关节镜下缝合桥技术与双排缝合技术治疗肩袖部分损伤21例回顾性研究

刘平 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100083）

关节镜下缝合桥技术与双排缝合技术治疗肩袖部分损伤21例回顾性研究

刘平 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100083）

目的：回顾性研究关节镜下缝合桥技术与双排缝合技术治疗肩袖部分损伤的临床效果。方法：2013年9月～2014年9月，21例肩袖部分损伤患者（滑囊侧损伤11例，腱内损伤10例）转变为完全性肩袖损伤，然后行关节镜下肩袖缝合治疗，10例应用缝合桥技术，11例应用双排缝合技术。术前均行肩关节X线片与MRI检查，术前与术后均行疼痛目测评分（pain visual analog scale，PVAS）及加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California Los Angeles，UCLA）标准评分与Constant评分。术后平均随访18.7个月（12～25个月）。结果：21例患者均获得随访。缝合桥组：PVAS评分由术前的5.3±1.3降低到术后的0.7 ±0.8（P＜0.01），UCLA评分及Constant评分分别由术前16.3±2.9、64.8±7.5提高到术后的32.9±2.5、93.7±6.1（P＜0.01）；双排缝合组：PVAS评分由术前的4.7±1.7降低到术后的0.6±0.7（P＜0.01），UCLA评分及Constant评分分别由术前17.7±2.1、62.7±5.7提高到术后的34.1±1.0、93.8±2.4（P＜0.01）。缝合桥组与双排缝合组术后结果无显著性差异（P＞0.05）。结论：滑囊侧损伤与腱内型损伤是两种存在很多共性的部分肩袖损伤，将二者转变为完全性肩袖损伤后行关节镜下缝合治疗效果良好，关节镜下缝合桥技术与双排缝合技术的疗效无显著性差异，双排缝合技术操作更便捷。

肩袖；部分厚度；损伤；缝合桥；双排

随着诊断技术与治疗技术的发展，肩袖部分损伤日益受到重视。尸体解剖学研究发现肩袖部分损伤的发生率为32%［1］。文献报道，肩袖部分损伤是肩关节疼痛与功能受限的主要原因之一，大约5%～10%的肩痛患者是由肩袖部分损伤导致［2］。目前，肩袖部分损伤有多种治疗技术，本研究回顾性总结肩袖部分损伤患者的临床效果，对关节镜下缝合桥技术与双排缝合技术进行比较。

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年9月～2014年9月我们共治疗了21例肩袖部分损伤的患者，其中10例患者采用关节镜下缝合桥固定技术，11例患者采用关节镜下双排固定技术。入选标准：（1）术前至少保守治疗3个月，效果不满意；（2）肩袖不全损伤，包括腱内损伤与滑囊侧损伤（不包括关节侧损伤）；（3）不合并其他需要同时处理的严重的肩关节疾患，例如冰冻肩、肱二头肌长头腱严重损伤等。所有患者术前均行X线片（正位与Y位）与MRI检查，确诊为肩袖部分损伤。缝合桥组平均年龄为55.1岁，男性5例，女性5例，术前疼痛时间平均为5.6个月（3～14个月），肩袖滑囊侧损伤5例，腱内损伤5例；双排组平均年龄为54.2岁，男性2例，女性9例，术前疼痛时间平均为4.8个月（3～13个月），肩袖滑囊侧损伤6例，腱内损伤5例。所有肩袖滑囊侧损伤至少为3度（Ellman分度）［1］。

1.2手术方法

均采用全身麻醉，“沙滩椅”体位。建立肩关节后入口（肩峰后外侧角下方2 cm，内侧2 cm）及前上入口（喙突与肩峰连线中点稍外侧），探查盂肱关节及肩袖关节侧的损伤情况。然后，关节镜进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，探查肩袖滑囊侧的损伤情况，应用刨刀的直径对损伤的深度进行估计，明确肩峰下撞击情况，根据肩峰形状及肩峰下撞击表现，选择应用肩峰成型术或肩峰下表面清理术。对于腱内损伤的患者，观察是否有局部隆起，根据术前MRI结果，用探勾探查肩袖，确定局部腱组织变软范围，及是否存在探勾轻松插入的现象，明确肩袖的腱内损伤及损伤范围。

所有肩袖部分损伤均转变为全层损伤，清理肩袖止点，大结节处的骨质新鲜化。应用4.5 mm Healix带线锚钉（强生公司，美国）紧贴肱骨头软骨缘植入，根据裂口大小选择1枚或2枚锚钉行内排固定，尾线均穿过肩袖，距离肩袖外侧缘约10 mm，做水平褥式缝合。

缝合桥固定组，先将内排固定的缝合线打结固定，然后在肱骨大结节的外侧面，距离上缘约10 mm处垂直骨皮质植入1枚或2枚外排固定钉（Versalock，强生公司，美国），将内排缝合固定后的尾线导入外排钉内，拉紧缝线后挤压固定，形成缝合桥固定。

双排固定组，根据肩袖裂口大小，在肱骨大结节的外侧面，距离上缘约10 mm处垂直骨皮质植入1枚或2枚4.5 mm Healix带线锚钉，尾线穿过肩袖，距离肩袖外侧缘约4 mm，调整好缝线张力，使肩袖断端外侧缘与大结节止点骨面外侧缘对齐，打结固定，线结位于锚钉附近，然后将内排的尾线打结固定，使肩袖组织与止点处骨面贴附，减少二者间隙。

对于III型肩峰，予以肩峰成型术；对于II型肩峰，如果肩峰下表面有明显磨损，则予以肩峰下表面软组织清理，不行肩峰成型术。

1.3术后康复

术后应用肩关节支具固定6周，保持肩关节外展15°及外旋中立位。术后第1天，开始钟摆练习及被动外旋，每天冰敷2次以减轻肿胀；术后2周，改钟摆练习为伏案前屈练习；术后6周，开始主动活动范围练习；术后2个月，开始练习后伸及体后内旋活动范围；术后3个月，开始肌力的主动练习，直到术后6个月；术后6个月，逐渐恢复伤前的所有运动。

1.4临床评价

术前与术后均行疼痛目测评分（pain visual analog scale，PVAS）及加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California Los Angeles，UCLA）标准评分与Constant评分。

1.5统计方法

对术前与术后的临床功能评分进行比较，应用SPSS18.0软件行配对t检验；对两术式的术后结果进行比较，应用SPSS18.0软件行独立样本t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前影像

术前X线片检查：缝合桥固定组II型肩峰8例，III型肩峰2例；双排固定组II型肩峰9例，III型肩峰2例。MRI检查：所有患者均存在肩峰下滑囊炎表现，11例患者T2加权像可见肩袖的冈上肌腱滑囊侧高信号，10例患者T2加权像可见冈上肌腱内高信号。

2.2术中发现

所有患者均存在肩峰下滑囊炎，肩峰下表面存在磨损表现。5例患者存在盂肱关节内病变，其中，4例患者的盂肱关节存在II°软骨损伤，3例患者存在肱二头肌长头腱磨损与部分损伤，3例患者存在后上盂唇的磨损伴周围滑膜炎，2例患者存在前盂唇磨损。

18例患者的T2加权像显示冈上肌腱滑囊侧高信号，其中11例术中证实为肩袖的滑囊侧损伤，7例主要为腱内损伤，伴有滑囊侧肩袖磨损；3例患者的T2加权像显示冈上肌腱内高信号，术中证实均为冈上肌腱内损伤，其中1例伴肩袖滑囊侧磨损。

2.3临床结果

平均随访时间为18.7月（12～25月），术前及术后PVAS评分、UCLA评分及Constant评分结果见表1。术后肩关节功能评分较术前明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.01），术后PVAS评分较术前显著性降低（P＜0.01）（见表1）。缝合桥组与双排组的术后肩关节评分及PVAS评分均无明显差异（P＞0.05）（见表2）。

表1　肩关节术前与术后临床结果比较

表2　缝合桥组与双排组术后结果比较

3　讨论

本研究中，我们将肩袖部分损伤（包括滑囊侧损伤与腱内损伤）均转变为完全损伤，在肩峰下表面清理术或肩峰成型术基础上，分别采用缝合桥缝合技术与双排缝合技术进行治疗，在改善患者疼痛与恢复肩关节功能方面，均取得了良好的效果，疗效无明显差别，说明上述技术对于治疗滑囊侧肩袖部分损伤与腱内型肩袖部分损伤均具有明确、可靠的治疗价值。

Ellman根据损伤部位将肩袖不全损伤分为3种，滑囊侧损伤、腱内损伤及关节侧损伤［1］。本研究中，术前MRI检查发现滑囊侧损伤与腱内损伤均存在肩峰下滑囊炎表现，术中发现均存在明显的肩峰下滑囊炎，肩峰下表面与肩袖的滑囊侧均存在明显的磨损，说明滑囊侧损伤与腱内损伤均存在明显的肩峰下撞击现象，提示肩峰下撞击很可能是二者共同的致病原因之一，这与以往报道相一致［3，4］。二者损伤方面的主要区别在于肩袖的滑囊侧是否完整。在治疗上，二者均要联合肩峰成型术（或清理术）与肩袖缝合术。因此，我们认为滑囊侧损伤与腱内型损伤是两种存在很多共性的肩袖部分损伤，在本研究中，我们将二者合并研究。

目前，肩袖部分损伤的缝合技术存在争论。一些研究者主张将部分损伤转变为完全损伤，然后缝合固定，可以去除病变的肩袖组织，促进腱骨愈合，并且获得了满意的临床效果与肩袖损伤的高愈合率［5］；另外一些研究者主张原位经腱缝合技术，也取得了良好的疗效，并且，有些研究者认为经腱缝合技术具有不损伤关节侧残存肩袖组织及更准确恢复肩袖解剖结构等优点［1，4，6］。既往文献报道，上述两种技术的效果并无明显差别［7］。我们在术中发现，无论是滑囊侧损伤还是腱内损伤，肩袖组织均有明显变性，清理后会出现不同程度的局部肩袖组织缺损，应用局部经腱缝合技术缝合后，很难保证肩袖损伤部分与完整部分的张力相一致，而二者张力的不一致很可能是导致肩袖再次损伤的因素。另外，局部经腱缝合技术的操作难度较大且对变性肩袖组织清理不够彻底。因此，我们在本研究中采用了将部分肩袖损伤转变为完全肩袖损伤后再缝合的治疗技术。

双排缝合技术与桥式缝合技术是肩袖完全损伤治疗中的两种常用缝合技术，二者均取得了良好的临床效果［8，9］。本研究中，我们采用了双排缝合技术与桥式缝合技术治疗部分肩袖损伤，取得了良好疗效。在双排固定时，我们将外排固定锚钉置于肱骨大结节的外侧面，距离上缘约10 mm处，避免占用肩袖止点处的骨面，且尾线与锚钉成直角，增大了固定强度。将部分肩袖损伤转变为完全肩袖损伤后，如果损伤＜3 cm，则内排应用1枚锚钉，如果损伤＞3 cm，则内排应用2枚锚钉；外排锚钉数目主要根据术中需要而定，以保证肩袖外侧缘的平整及其与骨面的贴附。术中发现，应用桥式固定技术，肩袖外侧缘很容易出现局部隆起现象，即“狗耳朵”，造成局部肩袖组织与骨面的不贴附。我们应用外排锁定后的尾线再次对隆起部位的肩袖外侧缘进行简单缝合，拉紧缝线，消除隆起，打结固定。但桥式缝合线压紧后造成肩袖外侧缘再次缝合困难，且上述方法常常不能完全消除局部的隆起。缝合后肩袖外侧缘局部隆起的现象在双排缝合中很少见，肩袖在缝合时的张力容易调控，该技术操作较缝合桥技术明显快捷。鉴于二者疗效无差别，我们认为双排固定技术可能更适合治疗肩袖不全损伤。

腱内损伤是一种较少见的肩袖部分损伤，本研究中，Neer试验均为阳性，Hawkins试验均为阳性，MRI表现为肩袖内部T2加权像高信号。术中发现所有病例均有明显肩峰下撞击现象，肩袖滑囊面有磨损但完整，深部肩袖组织明显变松软，探勾可较容易地探入，清理后可见局部深层肩袖组织明显变性、断裂或层裂。既往文献中应用盐水试验（saline test）确诊肩袖的腱内损伤，然后在利用探勾确定损伤范围［1］。本研究中，我们没有采用盐水试验，而是根据术前MRI结果，直接应用探勾对可疑损伤区域进行探查，明确是否存在腱内损伤并确定损伤范围。既往文献报道应用经腱缝合桥技术疗效良好［1］，本研究中将部分肩袖损伤转变为完全肩袖损伤，然后行缝合桥技术与双排缝合技术固定，均取得良好疗效，且操作相对简捷。当然，这需要前瞻性随机对照研究进一步明确各个技术的特点。

4　总结

滑囊侧损伤与腱内型损伤是两种存在很多共性的部分肩袖损伤，将二者转变为完全性肩袖损伤后行关节镜下缝合治疗效果良好，关节镜下缝合桥技术与双排缝合技术的疗效无显著性差别，双排缝合技术操作更便捷。

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Clinical Outcomes of Arthroscopic Repairing Rotator Cuff Tears by Suture-bridge and Double-row Techniques

Liu Ping，Ao Yingfang
Institute of Sports Medicine，Peking University Third Hospital，Beijing，China 100191

Ao Yingfang，Email：yingfang.ao@vip.sina.com

Objective To investigate the efficacy of arthroscopic suture-bridge and double-row techniques in treatment of partial-thickness rotator cuff tears（PTRCT）.Methods From September 2013 to September 2014，a total of 21 patients with high-grade PTRCTs（11 bursal-side and 10 intratendinous lesions）in our hospital were treated with arthroscopic suture-bridge technique（n=10）and double-row technique（n=11）respectively.University of California at Los Angeles score（UCLA score），Constant score，and pain visual analog scale（PVAS）were used to evaluated the clinical outcome of the surgery.The mean follow-up duration was 18.7 months（12-25 months）.Results At the final follow-up，mean UCLA score improved from 16.3±2.9 preoperatively to 32.9±2.5 postoperatively，Constant score from 64.8±7.5 preoperatively to 93.7±6.1 postoperatively，and PVAS scores from 5.3±1.3 preoperatively to 0.7±0.8 postoperatively（P＜001）in suture-bridge group.At the same time，similar results were achieved in double-row group with no significant difference from the suture-bridge group（P＞0.05）.Conclusion The clinical outcomes of suture-bridge technique and double-row technique in treatment of partial-thickness rotator cuff tears were insignificant. However，the double-row technique seemed to be handled more easily.

rotator cuff，partial thickness，suture-bridge technique，double-row technique

2015.10.12

敖英芳，Email：yingfang.ao@vip.sina.com