单侧CroweⅣ型髋关节发育不良THA术后下肢长度平衡方法的改良研究

顾建钦　高宗炎　郑稼　刘珂　金毅

（河南省人民医院骨科，郑州450003）

单侧CroweⅣ型髋关节发育不良THA术后下肢长度平衡方法的改良研究

顾建钦高宗炎郑稼*刘珂金毅

（河南省人民医院骨科，郑州450003）

背景：全髋关节置换术（THA）是治疗CroweⅣ型髋关节发育不良患者的首选方法，如何较好地平衡术后双侧下肢的长度仍有待研究。目的：探讨使用可调型增高鞋结合转子下截骨方法平衡单侧CroweⅣ型髋关节发育不良THA术后下肢长度的可行性及疗效。方法：2012年1月至2014年5月行THA治疗10例单侧CroweⅣ型髋关节发育不良患者，均采用转子下截骨方法进行术中复位。男4例，女6例；年龄36～50岁，平均43.4岁。术前测量患肢较健侧短缩2.5～5.5 cm，平均3.3 cm。术前髋关节Harris评分31～55分，平均40.0分；术前VAS评分4～8分，平均6.0分。术前穿着可调型增高鞋行走1个月，结合测量站立位双下肢全长正位X线片，计算术中转子下截骨长度。术后3、6、12个月及以后每年1次门诊复查，X线片检查截骨愈合、假体松动及下沉等相关术后并发症情况，进行髋关节Harris评分并记录腰骶部疼痛VAS评分。结果：全部患者随访1～2年，平均1.3年，术中转子下截骨长度2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。末次随访时髋部疼痛均消失，跛行步态明显改善，腰骶部疼痛VAS评分0～2分，平均1.0分；髋关节Harris评分80～98分，平均91.9分，均较术前有明显改善（P＜0.05）。无假体松动、下沉及术后感染病例。结论：THA治疗单侧Crow eⅣ型髋关节发育不良患者，通过术前穿着可调型增高鞋结合X线片测量，指导THA术中转子下截骨长度，可以较好地平衡术后双下肢长度，有效改善跛行，缓解腰骶部疼痛，提高治疗满意度。

关节成形术，置换，髋；截骨术；髋脱位，先天性

【Abstract】Background:Total hip arthroplasty（THA）is an effective treatment for CroweⅣdevelopmental dysplasia of hip（DDH），but how to balance the leg length is still challenging.Objective:To investigate themethod of controlling leg length after THA for CroweⅣDDH by using adjustable height increasing shoes and subtrochanteric femoral osteotomy. M ethods:From January 2012 to M ay 2014，THA and subtrochanteric femoral osteotomy were performed in 10 patientsw ith CroweⅣDDH.Therewere4malesand 6 femalesw ith ameanageof43.4 years（range，36-50 years）.Theaveragediscrepancy between two legswas3.3 cm（range，2.5-5.5 cm）.Harriship scorewas40.0（range，31-55）.VASscorewas6.0（range，4-8）. A ll patientsw ore ad justableheight increasing shoes foronemonth before surgery.The length of resected bonew as calculated according to X-ray results.Clinicaland radiographic resultswere reviewed and recorded at3，6，and 12monthsafter surgery. The lumbosacralpainwasassessed by VAS.Moreover，Harriship scorewasused to evaluatehip function.Results:Themean duration of follow-up was 1.3 years（range，1-2 years）.Themean length of resected bonewas 2.5 cm（range，2.0-3.5 cm）. Lumbosacral pain and limping of allpatientswere elim inated.At the final follow-up，Harris hip scorewas 91.9（range，80-98），and VAS score was 1.0（range，0-2），which improved significantly as compared w ith preoperative one（P<0.05）.No loosening or infection was found in any patients.Conclusions:For patientswith CroweⅣDDH，THA w ith subtrochanteric osteotom y can provide satisfactory clinicaloutcomes.The length of resected subtrochanteric femur can be conducted according to the degreeofpain reduced by using adjustableheight increasing shoespreoperatively.

【Keywords】Arthroplasty，Replacement，Hip；Osteotomy；Hip Dislocation，Congenital

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗成人髋关节发育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）的有效方法。对于脱位程度最重的CroweⅣ型患者，其主要症状为髋关节和腰骶部疼痛。THA可较好地改善髋部疼痛及功能，但腰骶部疼痛为代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜以及进一步的腰骶部软组织劳损所致［1］，故行THA同时需较好地平衡双下肢长度、改善跛行，进而矫正代偿性畸形缓解临床症状，提高满意度。

THA治疗DDH，将髋关节旋转中心置于真臼位置被证实具有最好的临床疗效［2，3］。对于CroweⅣ型患者，主要通过两种方式实现术中复位，其差别在于是否进行转子下截骨。根据本研究经验，不截骨复位存在以下问题：①术中需广泛软组织松解，创伤较大；②存在坐骨神经过度牵拉导致神经功能障碍的风险［4］；③由于DDH患者多存在患肢绝对长度长于对侧［5］，关节复位后可能导致术后患肢过长，以及由此带来的髋关节、大腿紧张痛，甚至腰骶部失衡加重导致的疼痛，这是目前术后患者不满意的主要原因［1］。故主张通过转子下截骨解决上述问题。

目前确定术中截骨长度的常用方法是断端重叠牵引法［6，7］，重叠牵引截骨端是在肢体无肌张力状态下进行，仅考虑关节张力与关节复位因素，而未考虑术前代偿性脊柱侧凸及骨盆倾斜可恢复的程度，所以术后仍有部分患者会存在较持久的大腿紧张疼痛、跛行及腰骶部疼痛［1］。

为了更精确地确定术中截骨长度，本研究针对单侧CroweⅣ型DDH设计了术前穿戴可调型增高鞋结合站立位双下肢全长正位X线片测量的方法。分析病例术前、术中及随访结果，探讨该方式的可行性及临床效果。

1　资料与方法

1.1临床资料

2012年1月至2014年5月，行THA治疗10例单侧CroweⅣ型DDH患者，采用股骨转子下截骨的方法进行术中复位。男4例，女6例；年龄36～50岁，平均43.4岁。患者术前症状包括髋部疼痛、腰骶部疼痛、臀中肌无力跛行步态。术前测量髂前上棘至内踝尖下肢长度，患侧较健侧短缩2.5～5.5 cm，平均3.3 cm。术前髋关节Harris评分31～55分，平均40.0分；腰骶部疼痛VAS评分4～8分，平均6.0分（表1）。Trendelenburg征均阳性。

1.2术前准备与测量

术前拍摄标准骨盆正位、腰椎正侧位及站立位双下肢全长正侧位X线片，评估股骨头脱位程度、股骨形态及髓腔情况、代偿性脊柱侧凸及骨盆倾斜情况。术前常规进行髋关节CT扫描，评估髋臼情况。

在站立位双下肢全长正位X线片上确定正常髋关节旋转中心［8］。测量股骨头中心到旋转中心的距离为a（单位cm），双侧股骨头中心到内踝尖距离的差值为b（单位cm）。为患者定制我们自行设计的可调型增高鞋（图1），其跟部及脚掌为可调高度部分，靠固定带固定于患者鞋上，穿着前使用卡尺测量患者鞋底厚度为c（单位cm）。嘱患者穿着增高鞋进行日常生活1个月，期间患者可根据腰骶部不适的改善情况自行调节鞋跟部高度，期间通过电话随访指导高度调节操作。1个月后记录鞋跟高度为d（单位cm）。

图1　可调型增高鞋

表1　患者资料

通过髋关节CT检查，评估髋臼真臼部骨质及股骨髓腔特点，使用模板准备相匹配假体。

1.3手术方法

1.3.1麻醉和入路：全身麻醉下取健侧卧位，取髋关节外侧入路，经皮肤、皮下、肌筋膜及髂胫束，显露臀中肌，由大转子止点切断臀中肌前三分之一，向深层剥离臀小肌，显露并切除前方关节囊，进入关节腔。

1.3.2髋臼重建：距小转子上1 cm切除股骨头，充分松解股骨近端关节囊及软组织附着。将髋臼拉钩放置于真臼后壁，通过触摸髋臼下缘及残留马蹄窝进行真臼定位，清除填充软组织。在真臼位置开始磨挫髋臼，小心保留前后壁骨量。视骨质疏松的情况可使用反转磨挫，至合适型号后于前倾15°、外展45°压配放置臼杯，螺钉固定后安置内衬。

1.3.3股骨侧重建：使用股骨髓腔锉横轴平行于髓腔长轴进行磨挫，以达到最佳填充。至最佳股骨柄假体型号后，于小转子下垂直截断股骨。将股骨柄试模插入股骨近端，安装股骨头试模并复位关节。根据术前佩戴增高鞋的测量数据，截骨长度为A=（ac-d+b）cm。同时使用断端重叠法，测量单纯此法达到关节复位所需截骨量B（单位cm），作为对照参考。根据术中复位的难易程度，进行后关节囊松解，必要时进一步松解髂腰肌、髂胫束尤其是臀大肌止点，根据我们的经验，多数患者无需松解臀中肌。截骨后将带有试模的股骨远近截骨端紧密对合，并通过触摸内外髁确定前倾角，相对内外髁连线前倾15°，后将试模打紧。按照此前倾角度安装对应型号假体，截骨端对合紧密，关节复位后行截骨端单皮质接骨板固定（图2）。

检查关节屈曲、伸直、内旋、外展外旋位稳定性及活动度，确定张力及稳定性良好，冲洗伤口后放置引流管，逐层缝合切口。

1.4术后管理

术中及术后常规应用抗生素预防感染；术后第2日开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓；术后48～72 h引流液＜50m l/24 h，予拔除引流管。术后返回病房即嘱患肢保持屈髋屈膝约30°～40°，防止坐骨神经过度牵拉致神经功能障碍；术后4周内嘱床上患肢无负重功能锻炼，避免双腿交叉及屈髋＞90°。术后4周开始扶双拐下地，患肢部分负重，3个月复查X线片，视骨折愈合情况去除双拐独立行走。

图2　患者，女，37岁，右髋CroweⅣ型DDH，合并骨盆倾斜，行THA治疗

1.5随访计划及评价标准

术后3、6、12个月以及之后每年进行门诊复查。进行髋关节Harris评分、腰骶部疼痛VAS评分，观察臀中肌步态及跛行改善情况。拍摄髋关节X线片观察截骨愈合、假体稳定性［9］。

1.6统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，术前术后Harris评分及VAS评分进行配对t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2　结果

2.1一般情况

本组患者手术时间80～140m in，平均100m in；术中出血400～1000m l，平均600m l；术中输血0～1200m l，平均输血400m l。术中均按照术前计算长度进行截骨，联合关节周围松解完成关节复位。

采用38～46 mm直径生物型Trilogy臼杯（Zimmer，美国），均使用单皮质接骨板（Synthes，瑞士）固定。金属股骨头直径6例22mm，4例28mm。股骨侧3例使用wagnar cone生物型假体（Zimmer，美国），7例使用常规VerSys生物型假体（Zimmer，美国）。术中截骨长度2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。此截骨长度均大于使用断端重叠法所测的截骨长度B，差值为0.5～1.5 cm，平均1.0 cm。

2.2临床功能评估

本组随访1～2年，平均1.3年。全部患者术后髋部疼痛消失，末次随访测量髂前上棘至内踝尖肢体长度，患肢较健侧肢体短缩0.5～1.5 cm，平均1.0 cm，末次随访Harris评分从术前31～55分，平均40.0分提高至80～98分，平均91.9分，腰骶部疼痛VAS评分由术前4～8分，平均6.0分降至0～2分，平均1.0分，与术前比较均具有统计学差异（P＜0.01）。

2.3影像学评估

术后随访1～2年，复查X线片未发现假体松动下沉，未出现假体周围骨溶解。截骨端术后均达到愈合，愈合时间为3～6个月，平均4个月。

2.4并发症

1例术中截骨远端发生劈裂骨折，使用钢丝捆绑加固，术后1个月扶双拐下地，患肢限制负重，术后4个月复查断端愈合，丢拐完全负重，术后1年随访未出现假体下沉。1例术后5日突发患肢（左下肢）大腿及小腿、足踝肿胀，行下肢深静脉彩超检查提示股深静脉血栓，予低分子肝素抗凝治疗1周后，改为口服华法林调整INR 2.0～3.0，术后1个月下地部分负重，佩戴弹力袜，坚持口服华法林治疗半年，半年后复查彩超示血栓消失。无肺栓塞病例发生，无坐骨神经功能障碍患者，术后患肢无关节脱位、感染、异位骨化患者。

3　讨论

腰骶部疼痛及跛行是CroweⅣ型DDH患者的主要症状之一。原因为双下肢长度失衡引起跛行，并由此导致代偿性脊柱侧凸及骨盆倾斜。目前常用的手术方法，无论是通过单纯软组织松解，还是术中应用断端重叠牵引法进行小转子下截骨，均未考虑现有的脊柱侧凸及骨盆倾斜程度，以及可能被纠正的程度，所以不能较好地平衡术后下肢长度、改善跛行，从而引起术后大腿前侧紧张感及疼痛、跛行改善不佳、脊柱侧凸及骨盆倾斜导致的腰骶部疼痛，而这些是导致患肢术后疗效不满意的主要原因［1］。

解决上述问题的核心是通过下肢长度的平衡来消除跛行。研究发现，跛行的原因在于双侧肢体长度平衡不佳，此平衡是指双侧膝关节线、踝关节线分别处于同一水平［10，11］。由于CroweⅣ型患者术后脊柱及骨盆畸形可能不能完全恢复，所以髋关节真臼部位重建后，膝、踝关节线均可能低于对侧，而纠正这一问题只能通过短缩股骨，即转子下截骨。

为确定截骨长度，刘军等［12］使用“走板实验”结合术前X线片测量计算来指导术中截骨，并取得肯定疗效。但此方法需要患者每日前往门诊并持续1个月，实施过程复杂且历时较长，难于推广普及，且木板的最小调节高度为1 cm，精确程度欠佳。本研究中定制的可调型增高鞋方便舒适，可全天穿着，同时患者可自行无级调节高度，经过1个月调整，通过下肢的术前预平衡改善腰骶部疼痛症状，而此即为脊柱侧凸和骨盆倾斜可能恢复的程度。

为较好地平衡术后下肢长度，还需注意此类患者患侧与健侧肢体绝对长度的差异。本研究发现，合并腰骶部疼痛患者中多数患侧较健侧绝对长度长0.5～1.0 cm，平均长0.7 cm，但也有少数CroweⅣ型病例的患侧与健侧相等或短于健侧，此类患者无明显的腰骶部疼痛，因而未纳入本研究。

CroweⅣ型DDH术中关节复位也是手术的难点之一［13-15］。行小转子下截骨较非截骨的手术方式，可以减少需要松解的软组织范围，较好保留关节周围动力结构。本研究发现，多数情况下通过计算获得的截骨量略大于断端重叠牵引法测得的截骨量，复位相对容易，但也有例外，如术中复位困难，建议通过有限的软组织松解完成复位，因为此数据是基于腰骶部畸形可恢复的程度，对于下肢长度平衡有更好的指导意义。本研究随访结果也证实，术后绝大多数腰骶部疼痛症状消失，VAS评分改善具有统计学差异，Harris评分结果优于文献报道［6］，且臀中肌步态及跛行亦得到纠正。

本研究亦存在一定局限：①对于腰骶部及骨盆畸形纠正的程度缺乏更为精确的评估，依据患者主观感受的VAS评分精确程度欠佳，拟将腰骶部影像评估纳入术前及术后随访，提供更为客观的参考；②对于穿着增高鞋的适应调整时间1个月是否合适，腰骶部及骨盆畸形是否可达到新的最佳稳定状态；③本次研究病例较少、随访时间短，远期疗效有待进一步观察。

可调型增高鞋结合小转子下截骨方法可以有效指导单侧CroweⅣ型患者THA术后下肢平衡，改善术后腰骶部疼痛，提高临床疗效及满意度。

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A revisedmethod of balancing the leg length after totalhip arthroplasty in patients w ith CroweⅣdevelopmental dysplasiaof thehip

GU Jianqin，GAO Zongyan，ZHENG Jia*，LIU Ke，JIN Yi
（Departmentof Orthopaedics，Henan Provincial People'sHospital，Zhengzhou 450003，China）

2095-9958（2016）02-0026-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-05

郑稼，E-mail：zhengjia90180@sina.com