儿童纵行黑甲皮肤镜模式分析

韩晓锋，张立新，周春菊，徐教生，马 琳



儿童纵行黑甲皮肤镜模式分析

韩晓锋，张立新，周春菊，徐教生，马 琳

韩晓锋

目的 了解儿童纵行黑甲的皮肤镜特点，探索通过皮肤镜模式分析诊断儿童纵行黑甲的方法。方法 收集2013年6月—2015 年 9月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科的50例纵行黑甲患儿，分析其术前皮肤镜模式，对其中42例患儿行手术治疗，分析其术中皮肤镜模式。结果 术前皮肤镜检查为灰色模式的8例患儿，均未行手术治疗，行手术治疗的42例患儿，术前甲板皮肤镜显示棕色条带的4例术中皮肤镜为棕色模式，组织病理证实为雀斑样痣。术前皮肤镜显示黑色条带的7例，术中表现为规则的棕色模式伴有色素球及色素斑，组织病理证实为甲母痣。术前显示规律的棕色线条组成的条带18例，术中皮肤镜为规则的棕色模式伴有色素球14例，规则棕色模式4例，组织病理分别证实为甲母痣和雀斑样痣。术前显示规律的棕色线条组成的条带伴色素球13例，术中皮肤镜为规则的棕色模式伴有色素球，组织病理证实其中12例为甲母痣，1例为黑素细胞活化。结论 术前及术中皮肤镜检查及模式分析对儿童纵行黑甲的诊断具有显著意义。

黑甲，纵行；皮肤镜；组织病理；儿童

［J Pract Dermatol， 2016， 9（4）：232-235］

纵行黑甲（longitudinal melanonychia，LM）是指自甲母质发出的延伸至远端甲缘的纵行色素条带。儿童纵行黑甲的诊断及治疗是一个难题，临床检查常常不能确定其诊断，盲目的活检及手术又有可能造成永久性甲毁型，影响患儿生活质量。皮肤镜是一种便捷的检查方法，可为儿童纵行黑甲的诊疗提供重要帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年6月—2015年9月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科的50例纵行黑甲患儿。入组患儿色带均进行性增宽，且至少伴有以下特征之一：色带宽度≥3 mm（图1a）；伴有远端甲营养不良（图1b）；色带近端宽度大于远端（图1c）；伴有Hutchinson征（图1d）。以上特征在成人纵行黑甲中提示有甲黑素瘤的风险。

1.2 方法

使用Dermlite DL3型偏振光皮肤镜（美国3Gen有限责任公司），连接数码相机进行拍照。所有患儿均于术前行甲板皮肤镜检查，并分析其模式。术前皮肤镜检查为灰色条带的随诊观察，其他模式者行手术治疗。术中拔除部分或全部甲板，显露甲母质部位皮损，使用皮肤镜检查，分析其模式，同时确定最小切除范围。切除甲母质皮损后再次皮肤镜检查标本，确定有无病变残留。

1.3 组织病理检查

切除的甲母质皮损经苏木精-伊红（HE）染色及必要的免疫组化检查，通过2名有经验的病理科医生阅片，并做出组织病理诊断。

2 结果

2.1 皮肤镜与组织病理

因为灰色模式代表黑素细胞活化或生理性纵行黑甲，无需行组织病理检查，故本组术前皮肤镜检查为灰色模式的8例患儿（图2），均未行手术治疗，其中3例为双手多发。其余42例患儿术前甲板皮肤镜显示棕色条带4例（图3b），术中皮肤镜为棕色模式（图3c），组织病理证实为雀斑样痣（黑素细胞增生）。术前皮肤镜显示黑色条带7例（图4a，4b），术中表现为规则的棕色模式伴有色素球及色素斑（图4c），组织病理证实为甲母痣。术前显示规律的棕色线条组成的条带18例（图5a，5b），术中皮肤镜为规则的棕色模式伴有色素球14例（图5c），规则棕色模式4例，组织病理分别证实为甲母痣和雀斑样痣。术前显示规律的棕色线条组成的条带伴色素球13例（图6a，6b），术中皮肤镜为规则的棕色模式伴有色素球（图6c），组织病理证实其中12例为甲母痣，1例为黑素细胞活化。

图1 纵行黑甲患儿指甲临床表现

图2 甲板皮肤镜显示灰色条带模式

图3 雀斑样痣患儿（黑素细胞增生）皮肤镜表现

2.2 临床疗效评价

所有患儿术后随访＞6个月，均有不同程度的甲毁型表现，其中5例出现复发。

3 讨论

儿童纵行黑甲的诊断及治疗是一个难题，患儿家长及皮肤科医生常常会面临多种矛盾的选择。第一，成人中甲黑素瘤常表现为纵行黑甲［1，2］，多数家长出于恐惧积极要求手术治疗，但纵行黑甲手术往往会伤及甲母质，造成永久性甲毁型；第二，儿童纵行黑甲绝大多数为良性病变，但儿童甲原位黑素瘤确实存在，且不能完全排除成人后有发展为恶性的可能［3］。如何指导临床诊断及管理此类患者是我们面临的问题。

皮肤镜是一种便捷的检查方法，近年来，皮肤镜在皮肤科的应用越来越广泛，尤其对色素性疾病的诊断及鉴别提供了很大帮助［4］。将皮肤镜应用于纵行黑甲的诊断也为我们提供了更多的手段。通过皮肤镜检查可以减少不必要的手术，并且如果必须手术治疗或活检时，也可以指导选择最合适的活检技术及活检部位［5］。

Ronger等［6］总结出了纵行黑甲的7种皮肤镜特点：出血斑、棕色背景、规则的线、不规则的线、灰色背景和灰色线、micro-Hutchinson征、微小的凹槽。在这些模式中，灰色模式可见于93.8%的药物所致的色斑，可见于87.5%的种族性色斑，但不会出现在甲黑素瘤及甲母痣中。本组患儿术前皮肤镜模式分析有8例为规则的灰色条带，考虑为生理性纵行黑甲，未进一步行组织病理学检查。

图4 甲母痣患儿皮肤镜表现

图5 甲母痣患儿皮肤镜表现

图6 甲母痣患儿皮肤镜表现

图7 甲游离缘皮肤镜表现

根据这些皮肤镜特征，Braun等［7］进一步总结出了纵行黑甲的甲板皮肤镜模式：灰色条带，代表黑素细胞活化；棕色条带，代表黑素细胞的增生；规律的棕色线条组成的条带代表甲母痣；不规则的线条提示有黑素瘤可能。在笔者总结的术前甲板皮肤镜特点中增加了黑色条带模式，并将规则的棕色线条组成的条带进一步分为伴色素球或不伴色素球两类。本组患儿术前皮肤镜模式分析提示棕色条带为诊断雀斑样痣较为可靠的指标，黑色条带为诊断甲母痣较为可靠的指标，规则线条组成的条带中绝大多数诊断为甲母痣，少数可为雀斑样痣。规则线条伴色素球组成的条带中绝大多数诊断为甲母痣，个别可为黑素细胞活化。在对纵行黑甲皮肤镜模式进行分析时，关于色带规则与不规则的判断常常是困难的。最可疑的早期甲黑素瘤的皮肤镜特点是棕色背景上的不规则线条，但是如何判断线条的规则性带有一定的主观性［8］。只有通过不断学习，积累经验，皮肤科医生才能够提高纵行黑甲的皮肤镜诊断技巧。判断规则与不规则，应该从线条的平行性、间距、深浅、颜色上考虑。规则模式意味着有均匀的棕色背景，线条的颜色可以从浅棕到黑色，线条具有平行性，间距是规则的，线条的粗细是一致的。而不规则模式常常表现为色带上可见的棕色至黑色粗细不一，深浅不一，间距不一且平行性破坏的线条［9］。本组患儿通过3名有经验的皮肤科医生共同作出皮肤镜模式分析，未见不规则模式。

在使用皮肤镜对纵行黑甲进行检查时，甲游离缘的检查是一个很关键的步骤：将皮肤镜紧贴远端甲游离缘，观察色斑位于甲板的浅层还是深层，能帮助明确皮损的来源是近端甲母还是远端甲母（图7）。这个信息能帮助决定哪一部分甲母需要活检。近端甲母质的活检易造成永久性的甲缺损，而在远端甲母质，＜3 mm的活检对甲板生长的影响较小［10］。

近年来术中皮肤镜的应用及价值日益受到大家的重视。甲板的色素分布是肉眼可见的，但是引起纵行黑甲的原因是无法直接看到的。术中拔除甲板后使用皮肤镜进行观察，可以直观的看到引起纵行黑甲的皮损，对其表现模式进行分析，可初步判断引起纵行黑甲的原因。此外，术中皮肤镜检查可以更加准确的描绘出皮损的边缘，进行精确的切除，不但可以减少复发概率，而且可以保留更多正常的甲母质，降低造成永久性甲毁型的范围。Hirata等［11］总结出术中纵行黑甲的皮肤镜模式有：①规则的灰色模式代表黑素细胞的活化。②规则的棕色模式主要表明是黑素细胞增生，少数的黑素细胞活化和恶性黑素瘤患者中也可见到。③规则的棕色模式伴有色素斑或色素球只在甲母痣中见到，色素球在组织病理上表现为痣细胞巢，色素斑在许多患者中代表着大量的色素颗粒，其常常可以掩盖球形结构。④不规则模式，所有不规则模式被诊断为黑素瘤。Fatih等［12］进一步发现和补充了术中皮肤镜的新模式，比如不规则模式也可在甲下蓝痣中被发现；发现了单一球形模式，组织病理提示仅为噬黑素细胞增多。此外，规则的棕色模式伴色素球也偶可在黑素细胞活化的患者中见到。本组患儿术中皮肤镜检查中8例规则棕色模式组织病理证实均为雀斑样痣，其中4例术前皮肤镜检查为规则线条组成的条带，考虑术中模式分析准确率更高。34例规则棕色模式伴色素球或色素斑患儿中33例证实为甲母痣，提示该模式在甲母痣皮肤镜模式分析中准确率最高，该模式中有1例组织病理证实为黑素细胞活化，与Hirata等人的报道不符，但与Fatih等人的报道相符。有学者对比临床评估、ABCDEF法则、术前皮肤镜检查及术中皮肤镜检查4种方法对纵行黑甲的诊断，术中皮肤镜检查准确率是最高的，可达76%，而前三者的准确率在46%～55%［13］。

虽然皮肤镜检查具有较高的特异性及敏感性，但皮肤镜检查也有它的局限性。首先评估线条的规则性是主观的，此外早期的黑素瘤也可表现为规则的线条［14］。皮肤镜为纵行黑甲的鉴别诊断提供了有用的信息，但它仍无法替代病理组织学检查［11］。如皮肤镜检查提示有恶性风险，仍需行组织病理学检查明确诊断。

儿童纵行黑甲的治疗目前存在较大争议，治疗方案的选择更加困难。治疗的选则取决于皮损的病因学和患儿家长的选择。笔者的观点是使用皮肤镜对纵行黑甲进行动态观察，皮肤镜检查可发现细微变化并可留取影像资料。如色带进行性增宽且出现不规则性，而家长又过度紧张并有强烈手术意愿时可对患儿进行手术，术中再次进行皮肤镜的检查，决定手术方案，并可准确描记边界，以达到最小范围的切除。切除后的组织标本可再行皮肤镜检查，确定有无病灶残留。对于随诊观察的患儿推荐每6个月进行一次皮肤镜检查［14］，这种随访观察是十分重要的。如果有任何变化，患儿需要被重新评估是否需进一步活检或切除。

皮肤镜模式分析对儿童纵行黑甲诊断及长期管理提供了重要帮助，但仍需扩大样本量及长期随诊观察预后。

［1］ Theunis A， Richert B， Sass U ，et al. Immunohistochemical study of 40 cases of longitudinal melanonychia ［J］. Am J Dermatopathol，2011， 33（1）：27-34.

［2］ 孙东杰， 高天文， 李春英， 等. 肢端恶性黑素瘤100例临床和病理分析 ［J］. 中华皮肤科杂志， 2003， 36（10）：556-558.

［3］ Bonamonte D， Arpaia N， Cimmino A， et al. In situ melanoma of the nail unit presenting as a rapid growing longitudinal melanonychia in a 9-year-old white boy ［J］. Dermatol Surg， 2014， 40（10）：1154-1157.

［4］ Braun RP， Rabinovitz HS， Oliviero M， et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions ［J］. J Am Acad Dermatol， 2005， 52（1）：109-121.

［5］ Thomas L， Dalle S， et al. Dermoscopy provides useful information for the management of melanonychia striata ［J］. Dermatol Ther，2007， 20（1）：3-10.

［6］ Ronger S， Touzet S， Ligeron C， et al. Dermoscopic examination of nail pigmentation ［J］. Arch Dermatol， 2002， 138（10）：1327-1333.

［7］ Braun RP， Baran R， Le Gal FA， et al. Diagnosis and management of nail pigmentations ［J］. J Am Acad Dermatol， 2007， 56（5）：835-847.

［8］ Koga H， Saida T， Uhara H， et al. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia ［J］. J Dermatology， 2011， 38（1）：45-52.

［9］ Phan A1， Dalle S， Touzet S， et al. Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population ［J］. Br J Dermatol， 2010， 162（4）：765-771.

［10］ Braun RP， Baran R， Saurat JH， et al. Surgical pearl：Dermoscopy of the free edge of the nail to determine the level of nail plate pigmentation and the location of itsprobable origin in the proximal or distal nail matrix ［J］. J Am Acad Dermatol， 2006， 55（3）：512-513.

［11］ Hirata SH， Yamada S， Enokihara MY， et al. Patterns of nail matrix and bed of longitudinal melanonychia by intraoperative dermatoscopy ［J］. J Am Acad Dermatol， 2011， 65（2）：297-303.

［12］ Göktay F， Günes P， Yasar S. New observations of intraoperative dermoscopic features of the nail matrix and bed in longitudinal melanonychia ［J］. Int J Dermatol， 2015， 54（10）：1157-1162.

［13］ Hirata CSH， Enokihara MY， Michalany NS， et al. Dermatologists' Accuracy in Early Diagnosis of Melanoma of the Nail Matrix ［J］. Arch of Dermatol， 2010， 146（4）：382-387.

［14］ Koga H， Saida T， Uhara H. Key point in dermoscopic differentiation between early nail apparatus melanoma and benign longitudinal melanonychia ［J］. J Dermatol， 2011， 38（1）：45-52.

Analysis of dermoscopic patterns of longitudinal melanonychia in children

HAN Xiao-feng，ZHANG Li-xin，ZHOU Chun-ju，et al
Department of Dermatology， Beijing Children’s Hospital， Capital Medical University， Beijing 100045， China

Objective To summarize the dermoscopic patterns of longitudinal melanonychia in children， so as to establish a method to investigate and diagnose longitudinal melanonychia in children by dermoscopy. Methods A retrospective study of nail plate dermoscopic data of 50 pediatric patients of longitudinal melanonychia was carried out， who visited our hospital from June 2013 to september 2015， and 42 patients among them were treated by surgery and the patterns of nail matrix and bed of longitudinal melanonychia were analyzed by intraoperative dermoscopy. Results Eight cases who presented regular gray pattern were not treated， and all the other 42 cases received surgery treatment. Intraoperative dermoscopy of the nail bed and matrix in patients whose nail plate dermoscopy demonstrated regular brown bands showed a regular brown pattern in 4 cases， which were identified as lentigines by pathologic examination. Intraoperative dermoscopy of the nail bed and matrix in patients whose nail plate dermoscopy demonstrated regular black bands showed a regular brown pattern with globules or blotches in 7 cases. Eighteen cases demonstrated regular brown lines by nail plate dermoscopy， among which 14 cases showed regular brown pattern with globules by intraoperative dermoscopy and were identified as nevi by pathologic examination； four cases showed regular brown pattern by intraoperative dermoscopy and were identified as lentigines by pathologic examination. Thirteen cases demonstrated regular brown lines with globules by nail plate dermoscopy， which showed regular brown pattern with globules by intraoperative dermoscopy，including 12 cases were identified as nevi and 1 case as benign melanocytic hyperplasia by pathologic examination. Conclusions Analysis of dermoscopy patterns of longitudinal melanonychia in children by nail plate dermoscopy and intraoperative dermoscopy has a significant meaning on diagnosis and follow-up of childhood longitudinal melanonychia.

Melanonychia，longitudinal；Dermoscopy；Histopathology；Children

R758.72

A

1674-1293（2016）04-0232-04

2016-05-24

2016-07-21）

（本文编辑 耿建丽）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160403

北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目（ZYLX201601）

100045北京，首都医科大学附属北京儿童医院（韩晓锋，张立新，周春菊，徐教生，马琳）

韩晓锋，主治医师，医学硕士，研究方向：皮肤外科、医疗美容与激光治疗，E-mail： peak_h@aliyun.com

马琳，E-mail： bch_maleen@aliyun.com