39例非免疫缺陷病毒患者肺隐球菌病的CT表现

吴杰， 单飞， 邱建国， 施裕新， 王青乐， 张志勇



39例非免疫缺陷病毒患者肺隐球菌病的CT表现

吴杰， 单飞， 邱建国， 施裕新， 王青乐， 张志勇

目的：总结非免疫缺陷病毒(AIDS)患者肺隐球菌病(PC)的CT表现，提高对该病的诊断能力。方法：回顺性分析4家医院2003年4月-2013年11月收治经病理学证实的非AIDS患者PC的CT影像资料39例。结果：39例PC患者中肺肿块/结节型占62%(24例)，并以单发型最多见(46%，18例)；混合型占21%(8例)；肺实变型占15%(6例)；弥漫型占3%(1例)。普通型及周围型分别占46%(18例)及38%(15例)。所有患者共检出可评估病灶75个，主要累及下肺区(65%，49个)。充气支气管征见于57%的肺肿块/结节(26个)，其中Ⅲ型22个，假空洞征7个。磨玻璃影/晕征见于46%的肺肿块/结节(21个)及52%的肺实变(15个)。卫星灶见于33%(13例)的患者。结论：非AIDS患者PC的CT表现各异。肺单发/多发性肿块/结节主要位于下肺、胸膜下/接近胸膜下区域、周围磨玻璃影/晕征、Ⅲ型充气支气管征/假空洞征及卫星灶可能对诊断有帮助。

肺； 隐球菌病； 体层摄影术，X线计算机

隐球菌病因经呼吸道吸入新型隐球菌感染引起，可单独引起肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)，也可经血液循环至脑、骨及皮肤。虽然隐球菌病主要发生于免疫缺陷者，特别是非免疫缺陷病毒(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者，但也常见于免疫正常及非AIDS免疫抑制患者，约占50%以上[1-3]。随着胸部CT的广泛应用及对此疾病认识的不断提高，近年来非AIDS人群的肺隐球菌病不断增加，已占肺部真菌感染的第三位(15.6%)[4]。本研究通过分析、总结非AIDS患者PC的胸部CT表现，旨在提高其临床诊治水平。

材料与方法

1. 一般资料

搜集自2003年4月-2013年11月在苏州大学附属第三医院、复旦大学附属中山医院、上海市公共卫生临床中心及金坛市人民医院确诊的非AIDS患者PC共39例。男28例，女11例，年龄17～67岁，中位45岁，其中22～60岁36例，约占90%。

2.临床表现

39例患者中41%(16例)起病时有非特异性肺部或全身症状，最常见为咳嗽(28%，11例)、胸痛(26%，10例)及咳痰(23%，9例)，其次有发热(18%，7例)、气急(15%，6例)及咯血(5%，2例)，其中1例伴中枢神经系统感染，无其他部位播散依据。23例无症状患者中4例因贲门癌切除术后，胸腺瘤、肾移植术后，干燥综合症随访发现，另19例X线或CT体检时发现。

3.确诊方法及病原学检查

39例患者中肺段/叶手术切除19例，经皮肺穿刺活检9例，纤维支气管镜活检3例，所有组织学标本均经HE染色，同时进行碘酸雪夫(Pas)、黏液卡红(Mc)及Grocott六胺银(GMS)等组织化学染色，光镜观察，以在肉芽肿或胶冻样病灶中见到典型的有荚膜、窄颈、芽生但无菌丝的隐球菌孢子为确诊依据。另有8例患者经血清隐球菌乳胶凝集试验阳性确诊。

4.CT检查方法

39例患者中4例采用Toshiba Aquilion One机型扫描，参数为120 kV、sureExposure自动毫安技术(3D标准模式，最大500 mA，SD=12.5)、螺距0.994、球管旋转时间0.5秒/圈、层厚/层间隔5 mm、纵隔窗(FC18)/肺窗(FC52)算法。

9例患者采用GE Lightspeed VCT机型扫描，参数为120 kV、samrtmA自动毫安技术(最大440 mA，噪声系数9.00)、螺距0.984、0.5秒/圈、层厚/层间隔5 mm，纵隔窗/肺窗均采用胸部算法。

16例患者采用Siemens Sensation 16机型扫描，参数为120 kV、150 mAs、螺距1.375、0.5秒/圈、层厚/层间隔5 mm、纵隔窗(B40f)/肺窗(B70f)算法。10例患者采用Philips Mx8000机型扫描，参数为135 kV、135 mAs、螺距1.75、0.75秒/圈扫描、层厚/层间隔6 mm、纵隔窗及肺窗均采用体部标准算法。

39例患者中胸部CT平扫共17例、增强扫描10例、平扫加增强扫描12例，其中20例患者行薄层图像重建，层厚1～3 mm。对比剂增强方案为非离子型含碘对比剂总量80～100 mL(300 mg/mL)，经前臂静脉以注射流率2～2.5 mL/s由高压注射器注射后，延迟40～45 s扫描全胸。

5.CT表现分析

由2名高年资影像科医师分析CT图像资料，包括病灶分型(肺肿块/结节型、实变型、弥漫型及混合型)、分布、磨玻璃影(ground glass opacity，GGO)/晕征(定义较磨玻璃密度影更严格，表现为明确的肺结节/肿块边缘围绕的一圈GGO)、卫星灶及其他征象；对肺结节/肿块病变还观察病灶密度、境界、毛刺、分叶及空气支气管征等特征。病变分布包括纵向及横向两个方向；前者根据病灶所处肺叶及段，分为上、中及下肺区：上肺区包括双肺上叶；中肺区包括右肺中叶及左肺上叶舌段；下肺区包括双肺下叶[5]；后者根据横断面分为周围型、中央型及普通型：周围型指病变90%位于距离胸壁2 cm的外侧肺组织内；中央型指病变90%位于距离胸壁2 cm以外的内侧肺组织；普通型指病变具有≥2个以上病灶且各自分布不同[5]。影像观察指标根据Fleischner学会及Winer-Muram等定义[6，7]。CT空气支气管征根据强金伟等[8]研究分型：Ⅰ型为支气管到达结节突然截断；Ⅱ型为支气管进入结节后锥状中断；Ⅲ型为支气管进入结节后仍通畅；Ⅳ型及Ⅴ型分别为支气管紧贴结节边缘走行，形态正常，或受压移位。

结　果

1.CT分型及分布

39例患者共发现75个可评估病灶，其中左肺上叶(前段及尖后段)11个，右肺上叶8个；左肺上叶上舌段2个，右肺中叶5个；左肺下叶22个，右肺下叶27个(表1)。

表1　肺隐球菌病的CT表现分型及分布

注：*纵向分布百分比以75个可评估病灶计算。

2.PC表现为肺肿块/结节的CT表现

75个病灶中肺肿块/结节病灶共46个，其中结节38个(图1、2a)，大小约(1.48±0.54) cm；肿块8个(图2c、d)，大小约(5.14±1.88) cm。所有可测量肺肿块/结节的平扫CT值约(31.21±14.05) HU，增强后CT值约(54.79±16.18) HU，净强化值约(19.58±13.39) HU(表2)。

表2　肺隐球菌病表现为肺肿块/结节的CT形态学表现

注：*分叶征及毛刺征：百分比以除3个簇状结节外的43个病灶计算。

3.PC表现为肺实变的CT表现

39例患者共发现肺实变29个(图2b、3)，其中累及范围<1个肺段者约占69%(20个)，累及≥2个肺段者约占31%(9个)。假空洞征约占10%(3个，图3)。GGO见于约52%(15个)病灶，周围境界均不清晰。

4.PC表现为弥漫型的CT表现

39例患者中1例为双肺弥漫性粟粒状结节，呈随机分布型(图4)。

5.其他CT表现

39例患者中约33%(13例)病灶周围肺组织内见多发性最大径≤0.5 cm的卫星灶(图3)，约13%(5例)见病变区域支气管血管束光滑或结节状增粗(图4)；约62%(24例)见邻近胸膜增厚粘连；约13%(5例)纵隔淋巴结肿大；约13%(5例)见胸腔或心包腔少量积液。

讨　论

文献报道非AIDS患者PC的男女发病率近2∶1[1，9，10]，发病年龄为17～80岁，好发约40～60岁，平均年龄约50岁左右[1,9-11]。本组男∶女约2.55∶1；中位年龄45岁，提示非AIDS患者PC更多见于中青年男性患者。本组仅有1例干燥综合症患者有长期服用糖皮质激素史，所有患者均无与鸟类密切接触史，与文献报道一致[1，12，13]。非AIDS患者PC最常见的临床症状是呼吸系统感染性表现，社区获得性更多见，但常不明显，与影像学表现不符，或于体检或其他原因偶然发现[9，10，14]。经验性抗生素治疗后，部分患者进展，病灶缓慢增大，部分稳定无变化[1]。经抗真菌治疗后，部分病例可缓慢(约5～6个月)吸收缩小[1，2，9-11，14]，但也会出现新病灶。

非AIDS患者PC最常见的影像学表现是肺内孤立性/多发结节及肿块(70%以上)[1，11，15-17]，多数文献报道以多发肺结节多见[15-17]，且可能以一个肺叶内多发簇状分布的结节最多见[1，15，16]，但也有研究发现以孤立性肺结节多见[18]。本组研究发现非AIDS患者PC以肺肿块/结节多见(约62%)，且以单发最多见(约46%)，其次是既有肺肿块/结节，又有肺实变的混合型(约21%)及实变型(约15%)，表现为双肺弥漫性粟粒样结节者罕见(约3%)。

文献报道非AIDS患者PC可无明显肺叶分布性或可能以肺下叶略多见，病灶通常位于胸膜下[1，11，13，15-17，19，20]。本组非AIDS患者PC主要表现为单侧肺累及、以下肺及肺中外带分布为主。笔者认为这种空间分布特征可能与其呼吸道吸入性感染途径有关。本组PC肺内横向分布以普通型及周围型常见，与文献报道有差异，可能与本研究更严格定义周围型-胸膜下区有关。

非AIDS患者PC病灶表现为肺肿块/结节时，形态可规则/不规则，瘤-肺界面可清晰或有毛刺。本组研究发现近50%病灶有分叶、毛刺征，空洞少见(约11%)，还可见少数结节呈簇状(约7%)。空气支气管征是其表现为肺肿块/结节时的常见CT表现(约57%)，病灶与支气管的关系主要表现为Ⅲ型，其中较具特征性的表现是假空洞征(约27%)，反映了PC支气管壁完整，无增厚，粘膜完整，支气管穿越结节未见中断有关[8]，而假空洞征则可能与PC炎性肉芽肿成纤维化牵拉支气管扩张形成[21]。周围肺组织内出现GGO或晕征也是其重要CT表现。本组研究发现的肿块/结节周围可见GGO或晕征(约46%)，且多境界不清，但典型晕征少见，约占20%，与文献报道接近[1，2，15，16，22]，病理上是PC肉芽肿周围的巨细胞及富含蛋白质的炎性渗出液[21]。通过更细致的CT检查技术，如薄层CT、最小密度投影技术有助于发现肿块/结节周围的轻微GGO/晕征[23]。但非AIDS患者PC行CT增强检查，因其富血供肉芽肿的病理学本质而表现为类似恶性结节的血供特征，难以与恶性肺占位性病变相鉴别[13]。本组研究中PC增强CT的平均净强化值约19.58 HU>15 HU[7]，仅根据强化特征，无法定性诊断其良、恶性。

除表现为肺肿块/结节外，PC还可表现为局灶性/大片性肺实变[1，2，17，20，24]。本组研究发现非AIDS患者PC的肺实变以累及≤1个肺段的局灶性实变多见(约69%)，且常伴有周围境界不清的GGO。肺实变内假空洞征亦可见于少部分病灶。这些征象可能反映了PC间质纤维组织明显增生的慢性隐匿性肺内炎性反应过程[21]。

本组研究除以上发现外，还见少数患者支气管血管束光滑性或结节状增粗(约13%)及病灶周围多发小结节卫星灶(约33%)，类似于多发簇状分布的结节[3]。这种相对特征性CT表现可能与新型隐球菌由呼吸道吸入，病变主要沿支气管分布，形成大小不等、形状不规则的肉芽肿有关[1，12，21]。非AIDS患者PC还可见纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、邻近胸膜反应等非特异性表现[1，12，16，20]，其中病灶邻近胸膜增厚粘连，可见于约62%的患者，与PC以普通型及周围型分布为主，邻近胸膜有关，反映了其炎性反应过程。

非AIDS患者PC发病率低、临床及CT表现无特异性，诊治误诊率很高。诊断PC的关键在于提高认识和警惕性。男性中青年患者，有/无养鸽等接触史，出现轻微的呼吸道症状或体检发现，胸部影像学表现为肺内孤立或多发性肿块/结节，或肺肿块/结节伴局灶性肺实变而无转移及恶液质表现，尤其有慢性消耗性疾病史和(或)长期应用免疫抑制剂和细胞毒药物者，特别是遇到不能解释的肺部病变或当抗炎、抗结核治疗无效时，应考虑本病的可能。综合文献及本组病例，笔者认为CT相对特异性征象是病灶位于下肺、胸膜下/接近胸膜下区域、周围境界不清的GGO或晕征、病灶内Ⅲ型充气支气管征/假空洞征、沿支气管血管束分布的簇状结节、及邻近胸膜增厚粘连可做为提示性诊断征象，有时辅以薄层CT或最小密度投影等图像后处理以检出轻微的GGO对鉴别诊断有帮助。而分叶、毛刺等形态学征象、增强CT对诊断帮助不大。正电子发射计算机断层扫描因PC肿块/结节的标准摄取值变化广泛，1/2～2/3的病灶代谢明显增高，难以与原发或转移性肺癌鉴别[3，17，18]。

本研究的不足在于系多中心性回顾性研究，CT检查方案受到不同中心、设备的影响而有差异，如层厚、图像重建算法及是否有薄层CT图像等可能影响到病灶征象的观察而产生选择性及观察者偏移。

总之，随着肺真菌病已成为继耐药菌感染之后世界范围内的临床诊治难题，非AIDS患者PC需引起临床及影像科医师的足够重视。熟悉其常见影像学表现，有助于及时做出提示性或定性诊断。

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Computed tomography manifestations of pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients:analysis of 39 cases

WU Jie,SHAN Fei,QIU Jian-guo,et al.

Department of Radiology,Jintan People Hospital，Changzhou 213200，China

Objective:To present the computed tomography (CT) manifestations of pulmonary cryptococcosis (PC) in non-AIDS patients and hence increase the confidence in the diagnosis of PC.Methods：CT imaging findings of PC proven histopathologically in 39 cases were reviewed retrospectively.All the cases were collected in four hospitals from April 2003 to November 2013 and all of them were non-AIDS patients.Results：The pulmonary mass/nodule pattern was the prevalent CT manifestation (62%，n=24 patients)，in which a solitary lesion was the most common CT finding (46%,n=18 patients).This pattern was followed by mixed type (21%，n=8 patients)，pulmonary consolidation (15%，n=6 patients) and diffuse nodule pattern (3%，n=1 patient).The generalized transaxial distribution (46%，n=18 patients) and the peripheral distribution (38%，n=15 patients) were seen more.Seventy five measurable lesions，including 46 mass/nodules and 29 pulmonary consolidations，were found in those 39 patients，which were mostly located in the lower pulmonary areas (65%，n=49 lesions).The sign of air-bronchogram (57%，n=26 mass/nodule) was seen,in which type Ⅲ was found in 22 lesions and the pseudocavity sign was found in 7 lesions.The sign of ground glass opacity or halo was observed in PC 46% of mass/nodule lesions (n=21) and 52% of consolidations (n=15).Satellite nodules were seen in 33% of patients (n=13).Conclusion：The CT manifestations of PC in non-AIDS patients are complicated and varied.Those findings,including solitary/multiple pulmonary mass/nodule，being located in the lower lung area，a peripheral or generalized axial distribution，surrounding ground glass opacity or halo sign,air-bronchogram sign (type Ⅲ) or pseudocavity sign in lesions,and satellite nodules，may aid in making a correct diagnosis.

Lung; Cryptococcosis; Tomography,X-ray computed

213200江苏，金坛市人民医院放射科(吴杰)；江苏，常州市金坛区中医院(吴杰)；上海市公共卫生临床中心影像科(单飞、施裕新、张志勇)；苏州大学附属第三医院影像科(邱建国)；复旦大学附属中山医院放射诊断科(王青乐、张志勇)

吴杰(1969-)，男，江苏金坛人，副主任医师，主要从事肺部疾病的影像诊断工作。

单飞，E-mail: shanfei@shaphc.org

R322.35; R519.4; R814.42

A

1000-0313(2016)06-0495-06

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.06.005

2015-10-12

2016-02-15)