直接前入路微创髋关节置换学习曲线早期病例的短期结果

彭慧明　钱文伟翁习生　冯　宾　蒋　超　叶　灿　华肖刻

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

直接前入路微创髋关节置换学习曲线早期病例的短期结果

彭慧明钱文伟*翁习生冯宾蒋超叶灿华肖刻

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730）

背景：直接前入路（DAA）在人工髋关节置换中愈来愈流行，但该手术入路有一定的学习曲线，早期并发症仍是关注重点。目的：2014年4月至2015年9月，采用DAA微创技术行人工髋关节置换术17例（20髋），其中男5例，女12例，年龄55～84岁，平均62.4岁。患者BMI：（23.9± 4.5）kg/m2。术前诊断：股骨头坏死7例，股骨颈骨折4例，发育性髋关节发育不良继发髋骨关节炎3例，原发性髋骨关节炎2例，强直性脊柱炎累及双髋1例。患者术前美国麻醉师协会（ASA）评分1～2分11例，3分6例。术前VAS评分平均为（6±1.3）分，Harris评分平均为（43.4±5）分。分析本组病例手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间、术后并发症、影像学评价及患髋疼痛改善、功能康复情况。结果：分析DAA微创人工髋关节置换术的可行性及短期随访结果。方法：行一期双髋置换3例（6髋），单侧置换12例（左、右侧各6例），人工股骨头置换2例。术中均未使用特殊牵引床。患者均采用全身麻醉。单侧置换：手术时间90～195 min，平均140.7 min；出血200～1000 ml，平均520 ml。双髋置换：手术时间242～295 min，平均265.0 min；出血：800～1500 ml。术者行X线透视13例。术后异体输血5例。放射学测量结果：髋臼外展角42.3°±5.7°，髋臼前倾角19.4°±5.3°，下肢长度差值为（3±2）mm，股骨偏心距差值为（3.1±0.6）mm。围手术期并发症：术中股骨距骨折4例，股外侧皮神经暂时性损伤3例，无感染、深静脉血栓及伤口相关并发症。随访时间5～12个月，中位时间6个月。术后1、3个月患侧单腿站立试验阴性率76.5%（13/17）、100%（17/17）。弃拐行走时间3～6周，平均4.3周。术后3个月Harris评分（91.6±6.7）分。出现股骨假体轻微下沉1例。结论：DAA髋关节置换学习曲线的早期病例显示患者术后疼痛改善，功能康复快，临床结果良好，手术时间、失血量及假体位置在可接受范围，但需警惕早期手术操作复杂且有较高的并发症发生率。

髋关节；关节成形；关节置换；微创；直接前入路

【Abstract】Background：The direct anterior approach（DAA）is gaining popularity in the hip arthroplasty（THA）.We still concern about the learning curve and early complications of this approach.Objective：To investigate short-term results and feasibility of THA via minimally invasive DAA.Methods：From April 2014 to September 2015，17 patients underwent THA via minimally invasive DAA.There were 5 males and 12 females with an average age of 62.4 years（55-84 years）.Their average BMI was（23.9±4.5）kg/m2.Diagnosis included 2 cases of osteoarthritis，7 of osteonecrosis，3 of developmental dysplasia hip and 1 of ankylosing hip.ASA score was 1-2 points in 11 cases and 3 points in 6 cases.Preoperative average VAS score was 6±1.3 and Harris scale was 43.4±5.Operation time，intraoperative blood loss，length of incisions，hospitalization time，operation related complication，radiological outcomes and postoperative pain relief and function rehabilitation were analyzed.Results：We performed simultaneous bilateral THA for 3 patients，unilateral THA for 12 patients（6 in the left and 6 in the right）and femoral head replacement for 2 patients.All the operations were performed under general anesthesia and no special traction table was used.The average operation time and intraoperative blood loss was 140.7 min（90-195 min）and 520 ml（200-1000 ml）in unilateral THA.The average operation time and intraoperative blood loss was 265.0 min（242-295 min）and 80-1500 ml in bilateral THA.Thirteen cases received intraoperative fluoroscopy and five cases received postoperative transfusion.The patients were followed up for a median of 6 months（5-12 months）.The average postoperative leglength discrepancy，femoral offset，angles of acetabular abduction and anteversion were（3±2）mm，（3.1±0.6）mm，42.3°± 5.7°，and 19.8°±5.7°.In this cohort，the complications were：4 calcar fractures（all healed），3 lateral femoral cutaneous nerve dysfunction（all resolved）.No infection，deep venous thrombosis，pulmonary embolism，or superficial wound occurred.The negative rates of the trendelenburg test were 76.5%（13/19）and 100%at 1 and 3 months postoperatively.The average scores of Harris scale were 91.6±6.7 at 3 months postoperatively.Conclusions：DAA THA is safe and feasible based on short term outcome.There are certain risks when adopting this procedure but the complications noted are avoidable.

【Key words】Hip；Arthroplasty；Replacement；Minimally Invasive；Direct anterior approach

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期髋关节疾病极为成功与成熟的技术，在其不断发展过程中，不同的手术入路被研究并应用，并始终是骨科医师关注的热点。手术入路原则是获得最佳股骨和髋臼显露，减少并发症及优化术后髋关节功能［1］。而手术过程中暴露、解剖分离导致的软组织损伤，除增加出血外，还直接影响患者术后的全身反应、局部疼痛及功能康复［2］。随着微创技术理念的普及，微创全髋关节置换因其有利于手术后快速康复而越来越受到骨科医师的青睐。

直接前入路（direct anterior approach，DAA）髋关节置换是微创入路的一种，它是在传统Smith-Peterson前入路基础上进行改良，该技术利用缝匠肌/阔筋膜张肌间隙达到髋关节，无需损伤任何肌肉（图1），减少术中对软组织的损伤，增加术后髋关节稳定性。同时降低股外侧皮神经损伤风险，有利于术中测量下肢长度，有报道具有切口小，创伤小，康复快的特点［3］。但相比多数骨科医师熟悉的后外侧的手术入路（Moore入路），DAA存在一定的学习曲线（40～100例不等）［4-6］，初学者有一定的学习难度。

目前，DAA技术在国内临床中初步开展。本研究通过回顾性分析2014年4月至2015年9月在北京协和医院骨科所行微创直接前入路髋关节置换手术的病例资料，重点报告学习曲线早期的髋关节置换术中容易发生的问题及早期临床结果。

1　资料与方法

1.1临床资料

2014年4月至2015年9月，实施DAA微创髋关节置换手术19例，男7例，女12例；年龄55～84岁，平均62.4岁；BMI：17.3～31.64 kg/m2，平均23.9 kg/m2。术前诊断：股骨头坏死7例，股骨颈骨折4例，发育性髋关节发育不良继发髋骨关节炎4例，原发性髋骨关节3例，强直性脊柱炎累及双髋1例。术前美国麻醉师协会（ASA）评分：1～2分13例，3分6例。手术均采用全身麻醉，其中一期双髋置换3例（6髋），单侧髋置换12例（左右侧各6例），人工股骨头置换2例；均未使用特殊牵引床。全部使用非骨水泥型假体（臼杯：Pinnacle/18，股骨柄：Corail/18，Triloc/2，Depuy公司，美国），全髋关节置换中摩擦界面使用第四代陶瓷-陶瓷界面18例。

记录手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间及术后并发症。临床评价采用术后摄标准骨盆正位片，测量双下肢长度差值、双侧股骨偏心距差值、髋臼外展角及髋臼前倾角。髋关节功能评价采用术后首次直腿抬高时间、单腿站立试验，弃拐行走时间和髋关节Harris评分。疼痛评价采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。

图1　DAA解剖入路示意图

1.2手术方法

1.2.1术前模板测量：拍摄标准骨盆正位X线片，110%放大模板测量髋臼和股骨头假体，确定截骨位置、股骨头旋转中心以及与大转子顶点的相对位置。

1.2.2手术过程

1.2.2.1患者取平卧位，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫可使大腿轻度后伸（图2），以利于股骨扩髓和显露髋臼。同时将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于术中能将患侧髋关节后伸，更有利于置入股骨假体。

1.2.2.2切口起点通常起于髂前上棘远端3 cm并向外3 cm处（图2）。切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走行，显露阔筋膜张肌表面的筋膜层，通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘，仔细结扎旋股外侧动脉升支。在仔细分离肌肉后，将第二把钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈下方，去除髋关节囊前方的脂肪显露前方关节囊。轻度屈曲髋关节，以使股直肌和股血管处于松弛的状态，同时将钝性拉钩置于髋臼前方。必要时可松解股直肌的反折头来获得更好的暴露。通常，我们会选择切除部分前方关节囊以更好地显露股骨和髋臼，再将股骨颈上方和下方的拉钩移至关节囊内；术中无需外科脱位，可用摆动锯原位截断股骨颈并取出股骨头。也可采用两步法截断股骨颈，更利于去除股骨头。因切口暴露有限，需使用带偏心髋臼锉和带偏心手柄的髋臼打入器可进行髋臼侧准备。

髋臼的定位参考髋臼横韧带及前后壁，同时参考手术床。因为股骨近端向上挤压及取残余股骨头过程身体向术者一侧移位，髋臼杯定位要特别注意避免出现过度前倾及外展。

1.2.2.3安装好臼杯后，即开始显露股骨侧。DAA最困难的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于扩髓。首先采用患髋内收外旋并置于对侧髋下方，充分松解大转子与股骨颈连接处后外侧关节囊（图2）。然后将股骨进一步内收外旋。同时将手术床弯曲起来使患髋过伸。将特殊Homman拉钩置于大转子下方将股骨近端翘起。使用带偏心的髓腔锉手柄进行磨锉髓腔和置入股骨柄。应注意充分贴近大转子侧使其处于中立位，避免内翻。在股骨髓腔锉上安装试模的股骨头和股骨颈，即可试行对髋关节的复位。一旦需要，可进行术中透视来确认股骨髓腔锉的大小和深度。复位后通过检查关节运动范围和肢体长度评估关节稳定性，直接测量下肢长度，确定假体型号，拆除试模，植入股骨假体及股骨头，再次复位。缝合关节囊、逐层关闭皮肤。

图2　A.患者取平卧位，臀部垫高且置于手术床可弯曲部分，术前切口及体表标记；B.术中后侧关节囊松解示意图（绿色示正确松解区域）

1.3术后康复

术后无需采用外置中立位及双下肢间使用外展位枕头预防脱位。术后当天可在助行器辅助下下地活动。无需限制弯腰及坐高椅子。术后2周后可使用单拐辅助行走。术后4～6周即可弃拐行走。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件（SPSS，Chicago，美国）进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用均值±标准差表示。术前、术后一分钟步行试验结果、Harris髋关节评分及VAS疼痛评分的比较采用配对设计资料t检验，检验水准：P值取双侧0.05。

2　结果

本组17例随访5～12个月，中位随访时间为6个月。单侧髋置换（12例）手术时间90～195 min，平均140.7 min；术中出血200～1000 ml，平均520 ml。一期双侧髋置换（3例）手术时间242～295 min，平均265.0 min，术中出血800～1500 ml。行X线透视13例（76.8%）；术后异体输血5例（26.3%，3例出现在一期双髋置换患者，另外2例分别出现在第1例及第7例单侧髋关节置换患者），平均输血：2～4 U；术后放射学检查髋臼假体位置，外展角：42.3°±5.7°；前倾角19.4°±5.3°。

围手术期并发症：术中股骨距骨折4例，均采用双股钢丝捆扎。股外侧皮神经损伤3例。无假体周围感染，肢体不等长（定义为双下肢绝对长度超过5 mm）及伤口相关并发症。

弃拐行走时间3～6周，中位时间4周。术后3个月随访时Harris评分为（91.6±6.7）分。出现股骨假体下沉1例（为术中股骨距骨折病例）。股骨距骨折均愈合，仍有1例患者遗留股外侧皮神经支配区域麻木。术后未发生脱位，感染、深静脉血栓、肺栓塞及伤口相关等并发症。

术后首次下地时间为术后12～44 h，平均23.4 h；直腿抬高时间为术后1.5～4.5 d，平均2.3 d（1例强直性脊柱炎双髋置换患者除外）；术后1、3个月患侧单腿站立试验阴性率分别为76.4%（13/17）和100%（17/17）。

手术前后Harris评分和VAS疼痛评分结果见表1。术后股骨偏心距平均差值为（3.1±0.6）mm。股骨假体：内翻＞5°3例（13.6%），中立位19例（86.3%），股骨假体偏小3例（13.6%）。下肢长度平均差值（3±2）mm。典型病例的影像学资料见图3。

表1　手术前后VAS评分和Harris评分比较（）

表1　手术前后VAS评分和Harris评分比较（）

注：与其前一列数据比较▲P＜0.01，与其前一列数据比较△P＜0.05

术后3个月1.1±0.6△91.6±6.7▲VAS评分Harris评分术前6.0±1.3 43.4±5.0术后第1天4.3±1.1▲-术后第2天2.9±0.9▲-术后第3天2.2±0.8 -术后1个月1.9±0.8 80.3±8.9▲

3　讨论

3.1DAA 微创全髋关节置换术

为改善全髋关节置换术的短期临床疗效，研究者提出了多种微创手术入路，一般可分为两类：①双切口微创入路；②单切口微创入路。后者又包括DAA入路，OCM（Orthop dische Chirurgie München，慕尼黑骨科医院）前外侧入路，Super PATH入路及微创后外侧入路（改良Gibson切口）。髋关节前入路最早由德国医生Carl Hueter于1881年描述，Marius N.Smith-Petersen将此入路推广并被命名为大家所熟知的Smith-Petersen入路［7］。1947年法国医生Judet兄弟开始使用特殊的牵引床进行此入路髋关节置换手术［8］。传统Smith-Petersen前入路需要从髂前上棘切除部分阔筋膜张肌，松解股直肌返折头及梨状肌利于股骨侧显露［7］。在此基础上几经改良，DAA入路的手术切口缩小至8～10 cm，通常并不需要特殊松解任何肌肉，其优势在于从一个真正的肌肉间隙（缝匠肌/阔筋膜张肌）、神经间隙（股外侧皮神经/股神经）抵达髋关节，可保留后方关节囊及外旋肌群，大幅度降低术后后脱位的风险（图1）。Matta等［9］报道其连续494例初次全髋关节置换术后脱位率为0.6%。患者术后无后入路相关动作限制（髋外置枕头，避免弯腰拾物，坐高椅子），有利于患者术后快速康复。

目前国内报道DAA入路髋关节置换结果文献较少。本文第一作者曾在国外专门学习此入路，并接受相关尸体操作训练。本文通信作者有着丰富后外侧入路髋关节置换手术经验，转换为DAA入路是考虑到其降低脱位率及快速康复的优势。故有关我们学习曲线早期（17例）临床结果对国内广大想开展这一入路的医生更有临床借鉴意义。

图3　患者，男，48岁，双侧股骨头坏死ARCOⅣ期，行一期DAA双侧全髋关节置换

3.2DAA 微创全髋关节置换术的快速康复随访结果

全髋关节置换手术创伤大，术后若长时间卧床，易导致深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症，影响手术治疗的效果。减少手术创伤，使患者早期活动，可以减少并发症的发生，可且促进功能恢复［10］。本组患者术后首次下地活动中位时间为24 h（12～44 h），主动直腿抬高时间中位时间为2 d（1～4 d），术后1、3个月患侧单腿站立试验阴性率76.4%（13/17）和100%（17/ 17）。DAA入路保留外旋肌及后关节囊，减少拉伸臀中肌，可解剖修复前方髋关节囊，不需要极度内旋患肢，使关节周围软组织的损伤最小化，加速术后功能康复锻炼。

本组VAS疼痛评分显示术后患者疼痛明显改善，术后第1天、第2天疼痛显著减轻，术后3个月时几乎没有不适感。减轻术后疼痛有助于提高患者的满意度。术后1个月、3个月髋关节Harris评分均有显著提高，表明髋关节功能较术前明显提高。由于软组织创伤小，生理干扰轻，DAA微创髋关节置换术后早期疼痛减轻，患者康复速度快。

3.3DAA 微创全髋关节置换术的可行性

传统上，关节外科医师希望髋臼杯外展角为45°，前倾角为10°～15°，以达到25°～35°（男）和30°～45°（女）的联合前倾角［11，12］。Lewinnek等［13］认为前倾角5°～25°和外展角30°～50°的髋臼术后脱位发生率最低，是髋臼假体的安全位置。同时减少髋关节周围软组织损伤能最大程度减少髋关节脱位。本组平均髋臼外展角为42.3°±5.7°，髋臼前倾角为19.4°±5.3°。本组术后双下肢长度差值和双侧股骨偏心距差值分别平均为（3±2）mm和（3.1±0.6）mm。Matta等［9］报道术后双下肢长度差值为（3±2）mm（0～26 mm），平均髋臼外展角为42°±4°（中位值42°，34°～54°），髋臼前倾角19.4°±5.2°（0°～30°），93%患者位于10°-25°范围内；我们的结果与之类似。

由传统后外侧入路转换为DAA入路，学习曲线的长短是大家所关注的。Woolson等［4］2009年报道其学习曲线为20～30例。但Bhandari等［5］发现在前100例手术后的并发症才能减少。Goytia等［6］2012年报道其学习曲线为60例患者。我们在此在新手术技术学习阶段，开始时手术时间比熟悉的手术技术长；但我们体会该入路从解剖间隙进入，术中出血并不多，与常规后入路差别不大；需要术后输血供5例，其中3例为一期双侧全髋关节置换；1例术中出血股骨距骨折，需环扎钢丝，手术时间延长，出血增加。我们体会由后外侧入路转为直接前入路，对臼杯假体位置安放需重新适应，加之植入过程中股骨近端阻碍，容易造成臼杯前倾角过大。其二由于股骨近端上抬不充分，股骨假体植入困难，出现假体型号偏小。为预防此二种情况发生，术中透视可提供帮助，另外对部分显露困难病例，学习曲线早期病例股骨侧选择较短的股骨柄更有优势。本组术中股骨距骨折4例，1例与股骨扩髓相关，为术中股骨近端上抬不够。我们体会是需充分松解股骨颈-大转子处（马鞍区，如图2所示）处后方关节囊，特殊的器械也有利于术中股骨上抬。另3例术中股骨侧准备无关，而是与患者骨质疏松，行试模复位时体位不当导致撞击所致。我们经验是复位前需将手术床调整至正常位置，并需伸膝轻度屈髋位降低前方张力，从而有利于复位。亦有作者［14］报道术中股骨远端穿孔发生率约0.37%，提醒我们在学习曲线早期需细致小心，必要时可采用术中透视确认假体大小及位置。对使用牵引床行直接前入路病例，术中骨折或许与使用特殊牵引床相关［14］。

文献报道股外侧皮神经损伤发生率各家不一，0～20%［9，14，15］；按照标准切口进入（髂前上棘偏外偏远2～3 cm向远端延伸8～10 cm），术中直接股外侧皮神经损伤概率大大减小。但由于术中对阔筋膜张肌的过度牵拉，仍然存在间接损伤的风险。本组中3例股外侧皮神经损伤病例均发生在前10例患者，经随访有2例完全恢复，仅1例仍有轻度麻木，无其他特殊不适。我们的经验是术中在近端拉钩后方放置纱布增大接触面，降低神经损伤风险。另有报道股神经损伤发生率为0～5%不等［9，14，15］，本组尚无此病例发生。

关于病例的选择，既往报道对于病态肥胖（BMI＞30），年轻患者肌肉发达，髋关节僵直，股骨及髋臼侧存在畸形需要截骨矫形病例为相对禁忌。我们对一例强直性脊柱炎合并双侧纤维性僵直患者实施一期双侧DAA入路全髋置换，发现通过截断股骨颈，亦能获得良好显露，与文献报道有一定差别。但发生术中股骨距骨折3例均与患者严重骨折疏松相关，我们建议学习曲线早期需谨慎选择此类病例。

3.4本文局限性

本组病例数较少，随访时间尚短，还需要更大样本的研究来验证DAA的手术技术的安全性和疗效，DAA技术的长期效果也有待进一步研究。

本研究表明，DAA微创髋关节置换术的早期临床结果显示短期康复加快，技术安全，影像学结果和其他入路是一致的。假体安装牢固位置合理加上最大程度的保留软组织在短期能加速康复，在长期能提供更好的髋关节生物学环境，降低脱位率，理论上同时改善了短期和长期的临床结果。

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Primary total hip arthr oplasty via minimally direct anterior approach：short-term res ults in cases of early learning curve

PENG Huiming，QIAN Wenwei*，WENG Xisheng，FENG Bin，JIANG Chao，YE Canhua，XIAO Ke
（Department of Orthopaedics，Peking Union Medical College Hospital，CAMS&PUMC，Beijing 100730，China）

2095-9958（2016）04-0122-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-07

钱文伟，E-mail：qww007@hotmail.com