腹腔镜与开腹直肠癌根治术术后血清学指标的对比研究

崔勇　刘劲松　候学忠　赵东旭

解放军第463医院普通外科，沈阳　110042

腹腔镜与开腹直肠癌根治术术后血清学指标的对比研究

崔勇#刘劲松候学忠赵东旭

解放军第463医院普通外科，沈阳110042

目的探讨腹腔镜辅助下直肠癌根治术（LACR）与开腹直肠癌根治术（OCR）术后相关血清学指标的变化及意义。方法以80例完成直肠癌手术的患者为研究对象，按照手术所采取方式的差别分为LACR组（行腹腔镜手术）和OCR组（行开放手术）各40例，对比分析两组患者术前及术后血清相关指标的变化情况。结果术后LACR组血清中Cor、GSH、E、SOD的表达均优于OCR组，差异有统计学意义（P＜0.05）；LACR组血清中VEGF、aFGF、bFGF、TNF-α和IFN-γ的表达较OCR组低，而IL-6、IL-10的表达较OCR组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论LACR对患者的创伤小，可以减弱术后机体的应激反应，并对术后过度炎症反应起到抑制作用，而对机体的免疫功能具有较小的影响。

直肠癌；腹腔镜手术；开放手术；血清指标

Oncol Prog，2016，14（3）

直肠癌是肛肠外科常见的恶性肿瘤，其发病率低于胃癌和食管癌，但近年来发病率也呈上升趋势［1］。对直肠癌治疗的重要方式仍为手术治疗。同开腹手术相比，腹腔镜手术不仅临床疗效相当，而且对于患者创伤小、术后并发症少、术后恢复快，已普遍应用到普外科相关疾病的治疗中［2］。不同手术创伤所导致的应激反应对直肠癌患者术后的免疫功能有着不同程度的影响［3］。因此，本研究旨在分析和探讨腹腔镜辅助下直肠癌根治术（laparoscopically assisted colorectal resection，LACR）和开腹直肠癌根治术（open colorectal resection，OCR）术后相关血清指标的变化及其临床意义，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

以解放军第463医院2012年5月至2014年5月入院手术治疗的80例直肠癌患者为研究对象。所有患者均经电子结肠镜及病理检查确诊为直肠癌，且均签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并其他恶性疾病；②具有远处转移及周围器官侵犯者；③术前使用对免疫功能有影响的药物者；④近期做过放疗、化疗或者内分泌治疗者；⑤自身免疫系统疾病者；⑥有严重的心、脑、肺等重要脏器病变，不能耐受手术者。综合患者的肿瘤临床分期、肿瘤直径大小、既往手术病史、体质量指数等，结合患者经济条件和个人意愿，确定其最终的手术方案。其中40例采取LACR治疗（LACR组），40例采取OCR治疗（OCR组）。LACR组中男性22例，女性18例，年龄41～67岁，平均（52.53±3.56）岁；病程1～6年，平均（3.53± 0.42）年；肿瘤大小2～6 cm，平均（4.32±0.43）cm；19例行Dixon术式，21例行Miles术式。OCR组中男性21例，女性19例；年龄42～69岁，平均（52.55±3.61）岁；病程1～7年，平均（3.55±0.38）年；肿瘤大小1.8～6.6 cm，平均（4.37±0.42）cm；22例行Dixon术式，18例行Miles术式。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤大小及术式选择比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均采用全麻方式进行麻醉，体位为改良截石位。LACR组于脐上缘2 cm处作1.0 cm切口，气腹针穿刺成功，注入CO2气体造成气腹，腹内压保持12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。自切口用直径1 cm穿刺锥穿刺入腹，置入腹腔镜。探查：无腹腔积液，腹膜无种植。肝脏表面未见转移灶。经右侧及左侧各2个穿刺口，导入把持钳和超声刀。游离乙状结肠系膜，并切开右侧系膜，分离到系膜反折水平后，沿着血管清扫周围的淋巴结。在骶骨岬水平处向下分离，分离出骶前间隙，并超过尾骨尖。于腹膜反折处，沿着直肠前方的腹会阴筋膜对直肠前壁进行游离。用超声刀分离至肛提肌筋膜表面。Miles术式：在左下腹作一长约4 cm的切口，将肠段取出，在距离肿瘤上缘10 cm处将乙状结肠切断，肛门侧断端乙状结肠回纳到腹腔并经会阴部取出，近侧断端造瘘。Dixon术式：在距离肿瘤下缘5 cm处对直肠系膜进行环形分离，在肿瘤下方的2～4 cm处将肠管切断，在左下腹作一长约4 cm的切口，将肠段取出，在距离肿瘤上缘10 cm处将乙状结肠切断，将肿瘤段肠管移出。近端结肠作荷包吻合后回纳腹腔，重新建立气腹，在腹腔镜下完成直肠低位吻合。冲洗盆腔，确切止血，清点器械无误后置一枚胶管引流经脐部切口右侧引出体外，腹腔置入赛必妥（手术防粘连液）5支、铜绿假单胞菌注射液10 ml，消除气腹，缝合切口，结束手术。OCR组取腹部正中切口，两种术式（Miles术式和Dixon术式）的具体操作同LACR组。

1.3检测方法及指标

于术前及手术当天，采集5 ml两组患者外周静脉血。采用放射免疫法检测两组患者术前及术后血清皮质醇（Cor）、谷胱甘肽（GSH）、肾上腺素（E）、超氧化物歧化酶（SOD）水平；利用酶联免疫吸附法检测血管内皮生长因子（VEGF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、碱性成纤维因子（bFGF）、干扰素-γ （IFN-γ）以及酸性成纤维因子（aFGF）的含量，试剂盒均购自深圳晶美有限公司。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以频数表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术前及术后氧化应激指标的比较

术前两组患者血清中相关氧化应激指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后LACR组血清中Cor、GSH、E、SOD的表达均优于OCR组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者术前及术后氧化应激指标的比较（±s）

表1　两组患者术前及术后氧化应激指标的比较（±s）

观察指标Cor（ng/ml）GSH（U/L）E（ng/ml）SOD（U/L）观察时间术前术后术前术后术前术后术前术后LACR组191.23±16.54 218.86±23.52 429.67±32.52 325.63±29.73 0.18±0.04 0.27±0.03 105.42±13.53 85.72±8.74 OCR组191.32±16.48 298.78±29.43 427.86±33.47 244.38±27.54 0.17±0.05 0.42±0.06 104.87±13.45 53.47±8.63 t值0.024 13.417 0.245 12.680 0.988 14.142 0.182 16.606 P值0.981 ＜0.01 0.807 ＜0.01 0.326 ＜0.01 0.856 ＜0.01

2.2两组患者术前及术后肿瘤恶性生物学指标的比较

术前两组患者血清中相关肿瘤生物学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后LACR组血清中VEGF、aFGF以及bFGF的表达较OCR组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2　两-组患者术前及术后肿瘤恶性生物学指标的比较（±s）

表2　两-组患者术前及术后肿瘤恶性生物学指标的比较（±s）

观察指标VEGF（ng/ml）aFGF（pg/L）bFGF（pg/L）观察时间术前术后术前术后术前术后LACR组57.87±6.16 18.86±3.52 12.67±2.52 6.63±1.73 16.47±1.32 7.27±1.43 OCR组57.48±6.28 28.78±3.43 13.06±2.47 12.38±1.54 16.38±1.25 14.02±1.56 t值0.280 12.765 0.699 15.701 0.313 20.173 P值0.780 ＜0.01 0.487 ＜0.01 0.755 ＜0.01

2.3两组患者术前及术后细胞免疫功能指标的比较

术前两组患者血清中TH1和TH2类细胞因子表达程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后LACR组血清中TNF-α和TNF-γ的表达较OCR组低，而IL-6、IL-10的表达较OCR组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。）

表3　两组患者术前及术后细胞免疫功能指标的比较（±s）

表3　两组患者术前及术后细胞免疫功能指标的比较（±s）

观察指标TNF-α（pg/ml）TNF-γ（ng/L）IL-6（pg/ml）IL-10（ug/L）观察时间术前术后术前术后术前术后术前术后LACR组49.23±6.54 21.78±2.43 89.37±9.52 46.38±7.54 20.58±2.14 61.42±5.76 19.42±3.43 43.45±3.66*OCR组49.42±6.48 34.86±3.52 88.86±8.47 72.63±5.73 20.47±2.25 37.27±5.36 19.87±3.52 25.72±2.64 t值0.124 19.341 0.253 17.935 0.224 19.412 0.579 24.848 P值0.902 ＜0.01 0.801 ＜0.01 0.823 ＜0.01 0.564 ＜0.01

3　讨论

直肠癌是肛肠外科常见的恶性肿瘤，发病率低于胃癌和食管癌，近年来发病率也呈上升趋势［1］。对于没有发生转移的早期、中期患者来说最佳的治疗方式仍然是根治性手术切除。传统的开放性手术具有视野清晰、病灶切除彻底等优势［4］。伴随临床腹腔镜技术的不断开展以及突出的优势，广大医学专家也逐渐对直肠癌患者应用腹腔镜手术治疗，并经过大量国内外的研究证实，直肠癌患者进行微创手术不但具有开放手术同样的治疗效果，还具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，不断被广大医患人员所关注［5］。而无论是开腹手术还是腹腔镜手术都对机体造成一定的创伤，而对机体的直接影响在于氧化应激反应［6］。氧化应激反应的发生会导致抗氧化物质SOD以及GSH被不断消耗［7］。而应激反应的发生又同肾上腺皮质、髓质的激活相关，Cor为最主要的肾上腺皮质激素，E为最主要的肾上腺髓质激素［8］。本研究中，LACR组患者术后血清中Cor、GSH、E、SOD的表达均优于OCR组（P＜0.05）。此结果说明，LACR术对患者的手术创伤更小、因手术而激活的机体的氧化应激反应程度更低。直肠癌术后复发和转移的生物学基础为肿瘤的不断增长和局部浸润，其恶性生物学行为是由肿瘤自身合适的多种分子介导的。VEGF是目前最为明确的一类通过与相应膜受体相结合发挥促进血管新生的因子，为恶性肿瘤细胞的恶性生物学行为提供养分［9］。有关研究表明，直肠癌患者的预后与其血清中VEGF的含量有着密切的相关性［10］。FGF对内皮细胞的游走和增殖具有促进作用，被认为是病灶形成的促进因子，它包含aFGF和bFGF两个类型［11］。与开腹手术相比，腹腔镜手术对局部组织的损伤小，这样在一定程度上可以避免肿瘤组织中执行恶性生物学行为的细胞因子释放入血。本研究中，LACR组患者术后血清中VEGF、aFGF以及bFGF的表达均较OCR组低（P＜0.05），说明腹腔镜手术对肿瘤的恶性生物学行为具有一定的抑制作用。

对于机体预后有着巨大影响的因素为机体的免疫功能状态。潘书鸿等［12］研究指出，肿瘤复发的一个重要环节就是术后机体细胞免疫功能下降导致的，术后免疫功能较高的患者来说，术后5年生存率也很高。作为重要的细胞免疫功能细胞T淋巴细胞亚群来说，在机体免疫过程中起到重要辅助作用的细胞为CD4+细胞，因功能的差别又分Th1和Th2两类细胞，这两类细胞通过不同的细胞因子对机体的免疫功能进行调节［13］。TNF-α、IFN-γ以及IL-15等是由Th1细胞主要产生的，而IL-4、IL-6以及IL-10等主要由Th2细胞分泌，并经过STST信号通路进行负向调控Th1细胞的分化和成熟，起到发挥免疫抑制的作用［14］。本研究中，LACR组患者术后血清中TNF-α和IFN-γ的表达较OCR组低，而IL-6、IL-10的表达较OCR组高（P＜0.05），说明腹腔镜手术可以调节Th1和Th2细胞功能的平衡，有助于改善机体的免疫功能。

综上所述，LACR术对患者的创伤小，可以减弱术后机体的应激反应，并对术后过度炎症反应起到抑制作用，而对机体的免疫功能具有较小的影响。

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Comparison of the serum indexes in rectal cancer patients treated with LACR or OCR

CUI Yong#LIU Jin-song HOU Xue-zhong ZHAO Dong-xu
Department of General Surgery，PLA463rd Hospital，Shenyang 110042，Liaoning，China

ObjectiveTo study the postoperative serum measure changes in rectal cancer patients treated with laparoscopic-assisted colon resection（LACR）or open colon resection（OCR）.Method80 cases who had undergone colorectal surgery were enrolled in this study，and were grouped as LACR group or OCR group as per the procedure administered，with 40 cases in each.The pre-and post-operative serum related indexes of the two groups were analyzed.ResultThe expression of Cor，GSH，SOD and E in the LACR group after surgery were significantly better than those in OCR group （P＜0.05）；The expression of VEGF，aFGF，bFGF，TNF-α and IFN-γ were lower，and the expression of IL-6，IL-10 were higher in LACR group than those of OCR group（P＜0.05）.ConclusionLaparoscopic-assisted colon resection is a procedure with slight invasiveness，which may reduce the post-operative stress reaction，and inhibit the postoperative inflammation，with minor impact on patients'immune function.

rectal cancer；laparoscopy；open operation；serum index

R735.37

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.27

2015-09-09）

（corresponding author），邮箱：cuiyong463@163.com