手术时间对老年患者开腹手术后复苏的影响及可能机制探讨

杭太香，吴珊珊，王玉洁，张　玉

(中国人民解放军南京军区南京总医院麻醉科，江苏 南京 210002)



·论著·

手术时间对老年患者开腹手术后复苏的影响及可能机制探讨

杭太香，吴珊珊，王玉洁，张玉*

(中国人民解放军南京军区南京总医院麻醉科，江苏 南京 210002)

目的探讨行开腹手术的老年患者术后复苏状况与手术时间的关系。方法回顾性分析全身麻醉下行开腹手术的80例老年患者的临床资料。根据手术时间分为A组(手术时间<3 h)37例和B组(手术时间≥3 h)43例，比较2组临床资料(包括基线资料和手术相关信息)、术后复苏相关指标及术前术后的炎性因子水平等指标。结果A组输液量、丙泊酚用量低于B组，自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间短于B组，术后谵妄、血压波动的不良反应发生率低于B组(P<0.05)，术中出血量和手术结束时体温与B组差异无统计学意义(P>0.05)。术前2组C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素2(interleukin-2，IL-2)及白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平差异均无统计学意义(P>0.05)，术后12 h时2组CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均高于术前,且A组CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均显著低于B组(P<0.05)。结论手术时间对于老年患者术后复苏有着重要的影响，而影响机制与麻醉药物用量、术中输液量以及炎症反应有关。

外科手术；时间因素；复苏；老年人

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.016

人口老龄化是全世界所普遍面临的问题，而在我国这个趋势也越来越明显[1]。全身麻醉可控性强、安全、有效，在临床麻醉工作中的应用非常广泛[2]，但老年患者因其重要脏器功能大多呈退行性改变，故而老年患者对于麻醉、手术过程的耐受性降低，而术后复苏难度以及麻醉的风险相应提高，改善老年患者术后复苏及恢复质量是麻醉工作者的重点[3]。本研究旨在探讨老年患者行开腹手术时，其手术时间对术后复苏的影响及可能的影响机制。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2010年7月—2014年3月于我院行全身麻醉下开腹手术的80例老年患者的临床资料。入组标准：①年龄60～80岁的老年患者；②在我院普通外科病情诊断已明确，而拟行全身麻醉下开腹手术者；③术前检查提示心、肺、肾等重要脏器并无明显功能障碍者。排除标准：①急性肠梗阻、出血或穿孔等需行急诊手术者；②伴严重肥胖、脏器功能不全者；③近期大量饮酒及有吸烟史者；④有精神疾患、认知功能障碍者。根据手术时间分为A组(手术时间<3 h)37例和B组(手术时间≥3 h)43例。2组性别、年龄、空腹血糖、心率、并发高血压和高脂血症、ASA分级及手术类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

本研究经过医院伦理委员会审核同意并批准，所有患者均签署知情同意书。

表1　2组一般资料比较Table 1　The comparison of general information of patients in two groups

1.2研究方法入组患者术前均禁食、禁水，入手术室后，常规监测患者重要生命体征，包括血压、心电图、体温、呼吸频率等，并行动脉血气分析。采用瑞芬太尼(2～3 μg/L)、丙泊酚(2～3.5 mg/L)靶控输注行麻醉诱导，意识消失后，给予顺式阿曲库铵(0.2 mg/kg)静脉注射，随后气管插管、机械通气，呼吸机参数设置如下：潮气量8～10 mL/kg，流量2～2.5 L/min，呼吸频率10～14次/min。另外，根据抽取的动脉血气结果相应地调整相关参数，以确保吸入氧浓度为50%，二氧化碳分压为40 mmHg左右。其间适时给予肌肉松弛剂顺式阿曲库铵，手术结束前给予0.1 mg芬太尼镇痛，术中注意控制患者血容量稳态。

手术结束后将患者转入麻醉恢复室，在患者清醒恢复肌力、有指令动作后拔除气管导管。患者苏醒标志为有指令动作、恢复自主呼吸及呼吸道反射，记录下苏醒时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间。

1.3观察指标比较2组手术相关信息、术后复苏相关指标及不良反应、术前术后炎性因子水平等指标。术前、术后12 h在空腹状态下抽取外周静脉血，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素2(interleukin-2，IL-2)和白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较分别采用成组设计的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.12组手术相关信息、术后复苏及不良反应比较A组输液量、丙泊酚用量低于B组，自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间短于B组，术后谵妄、血压波动的不良反应发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术中出血量和手术结束时体温与B组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组手术相关信息、术后复苏及不良反应比较

组别例数出血量(mL)输液量(mL)丙泊酚用量(mg)手术结束时体温(℃)自主呼吸恢复时间(min)拔管时间(min)A组37278.3±144.31310.3±654.4810.3±332.535.2±0.66.3±1.413.1±1.8B组43301.4±167.72210.4±768.81142.3±656.535.5±0.77.8±1.614.5±2.0t0.6555.5882.7820.6804.4273.268P0.5210.0010.0030.5030.0020.002组别例数苏醒时间(min)不良反应(例数,%)术后谵妄心律失常血压波动恶心、呕吐A组3736.7±11.31(2.7)4(10.8)3(8.1)7(18.9)B组4349.8±14.57(16.3)4(9.3)11(25.6)9(20.9)t/χ24.4534.0730.0504.2060.050P0.0030.0440.8210.0400.817

2.22组炎性指标比较术前2组CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后12 h时2组CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均高于术前,且A组CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平均显著低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表32组炎性指标比较

组别例数CRP(mg/L)术前术后12htPTNF-α(ng/L)术前术后12hA组3710.0±6.425.1±8.28.7130.00030.3±6.839.3±8.35.1020.000B组4312.1±7.140.1±9.815.1720.00029.7±9.351.1±11.39.5890.000t1.3807.3540.3255.248P0.1720.0000.7460.000组别例数IL-2(ng/L)术前术后12htPIL-6(ng/L)术前术后12htPA组3720.1±6.554.3±10.217.2000.0009.3±1.911.0±2.43.3780.001B组4320.8±4.967.8±12.323.2780.0009.6±2.117.8±4.211.4510.000t0.5485.2910.6668.697P0.5850.0000.5080.000

3　讨　　论

老年患者在我国手术患者中所占的比例越来越高，而老年患者全身各脏器功能会有不同程度的减退，故在给老年患者麻醉时，应尽可能地保护患者脏器功能[4]。既往国外有研究显出影响老年患者术后苏醒时间的可能因素包括患者的年龄、术中出血量、麻醉药物用量、低体温、输液量、重要脏器功能不全等[5]，而手术时间对术后复苏的影响以及其影响机制尚未完全明了。

本研究结果显示，A组输液量、丙泊酚用量低于B组，自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间短于B组，术后谵妄、血压波动不良反应发生率低于B组。提示手术时间的长短可影响术后复苏速度和质量，而这与国外的研究结果相一致[6]。

手术时间影响术后复苏的机制可能为A组手术时间较短，术中输液量、丙泊酚使用量低于B组。老年患者的心血管功能减退，导致其血流动力学稳定性差，很容易受到麻醉药物的影响[7]，丙泊酚用量更多的B组术后出现血压波动不良反应的比例更高。另外，手术中不可避免的低体温，老年患者的低基础代谢率、肝肾代谢功能减退，使得丙泊酚等麻醉药物在其体内代谢时间明显延长，故而延迟了术后苏醒及恢复[8]。低体温是大部分外科手术中非常常见的一种并发症，其发生率甚至可以高达50%～70%。由于在麻醉状态下，患者机体会出现血管扩张，进一步导致全身体温的再次重新分布，故而低体温状态在手术麻醉开始不久即会出现[9]。再加上老年人相对于年轻患者，其机体脂肪含量明显降低，故而在全身静脉麻醉下，患者的寒战反应会受到一定程度的抑制，而机械辅助通气下，患者通过呼吸道会丢失大量的热量。本研究中的开腹手术同样会出现大量热量的损失。术中低温液体的输入，手术时间的延长也增加老年患者出现低体温的概率[10]。低体温下，老年患者的全身机体包括脑组织的基础代谢率明显降低，而麻醉过程中所使用的麻醉药物在体内的代谢过程也明显延长，本研究中麻醉药物丙泊酚的持续输注，在低体温状态下，丙泊酚的代谢减缓，其血药浓度升高，对患者的持续影响增加，从而直接导致了患者术后出现苏醒延迟[11]。

老年患者脑神经功能的衰退，导致了脑组织对缺氧耐受性降低，而手术中的血容量丢失，术后的血压波动更是导致B组患者缺氧、术后谵妄发生率更高的重要原因。一般情况下，在全身静脉麻醉情况下，麻醉药物的使用量与手术时间呈正相关，而药物用量过多、麻醉深度过深也会影响术后患者的苏醒速度。术后苏醒时间延长，对患者全身都有一定程度上的不利影响，尤其是老年患者的肺功能[12]。首先，老年患者肺功能在正常情况下即会出现一定的退行性改变，而手术时间的延长、术后苏醒的延迟会对患者正常气道的纤毛运动产生影响，这可直接导致发生术后肺不张的概率显著增加[13]。其次，开腹手术后患者的膈肌运动受限、切口疼痛刺激使得患者的腹式呼吸明显减弱，而麻醉用药的增加更是使得患者肌力恢复延迟、通气量不足，均可导致患者的呼吸功能出现恢复延迟。研究发现，随着麻醉时间、手术时间的延长，患者相应的术中出血量会有所增加，而血红蛋白的降低使得血液中的携氧能力有所下降，继而心率代偿性的增加，心搏出量增加，使机体氧供增加，同时心肌耗氧量也增加[14]。手术过程中的液体治疗策略，是患者围手术期管理的重点，液体需补充患者术前缺失量、术中丢失及维持量等，因为随着手术、麻醉时间的延长，相应的术中补液量也会明显增加。患者在术中麻醉药物的作用下，其交感神经功能受抑制，术后苏醒期，其交感抑制状况逐渐恢复，而机体过多的液体负荷会向各组织间隙如胃肠道、肺等转移，故而影响了老年患者的术后呼吸功能恢复，且手术后的切口愈合、组织修复过程也会受到一定的影响[15]。另外，麻醉时间延长后，患者相应地会出现出血概率增高，而术中所需输液量也同样增加，患者血红蛋白的大量丢失导致血液携氧能力明显下降，而心率增加进行代偿，心搏量会代偿性增加来满足机体氧供需求，心肌氧耗则会明显增加，对于老年患者心功能储备相对减弱是重要的应激，笔者考虑这也是手术时间增加会影响术后复苏的重要原因之一[16]。

手术、麻醉对于患者机体的应激导致术后不可避免地出现炎症反应[17]。本研究结果显示，B组CRP、TNF-α、IL-2及IL-6水平高于A组。表明手术时间越长，炎症反应越重。考虑到炎症反应对于患者脑组织以及机体其他脏器的损伤[18]，有学者认为术后炎症反应是影响患者术后复苏时间及质量的最主要的因素之一[19]。而手术时间的增加无疑会导致机体的炎症反应相应加重，最终使术后复苏受到明显影响，这很可能也是手术时间对术后复苏的影响机制之一。

综上所述，手术时间对于老年患者术后的复苏有着重要的影响，而影响机制与麻醉药物用量、术中输液量以及炎症反应有关。

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(本文编辑：赵丽洁)

The impact and possible mechanisms of operation time on the postoperative recovery of elder patients with laparotomy

HANG Tai-xiang, WU Shan-shan, WANG Yu-jie, ZHANG Yu*

(Department of Anesthesiology, Nanjing General Hospital of Nanjing Military Area Command, Nanjing 210002， China)

ObjectiveTo investigate the relationship between postoperative recovery and operation time in elderly patients undergoing open surgery. MethodsClinical data of 80 gerontal patients with laparotomy under general anesthesia at our hospital was retrospectively analyzed. Patients were divided into two groups according to the operation time, group A(operation time <3 hours) and group B(operation time ≥3 hours). The clinical data(including general information and the surgery-related information), the postoperative recovery related indexes and the levels of inflammatory factors before and after the operation of patients in two groups were compared. ResultsThe transfusion quantity, dosage of propofol, operation time, recovery time of spontaneous breathing, extubation time, recovery time and the adverse reaction rate of delirium, fluctuation of blood pressure after operation of patients in group A were all obviously lower than those in group B(P<0.05). There was no statistical difference with the blood loss and temperature after the operation in two groups(P>0.05). There were no significant differences in the levels of C-reactive protein(CRP), tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-2(IL-2) and interleukin -6(IL-6) between the 2 groups before the operation. At 12 h after operation, the levels of CRP, TNF-α, IL-2 and IL-6 were all significantly increased in two groups. Furthermore, the levels of

surgical procedures, operative； time factors； recovery； aged

2015-11-03；

2016-02-27

杭太香(1982-)，女，江苏东台人，中国人民解放军

R656.61

A

1007-3205(2016)09-1055-05

南京军区南京总医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

CRP, TNF-α, IL-2 and IL-6 in group A were all significantly lower than those in group B(P<0.05). ConclusionThe operation time had important influence on postoperative recovery of gerontal patients. The involved mechanisms were correlated with the dosage of anesthetic drugs, the amount of transfusion during operation, and the inflammatory reaction.