出院后均使用“辅舒酮”吸入治疗1月，追踪第2次出院后半年内无再次住院治疗。

随诊复查咽拭子快速MP培养阴性者，其中有5人再次出现咳喘发作，需要住院治疗，再次予以大环内酯类治疗同样有效，加查支原体抗体测定提示MP>1:80。考虑咽拭子培养MP阳性率与标本采集的部位，与采集时的湿度有关。因此若咽拭子MP培养阳性者，提示有支原体定植在咽部，但阴性不能完全排除支原体感染，需要结合病人的临床症状有否消失，胸片的阴影消散，还要结合其他的检查方法，行综合判断。

总结：儿童MP感染后，部分患儿出现免疫功能抑制，易反复出现细菌或病毒感染。若合并免疫紊乱， IgE升高者，或经过规则治疗后复查咽拭子培养仍提示阳性者，提示咽部有支原体定植，提示容易复发支原体感染。