一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核伴神经损伤效果分析

姚晓伟，董昭良，贾晨光，李　卓，高建国，刘丰胜

(河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041)



·论著·

一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核伴神经损伤效果分析

姚晓伟，董昭良，贾晨光，李卓，高建国，刘丰胜*

(河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041)

目的初步探讨一期前路椎管减压彻底病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核伴神经损伤的临床效果及其可行性。方法选择脊柱结核并发截瘫患者157例，均实施一期前路病灶清除椎管减压植骨融合内固定手术。术前强化抗结核治疗3～4周。术后继续全程强化抗结核治疗12～18个月。对患者病灶愈合情况、神经功能恢复状况，后凸畸形改善和丢失情况进行评价。结果患者均顺利完成手术，手术时间(5.2±0.5) h，出血量(800±150) mL。出现胸膜损伤2例、肋间神经疼痛13例、脑脊液漏1例。157例患者成功随访147例，随访率93.6%，随访3～36个月，平均23个月。其中136例手术切口一期愈合；7例手术切口感染，经抗生素、清洁换药治疗后二期愈合；1例胸部切口形成窦道，经切口换药5个月后愈合；3例原病灶结核复发，行二次翻修病灶清除手术。术后1年骨病灶愈合，76例获得Ⅰ级骨性愈合， 40 例获得Ⅱ级骨性愈合，24例获得Ⅲ级骨性愈合,5例获得Ⅳ级骨性愈合，2例椎间隙植骨无融合并出现钉棒系统松动而行翻修手术。术后神经损伤开始恢复时间5 d～2个月。末次随访Cobb角和VAS评分均低于术前1 d，ASIA分级较术前1 d比较明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论在有效抗结核治疗基础上，实施一期前路病灶清除植骨减压内固定治疗胸椎结核伴神经损伤，有利于神经功能恢复、矫正后凸畸形、恢复脊柱生物力学稳定性，其可作为胸椎结核伴神经损伤患者的有效选择。

结核，脊柱；周围神经损伤；减压术，外科

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.007

近几年全球结核病的发病率呈回升趋势，我国结核的发病率也呈回升趋势。脊柱结核约占所有骨关节结核的50%左右。据文献报道脊柱结核中神经损伤的发生率为40%，神经损伤是脊椎结核最严重的并发症，致残率高。其中胸柱结核占脊柱结核的30.6%～60.0%，其病理演变过程特点为坏死组织对脊髓的压迫缓慢产生[1]。胸椎结核伴神经功能障碍的外科治疗手段不断改进，选择何种术式彻底减压利于神经功能修复至关重要。近年来，一期前路病灶清除植骨融合(同种异体骨或自体肋骨)钉棒系统内固定手术的安全性、有效性逐渐被接受。目前观察胸椎结核伴神经功能障碍经前路椎管减压后神经功能恢复情况及疗效的文献报道较少[2]。本研究对胸椎结核伴神经损伤患者实施一期前路病灶清除、椎管减压、椎间隙钛笼植骨融合、钉棒系统内固定手术，现将治疗效果总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月—2015年12月我院收治的胸椎结核伴神经损伤患者157例，男性69例，女性88例；年龄23～72岁，平均(39.5±4.8)岁；病程4～13个月，平均(6.5±0.7)个月；发病节段为T1～311例，T4～634例，T7～12112例。20例出现严重脊柱后凸畸形，19例并发胸椎椎旁、双侧腰大肌、髂腹股沟、臀后寒性脓肿，1例脓肿破溃形成窦道。23例完全截瘫患者中，16例为痉挛型，7例为弛缓型。所有患者常规行X线、CT及MRI检查，影像学检查显示单椎体受累25例，2～3个椎体受累89例，≥4个椎体受累43例。依据患者临床病史、症状、体征、影像学和实验室检查[血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、γ干扰素释放试验]，经术后病理、免疫组织化学、结核分枝杆菌培养+药物敏感试验确诊为脊柱结核感染。截瘫按美国脊椎损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)分级：A级23例，B级34例，C级36例，D级54例，E级10例。2例存在超过45 °的后凸畸形，3例伴有左侧弯畸形，4例并发黄韧带肥厚、关节突关节增生造成的椎管狭窄，2例并发肾结核。

1.2方法

1.2.1术前准备按CT、MRI影像学资料判断脊柱破坏情况，确定病灶清除和椎管减压范围、植骨方案及置钉方法。术前完善各项检查，常规评估患者手术耐受情况，处置并发症。85例初治患者给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、甲磺酸左氧氟沙星抗结核治疗；72例复治患者依据结核菌药敏试验结果调整用药方案，应用对氨基水氧酸异烟肼、利福喷丁、甲磺酸左氧氟沙星二线抗结核药物治疗。术前抗结核治疗时间2～4周；注意加强全身营养支持治疗，纠正贫血、营养不良[3]。

1.2.2手术入路的选择胸椎结核伴神经损伤手术既需进行椎管减压，又要彻底清除病灶处坏死脓肿组织，必须慎重选择手术入路。T1可按照颈椎前方入路，可适当切除部分胸骨，以便显露。T2～4采用标椎前方劈胸骨柄“L”入路；T5～10采用开胸经前方病灶清除手术，术中可适当切除部分肋骨；T11～12为膈肌附着点，为胸腹交界处，采用胸腹联合切口，经胸腹膜外入路手术，术中注意截断肋骨时避免损伤胸膜造成气胸的可能。特别是当病变椎体多、脓肿较长时，需切除多段肋骨扩大术野，有可能损伤肋间神经。

1.2.3手术操作步骤以T8～9椎体结核为例，患者插管全身麻醉成功后，取俯卧位，取右侧第7肋切口，切开皮肤、皮下背阔肌显露7肋骨，游离切除部分第7肋骨开胸。自胸腔逐层切开暴露胸椎椎体，见T8～9椎旁明显肿胀，纵行切开椎旁组织见坏死肉芽及脓液，将脓液送结核菌培养、普通菌培养+药物敏敏试验等。见T8椎体破坏约1/4，T9椎体破坏约1/2，椎间见坏死肉芽、死骨、脓液及破损的椎间盘。为有利于椎间植骨融合和为神经恢复创造条件，术中注意暴露病椎上下各一正常椎体，切除距离病灶周围4 mm的硬化骨，保证局部良好的血运，切面周围应无硬化、死腔，次全切除骨质受到严重破坏的椎体，将上下硬化骨及终板修整至骨质渗血，彻底清除椎间坏死肉芽、死骨、脓液及破损的椎间盘，将坏死组织送病理，清除椎体后缘组织，开放椎管，清除椎体对侧坏死肉芽及脓液，做好上下植骨床，用盐水彻底冲洗病灶，利福平注射液浸泡病灶，测植骨间隙后，截取等长钛笼，装入自体肋骨或修剪带三面皮质骨的自体髂骨块，将钛笼植入椎间，分别在T7、T10椎体侧方拧入椎弓根钉。安装连接棒，行椎体间加压固定(病椎残留以1/2上者作为固定椎；病椎残留少于1/2，前路固定时延长1个固定节段，但均不超过3个节段)。于腋中线第6肋间安装闭式引流管，接无菌引流瓶。清点器械、纱布无误后，逐层缝合，无菌敷料包扎。

术中操作注意事项：充分显露病灶，彻底病灶清除包括脓液、干酪样组织、结核肉芽组织、死骨及坏死的椎间盘等组织，充分解除脊髓压迫。次全切除骨质破坏严重的椎体，将其上下硬化骨修剪至骨面渗血，将三面皮质骨的自体或异体骼骨块装入钛笼置入椎间隙，根据情况选择经侧前方钛合金钉棒系统内固定系统固定，术中将植骨剩余的肋骨修剪成骨条植入钛笼周围缝隙内。经胸腔入路手术者放置胸腔闭式引流管，其余病灶处置负压引流管。术中注意硬膜囊的形态变化及脊髓监护仪体感诱发电位的波幅变化，及时调整手术操作，避免加重神经组织受损。

1.2.4术后处理常规生命体征监护，注意心、肺功能变化，监测血红蛋白、白蛋白及电解质，有贫血或低蛋白血症者则给予输血或输白蛋白。术后48～72 h拔除引流管。给予患者神经营养及脱水药物，术后佩戴支具6～9个月。同时在有效支具保护下，依据神经损伤恢复情况，尽量早期行康复功能锻炼。

1.3随访及评价指标术后3个月内每月复查ESR、CRP及肝肾功能，以后每2～3个月复查1次。并行X线复查，必要时进行CT三维成像或MRI检查，观察脊柱结核病灶植骨融合、脊髓神经损伤恢复情况。根据患者症状缓解和ESR、CRP变化以及影像学改变调整抗结核方案，术后强化抗结核治疗时间平均12～18个月。术后3、6、12、18、24个月，对所有患者采取门诊、电话及网络等方式随访。以后每隔1年随访1次。随访观察内容包括神经功能恢复情况、疼痛症状改善情况、病灶骨性愈合情况，依照X线、CT检查资料，判断植骨融合及脊椎后凸畸形矫正及丢失情况，后凸角度(Cobb角)变化，内置物和植骨块位置有无松动、断裂或脱出等。

神经功能评价依照2000年脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA分级标准)；疼痛症状改善情况依照VAS评分10分法，0分为无痛，10分为最痛[3];脊柱融合情况判定参照Brantigan-Steffee标准[4]。Cobb角指：脊柱DR片上测量病变上位椎体上终板上缘延长线的垂线与下位椎体下终板下缘延长线相交成的角[5]。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用配对t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1手术情况患者均顺利完成手术，未出现神经血管损伤、深静脉血栓形成等并发症，安全度过围手术期。手术时间4.0～7.5 h，平均(5.2±0.5) h，出血量平均(800±150) mL。术中见脊髓主要压迫物为软性压迫者(脓液、干酪样组织、椎间盘组织、肉芽等)24例，硬性压迫者(死骨、椎体后缘骨嵴)4例。

2.2并发症术中胸膜损伤2例，给予修补(其中1例术后出现渗出性胸腔积液，行胸腔闭式引流术)，术后痊愈。13例出现肋间神经疼痛，难以忍受，于1年后缓解。23例诉胸前部刀口周围皮肤麻木，可以忍受。1例因脊髓硬膜撕破导致脑脊液漏，术后3 d引流液清亮后，拔除引流管，切口愈合良好，未出现局部及髓内感染。

2.3随访157例患者成功随访147例，随访率93.6%，随访3～36个月，平均23个月。其中136例手术切口一期愈合；有7例手术切口感染，经抗生素、清洁换药治疗后二期愈合；1例胸部切口形成窦道，经切口换药 5 个月后愈合；3例原病灶结核复发，行二次翻修病灶清除手术。术后神经损伤开始恢复时间5 d～2个月，平均19 d。ESR恢复正常时间平均为(2.5±1.5)个月，停药时ESR全部恢复正常。 随访中，发现1例患者ASIA D级术后出现神经损伤症状加重，经脱水及神经营养治疗后，恢复至ASIA C级。147例患者随访定期复查CT，术后3个月时钛笼周围逐渐可见骨痂形成，术后1年骨病灶愈合。其中76例获得Ⅰ级骨性愈合，40例获得Ⅱ级骨性愈合，24例获得Ⅲ级骨性愈合,5例获得Ⅳ级骨性愈合，2例椎间隙植骨无融合并出现钉棒系统松动而行翻修手术。术后末次随访VAS评分和Cobb角均低于术前1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访ASIA分级较术前1 d比较明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，2。

表1末次随访与术前VAS评分、Cobb角比较

观察时间VAS评分(分)Cobb角(°)术前1d6.83±1.1024.18±12.07末次随访1.80±0.5016.45±9.11 t50.4726.198 P0.0000.000

表2　末次随访与术前ASIA分级情况比较Table 2　Compare the final follow-up and preoperative ASIA grade　(n=147，例数)

3　讨　　论

3.1手术内固定物的选择目前胸椎结核并发神经损伤的手术指征，仍存争议[5]。 虽然有部分患者通过非手术治疗治愈的报道[6]，但非手术治疗疗程长、神经功能恢复差、易复发、神经损伤恢复率低且可能发生与长期卧床相关的并发症。因此，目前提倡在有效抗结核基础上早期手术。手术目的不仅是清除病灶，还针对因病灶破坏所致并发症，如畸形、脊髓及神经根受压、椎体不稳及局部疼痛症状等[7]。现代脊柱结核治疗理念强调：在彻底减压的同时应用内固定系统，可保证术中充分减压，有助于矫正畸形及避免畸形进一步发展，重建脊柱稳定性，促进骨性融合[8]。目前国内将内固定技术广泛应用于脊柱结核稳定性的重建。曾经有学者担心结核病灶置入内固定是否会致感染复发。结核杆菌在金属内固定物上附着的数量相对较少，在结核病灶置入金属内固定物，不会影响药物对结核杆菌的杀灭。在彻底清除病灶、解除脊髓压迫椎间植骨融合的基础上应用单钉棒系统固定，可使病变节段即刻稳定，提高了植骨融合率，避免了后凸畸形发展，有利于截瘫恢复。对于多节段椎体结核，病灶清除后椎间缺损较长，可应用钛笼填充自体肋骨及髂骨块进行椎间融合。

3.2手术方式的选择既往胸椎结核并发神经损伤可行术式有：①单纯病灶清除椎管减压椎间植骨融合术；②一期前路病灶清除椎管减压椎间植骨融合内固定术；③一期或二期前路病灶清除植骨融合、后路内固定术；④后路全椎板减压病灶清除植骨融合内固定术。依据病椎的破坏范围及压迫脊髓的特点，应遵循个体化的原则选择手术方式。脊柱结核病灶破坏多位于脊柱前、中柱，神经压迫也多位于脊髓的前方或侧前方[8]。本研究脊柱结核伴神经功能损伤的患者多为椎体后方结核性物质压迫脊髓所致，故经前路手术可彻底清除结核病灶，而经后方入路对结核病灶清除范围局限，难以对脊髓前方压迫进行减压，增加手术创伤。除大范围的椎管内结核外，应严禁采用全椎板减压切除术，且后路椎板间融合较前路椎体间融合易引起邻近节段远期退变[9]。目前国内学者强调前路病灶清除手术的彻底性[10]。笔者认为前路手术的优点为可直接暴露病灶，视野清晰，操作方便，病灶清除彻底，解除脊髓压迫，术中不会牵拉脊髓；直视下内固定安装空间大，后凸畸形矫正效果好；术中结核病灶清除彻底，能够在直视下减压，为神经功能恢复创造条件。从生物力学上分析，前路固定起支撑带作用，后路固定为张力带作用，维持脊柱的高度。经前路手术可病灶清除植骨、内固定一次完成。对多节段病灶同时并发严重后凸畸形则必须选择后路椎弓根内固定手术。经验发现，对于一些特殊部位如T1～2、L4～S1椎体结核因前路内固定困难，需应用后路固定。

3.3神经功能的恢复影响术后神经恢复的因素包括：①术前脊髓的受压程度及持续时间；②脊髓自身的病理改变及截瘫类型；③脊髓致压物的性质，软性压迫比硬性压迫易恢复；④术后系统康复功能锻炼配合情况；⑤术中减压是否充分、致压因素能否彻底清除是术后神经功能恢复的关键所在[11]。笔者体会术中在椎管减压过程中应将椎管内脓液、干酪组织、肉芽性病变、死骨及椎体后缘压迫脊髓的骨嵴清除干净外，还应将脊髓硬膜外纤维组织粘连索条和纤维环剥离切除，为神经恢复创造条件。

3.4手术时机的选择目前手术时机的选择一直是研究的焦点，将对神经恢复产生影响。脊柱结核神经压迫多为脓肿、炎性肉芽组织、坏死的椎间盘、干酪样物质等软性压迫物。其发展过程缓慢，逐渐发生，故神经功能障碍多为不全损伤。Jain等[12]提出脊柱结核硬膜外致压物分为湿性压迫和干性压迫，其中脓液、炎性肉芽组织为湿性压迫，此类患者非手术治疗及手术治疗后预后良好；死骨及纤维瘢痕组织等为干性压迫，若联合抗结核治疗后早期行椎管减压，神经功能仍然恢复良好。胸椎椎管的管径小，造成胸段脊髓缓冲空间小，加之胸椎的生理后凸使脊髓偏前，脊髓前方轻度的压迫就可能导致脊髓损伤。尽早清除病灶、解除脊髓压迫是治疗的关键[13]，有利于脊髓功能的恢复，可减少卧床引起的相关并发症，避免继发性神经功能损伤加重。 谢申等[14]认为在脊柱结核脊髓损伤的前3个月进行手术能较好地恢复神经功能。甚至有为抢救神经功能仅抗结核治疗6～16 h后行急诊手术的报告。

3.5本研究存在的不足本研究样本量偏小，随访时间不长，如通过扩充病例，延长随访时间，并经前瞻性队列研究，可提高循证医学级别。在本研究中，由于胸椎节段、破坏程度不一样，选择的具体术式存在差异，可能对术前术后对比产生一定程度的干扰。

本研究结果显示，在系统、完善的抗结核治疗基础上，早期一期前路病灶清除椎管减压椎间植骨内固定术能彻底清除病灶，降低结核复发率，改善神经功能，矫正脊柱畸形，重建脊柱稳定性，恢复脊柱正常序列，缓解疼痛，预防迟发性神经功能损害。一期前路完成手术操作经济高效，可避免二期手术及切口创伤，减少患者痛苦、住院时间及费用。对于身体耐受的患者尽量选择一期手术[15-16]。

脊柱结核致神经损伤恢复与年龄、椎体节段、全身状况、脊髓损伤的程度存在相关性，本研究尚未将上述因素纳入进行探讨，存在局限性。

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(本文编辑：赵丽洁)

Efficacy analysis of anterior thorough debridement of Ⅰperiod in the treatment of thoracic tuberculosis with nerve injury

YAO Xiao-wei， DONG Zhao-liang， JIA Chen-guang，LI Zhuo， GAO Jian-guo， LIU Feng-sheng*

(Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China)

ObjectiveTo investigate the clinic efficacy and feasibility of treating thoracic tuberculosis complicated with nerve injury by anterior thorough debridement of Ⅰperiod, decompression of the spinal canal and bone grafting and internal fixation. MethodsThe surgery of debridement of Ⅰperiod, decompression of the spinal canal and bone grafting and internal fixation were carried out on 157 patients. The patients were applied with anti-tuberculosis treatment strengthened for 3-4 weeks regularly before surgery, and then performed an operation until they had no surgical contraindications. They would be continuous received intensive anti-tuberculosis treatment for 12-18 months postoperative. The situations of lesions healing, neurological function recovery, as well as the improvement and loss of the kyphosis deformity were evaluated. ResultsPatients were successfully operated， the average operation time was(5.2±0.5) h and the average bleeding amount was (800±150) ml. There were 2 cases for pleural injury, 13 cases for inter costal nerve pain, and 1 case for cerebrospinal fluid leakage. One hundred and fifty-seven cases were followed up for 147 cases, and the follow-up rate was 93.6%. The average follow-up was 36 months, from 3 months to 36 months. The surgical incisions were healing in 136 cases, infective in 7 cases but healing by second intention through therapy with antibiotics and dressing. One case developed fistulas, but was healed after dressing for 5 months. Primary lesions of tuberculosis were recurrence in 3 cases, and the patients were performed lesion removal surgery and revision twice. For one years after the healing of bone metastases，76 cases of patients were with grade I bone healing, Grade Ⅱ bone union was obtained in 40 cases. Ⅲ grade bone healing was obtained in 24 cases. Ⅳ grade bone healing was obtained in 5 cases. Incomplete fusion of graft bone and internal fixation fracture were occurred in 2 cases. They were followed to receive revision surgery, and 5 d-2 months later nerves began to recover. Last follow-up Cobb angle and VAS scores were lower than preoperative 1 d. ASIA grade compared with preoperative 1 day was obviously improved. The difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionOn the basis of the effective anti-tuberculosis treatment, the implementation of phase Ⅰ by anterior radical debridement and decompression and internal fixation for treatment of thoracic vertebrae tuberculosis complicated with nerve injury were beneficial to the recovery of neural function, kyphosis correction, restore the biomechanical stability of the spine. It can be used as an effective choice for patients with thoracic tuberculosis with nerve injury.

tuberculosis, spinal; peripheral nerve injuries; decompression, surgical

2016-04-26；

2016-06-05

河北省医学科学研究重点课题(20160501)

姚晓伟(1985-)，男，河北石家庄人，河北省胸科医

。E-mail：314072036@qq.com

R529.2

A

1007-3205(2016)09-1018-05

院主治医师，医学硕士，从事脊柱与关节结核诊治研究。