经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素分析

2016-10-17王景广李海军王云枫

河北医科大学学报 2016年9期

关键词：活动性血肿微创

王景广,李海军,王云枫

(河北省青龙满族自治县医院神经外科，河北青龙 066599)

·论著·

经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素分析

王景广,李海军,王云枫

(河北省青龙满族自治县医院神经外科，河北青龙 066599)

目的探讨经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素，为临床预防及治疗提供科学的依据。方法回顾性分析采用经额部锥孔引流治疗的高血压脑出血患者100例，经额部锥孔引流治疗后发生再出血15例。记录患者性别、年龄，术前血压、血糖、血脂水平、体质量指数、血肿量、凝血功能，术前格拉斯哥昏迷量表评分、蒙特利尔认知评估量表评分、美国国立卫生研究院卒中量表评分，发病至手术时间，术中有无活动性出血。采用多因素Logistic回归分析经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素。结果术后发生再出血15例，发生率为15.0%。不同收缩压、术中有无活动性出血、术后血压控制情况下经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血发生率差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，术中有无活动性出血、术后血压控制情况是经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素(P<0.05)。结论经额部锥孔引流治疗高血压脑出血疗效确切，术中有活动性出血、术后血压控制不稳的高血压脑出血患者应警惕其再发脑出血的可能，提前预防，可改善患者预后。

脑出血；手术后出血；引流术；危险因素

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.024

高血压脑出血具有高发病率、高病死率及高致残率的特点[1-3]。高血压脑出血后再出血可使患者临床症状加重甚至早期死亡，故预防高血压脑出血后再出血尤为重要[4]。经额部锥孔引流治疗高血压脑出血方法有效，具有不用开刀、不留瘢痕、微创等特点，容易掌握，尤其适用于基层医院。但术后患者常伴有不同程度的运动、语言、认知、感觉等功能障碍，同时部分患者发生再出血。如何更好地改善高血压脑出血患者的预后，提高患者的生存质量，已成为临床探讨的热点。本研究探讨经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素，旨在为临床预防及治疗提供科学的依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月—2015年2月我院收治的采用经额部锥孔引流治疗的高血压脑出血患者100例，其中男性77例，女性23例，年龄39～80岁，平均(67.2±13.5)岁。头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状82例，肢体感觉、运动障碍17例，失语偏瘫10例，记忆和智能障碍8例，昏迷7例。均行头颅CT扫描确诊。血肿主要位于基底节区，成团块状高密度影。中线移位43例，破入脑室23例。出血量30～60 mL。

入选标准：①符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]；②有高血压病史，排除脑血管畸形和(或)动脉瘤等自发性脑出血；③经头部CT证实，排除脑干其他部位出血；④发病时间8～24 h。排除标准：①严重的心、肝、肺、肾等脏器功能障碍；②凝血障碍、动静脉畸形、颅内肿瘤卒中、颅内动脉瘤等导致的出血；③残疾，明显智力障碍；④病例资料不完整的患者。

1.2手术方法手术在局部麻醉下进行,不合作时麻醉医生协助使用镇静剂。仰卧位，固定头部，取眉间上9 cm，旁开4 cm为穿刺点，平行于大脑廉，指向血肿中心，用手锥卡尺卡在2.5 cm处，刺破颅骨后不会因力量过大致使手锥陷入颅内损伤正常脑组织，刺破硬膜后，置入带有导芯F10号导管，在导航引导下置入血肿腔的中心，深度7.5～8.0 cm。置入深度7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器缓慢回抽见陈旧性暗黑色血液，抽出血肿量的30%即可，缝合一针固定引流管，接微创三通防倒流引流装置，无菌辅料包扎。术后每天经引流管三通处注入尿激酶2次，5万U/次，闭管3 h后自行放开引流，3～5 d后复查头颅CT证实血肿残余不超过10 mL后拔除引流管，7 d拆线。应用奥拉西坦3.0 g静脉滴注，1次/d，连续2周。术后均给予常规治疗：减轻脑水肿、营养神经、预防感染、预防消化道出血等。

1.3再出血判断标准再出血定义为术后复查头颅CT血肿体积大于血肿排出量和残存量之和。出血量血肿体积的计算采用多田公式，血肿量(mL)=π/6×长轴×短轴×层面数。

1.4观察指标患者性别、年龄，术前血压、血糖、血脂水平、体质量指数、血肿量、凝血功能，术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分、蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分，发病至手术时间，术中有无活动性出血。

1.5统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1再出血情况所有患者均在术后24 h内复查头颅CT,术后发生再出血15例，发生率为15.0%，其中原手术区域再出血12例，术区硬膜下血肿3例。再出血量24～87 mL,<30 mL者4例，30～60 mL者8例，>60 mL者3例。15例患者按GOS评分标准分级：Ⅰ级(恢复良好)2例，Ⅱ级(轻度残疾,但可独立生活)3例，Ⅲ级(重度残疾,清醒需要他人照顾)4例，Ⅳ级(植物生存、长期昏迷)5例，Ⅴ级(死亡)1例。

2.2不同因素经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血发生率比较结果显示，不同收缩压、术中有无活动性出血、术后血压控制情况下经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血发生率差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、年龄、收缩压、空腹血糖、TC、TG、体质量指数、术前血肿量、GCS评分、MoCA评分、NIHSS评分、发病至手术时间下经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　不同因素经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血发生率比较　(例数，%)

2.3危险因素分析以经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血为因变量，以收缩压(<140 mmHg=0,≥140 mmHg=1)、术中有无活动性出血(有=0，无=1)、术后血压控制情况(控制=0，未控制=1)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示术中有无活动性出血、术后血压控制情况是经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2　经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素的Logistic回归分析

3　讨　　论

高血压脑出血是一种常见的具有严重危害的老年急性脑血管病，具有高发病率、高病死率、高致残率，高血压脑出血后再出血可使患者临床症状加重甚至早期死亡[6]。尽管现在治疗方式已有改善，但是患者的病死率和致残率仍然非常高。高血压脑出血患者在第1次出血之后，很容易在原发位置或者是邻近的其他脑组织发生再次出血，这是临床高血压脑出血的严重并发症之一[7]。

高血压脑出血微创穿刺术已是一项较为成熟的技术，创口小，可局部麻醉下完成，操作简单，时间短，熟练者30min内完成，术后患者脑组织损伤轻。微创穿刺术有效地减少了医源性脑组织损伤，从而减轻了脑出血后所致的神经元死亡和迟发性神经元凋亡，对全身其他脏器无明显影响，再出血及其并发症少[8]。经额部锥孔引流治疗优点是：①不开刀、不用做切口、不留瘢痕、创伤小，减轻了患者的痛苦，降低了住院费用，不遗留骨缺损致容貌受影响；②传统方法经颞部钻孔，有致失语和大出血的风险，需要取侧卧位，而选择经额部钻孔，不用摆体位，仰卧位即可，避开了颞部的语言中枢功能区和外侧裂血管，且在导航引导下操作使穿刺更安全、置管位置更恰当，副损伤最小；③传统使用普通引流装置会使血液倒流，注入尿激酶时反复打开管口易致颅内感染，而使用微创颅脑引流套装(脑内置管F10，型号NSYL,带有三通防倒流引流管)，防止了引流出的血液倒流脑内，且注入尿激酶时不用打开管口，只从三通处注入即可，从而减少了感染的发生。

国内目前比较统一的观点认为脑出血术后再出血的原因有[9-11]：①术前定位不准确，术中穿刺不到位；②出血尚未停止，手术时间过早，发病后6h内早期手术；③血管发生血管淀粉样变；④脑出血术中血肿清除速度过多过快，负压过大；⑤患者术中不合作，烦躁不安，或者术中不合理使用过量尿激酶；⑥患者呼吸通道受阻塞，阻力增大，血压升高；⑦凝血机制障碍、血管畸形和微动脉瘤患者破裂出血；⑧患者有酗酒史，或者脑出血后血肿形态不规则，手术时容易发生再出血；⑨术后血压控制不良(应该控制在160～180/90～105mmHg,可以使用微量泵持续稳定用药)；⑩不合理使用过多甘露醇，由于使用甘露醇后先发生短暂性高血容量，可使血压升高。孙耀辉等[12]研究显示，术后血压波动，在其他因素相同的情况下，与术后再出血有明显的相关性。为了防止高血压脑出血患者微创穿刺术后再出血的发生，术前将血压控制在130～150/90～100mmHg比较稳妥，术后适当应用镇静剂防止躁动，严密观察生命体征和引流管液的变化。本研究结果显示，高血压脑出血患者术后发生再出血15例，发生率为15.0%，单因素分析结果显示，收缩压、术中有无活动性出血、术后血压控制情况与经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血有关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示，术中有无活动性出血、术后血压控制情况是经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素(P<0.05)。经额部锥孔引流治疗高血压脑出血疗效确切，术中有活动性出血、术后血压控制不稳的高血压脑出血患者应警惕再发脑出血的可能，提前预防，可改善患者预后。

总之，高血压脑出血是一个全身性病理改变，同时累及多个器官，因此术中术后要预防再出血，术后注意维持血压平稳，以防再出血发生。经额部锥孔引流创伤小，能快速建立引流通道，治疗效果好，并发症少，但应警惕术后再出血的发生，尤其对于术中有活动性出血、术后血压控制不稳的高血压脑出血患者。

[1]吴有志，罗良生，张健，等.高血压脑出血患者诊疗及预后的影响因素[J].中国老年学杂志，2013,33(14)：3328-3329.

[2]赵召霞,高虹,徐运强，等.高血压性脑出血患者血浆循环DNA与纤维蛋白原相关性研究[J].河北医科大学学报,2013,34(3):253-255.

[3]殷俊，陈磊，翟国锁，等.高血压脑出血患者微创手术后继发脑水肿的影响因素[J].中国老年学杂志，2013,33(1)：54-56.

[4]孟建红.重症高血压脑室内出血双侧侧脑室前角置管外引流术后的护理体会[J].河北医科大学学报,2013,34(8):974-976.

[5]杨理媛，孙晓川.治疗高血压脑出血三种术式疗效和预后研究[J].中国全科医学， 2012，15(9)：1040-1042.

[6]TeasdaleG，JennettB.Assessmentofcomaandimpairedconsciousness.Apracticalscale[J].Lancet，2012，2(7872):81-84.

[7]赖智勇,李光勤,付敏，等.微创穿刺术治疗大量脑出血的临床效果研究[J].中国全科医学,2012,15(9):996-998.

[8]全明范.微创穿刺治疗高血压脑出血再出血116例[J].中国老年学杂志,2012,32(23):5261-5262.

[9]陈都,王卫广,陆士奇，等.创伤性脑出血术后再出血危险因素的Logisitic回归分析[J].中华神经医学杂志,2013,12(2):171-174.

[10]丁昊,邓琳.高血压基底核脑出血术后再出血相关因素分析[J].四川医学,2012,33(1):126-128.

[11]何书为,吴惠慈,林中满.高血压脑出血术后再出血28例原因及对策[J].心理医生：下半月版,2012,18(7):86.