急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭救治中机械通气应用的价值

杨孝

摘要：目的 分析机械通气治疗急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者的价值。方法 以43例有急性重度机磷农药中毒致呼吸衰竭患者为研究对象，患者在常规治疗的基础上建立人工气道机械通气治疗，观察患者的治疗效果。结果 患者经基础治疗联合机械通气治疗后，38例患者痊愈并顺利出院，5例患者死亡。患者机械通气时间0.8～17 d，平均（8.3±1.6）d。结论 急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者应用机械通气治疗是行之有效的方法，可提高成功抢救几率，降低死亡率；掌握正确使用机械通气方法是提高抢救成功率的关键。

关键词：有机磷农药中毒；急性重度呼吸衰竭；机械通气

据世界卫生组织统计，全世界每年超过20万人死于农药中毒，农药中毒患者以有机磷农药中毒居多[1]。有机磷农药中毒是致急性重度呼吸衰竭患者死亡的主要原因，呼吸衰竭多发于急性胆碱能危象后，部分患者在中毒数小时出现急性重度呼吸衰竭。有机磷用药中毒后，快速及时地帮助患者机械通气是抢救患者呼吸衰竭唯一的有效急救措施。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2013年1月～2015年6月我院收治的急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭的患者43例，男性患者19例，女性24例。年龄15～71岁，平均年龄（41.6±13.5）岁。就诊时间0.4～5 h。中毒方式：口服35例，皮肤接触8例。有机磷农药类型：甲胺磷17例，乐果12例，敌敌畏9例，氧化乐果5例。入院时患者存在不同程度呼吸困难症状，并伴有神志不清、呼吸急促、口唇紫绀、皮肤湿冷、双肺湿罗音。全血胆碱酯酶检测<30%，动脉血气分析显示低氧血症。

1.2方法 所有患者均接受有机磷农药中毒常规治疗，首先给予清水洗胃至液清无味，放置胃管反复洗胃。使用抗胆碱药物，尽快达到阿托品化。早期使用足量复能剂，给予吸氧、维持水电解质平衡、抗感染等综合治疗，部分患者因病情需要接受血液灌注联合透析治疗。快速经口明视气管插管，使用Puritan Bennett 840型呼吸机，采用容量辅助/控制通气模式。呼吸机参数：吸氧浓度0.3～0.5%，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率12～20次/min，呼吸比1∶1.5～1∶2，触发灵敏度1～2 L/min，将气道平台压维持在35 cmH2O以下，根据患者临床表现及气血分析结果确定具体呼吸参数。肺水肿患者适量给予呼气末正压。患者达到脱机标准后，采用间断脱机方式，逐渐延长单次停机时间，直至停机时间超过24 h。

1.3移除呼吸机标准 意识清楚；可自主呼吸；稳定的循环功能（心率和血压平稳，不需要血管活性药物治疗）；足够的氧合（PaO2>60 mmHg，FiO2≤0.4，PEEP≤5 cmH2O，PaCO2<50 mmHg）；氧合指数（PaO2/FiO2）>150～200。脱机后无明显呼吸困难症以及主观感觉不适。

2 结果

患者经基础治疗联合机械通气治疗后，38例患者痊愈并顺利出院，5例患者死亡，抢救成功率88.4%。患者机械通气时间0.8d～17，平均（8.3±1.6）d，见表1。

3 结论

急性重度有机磷农药致中毒后，早期使用足量阿托品和胆碱酯酶复能剂，多数患者能痊愈出院[2]。但是部分患者也会出现呼吸衰竭症状。主要原因在于胆碱能危象期（中毒早期）有机磷可抑制胆碱酯酶的活性，导致横纹肌神经肌肉接头处大量蓄积乙酰胆碱，并对突触后膜上烟碱受体产生持续性刺激作用，导致肌纤维发生颤动，引起肌张力减退和瘫痪[3]。重症患者则表现为呼吸机麻痹，引起收尾性呼吸衰竭。在乙酰胆碱的刺激作用下，中枢神经系统易出现呼吸中枢抑制问题，中毒后毒蕈碱也可加重肺水肿，造成低氧血症，引起呼吸中枢受损。另外，抢救治疗也可引起中毒患者出现呼吸衰竭，常见原因有抗胆碱药和复能剂使用不当。抗胆碱药和复能剂使用不当可加重脑水肿及抑制呼吸，使患者出现脑水肿和中枢神经抑制。

本研究中43例急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者使用机械通气治疗后，88.4%的患者成功抢救，并痊愈出院，仅5例患者抢救无效死亡。患者平均平均通气时间（8.3±1.6）d。本研究报道机械通气抢救成功率及患者平均通气时间与国内相同研究结果相似[4]。

通过对本次患者机械通气治疗过程及疗效进行分析，使用机械通气治疗急性重度有机磷农药重度致呼吸衰竭患者应把握以下几点要点。

3.1正确掌握患者使用机械通气治疗的指征 治疗期间应密切关注患者的生命体征，观察患者是否出现呼吸乏力、呼吸浅慢及困难、嘴唇紫绀、意识障碍等症状。发现患者出现以上症状后立即行气管插管并机械通气，不能等到患者呼吸停止或深度昏迷后再插管[5]。首先遵循先插管吸痰并机械通气，保障气道通畅及氧合，再洗胃和应用阿托品、复能剂治疗的顺序，既可预防洗胃时发生呼吸停止和气道严重阻塞，又能预防洗胃引起的吸入性肺炎。

3.2在恰当时机移除呼吸机 应尽量在患者神志清醒、呼吸情况稳定后24～48 h反跳机率较小时移除呼吸机。停机后患者自主呼吸规则有力，RR<25次/min，VT>250 mL，动脉血pH值接近正常范围；吸氧浓度<40%，PaO2>60 mg，使用间断脱机方式，逐渐延长单次停机时间，直至停机时间超过24 h[6]。

3.3加强呼吸道管理 有机磷农药中毒患者早期口腔分泌物较多，患者痰液量相对高。治疗期间应定期做吸痰处理，及时清理呼吸道内分泌物，保持机械通气顺畅。另外，在阿托品化期间，患者容易出现气管干燥问题，引起患者不适，因而需要采取气道湿化措施，提高机械通气舒适度，还能湿化呼吸道内分泌物，方便吸痰。

3.4设置恰当的机械通气参数 多数重度有机磷农药中毒患者未合并基础肺病，通气后易达到满意的血气指标。因而可选用6～8 mL小潮气量，预防气压伤。肺水肿患者应适当加用PEEP治疗，通常3～8 cmH2O即可。由于患者通气时间长，应尽量使用A/C通气模式，预防呼吸肌废用性萎缩及疲劳和产生呼吸机依赖。

3.5患者通氣过程发生人机对抗后应使用异丙酚或咪达唑仑充分镇静，抑制患者自主呼吸，患者镇静治疗期间，尽可能实施每日唤醒计划。

总而言之，急性重度有机磷农药中毒致呼吸衰竭患者应用机械通气治疗是行之有效的方法，可提高成功抢救几率，降低死亡率；掌握正确使用机械通气方法是提高抢救成功率的关键。

参考文献：

[1]刘伟钦.机械通气辅助治疗重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭的临床观察[J].当代医学，2015，14：36-37.

[2]张毅，罗东，曾祥金.早期机械通气用于重症有机磷中毒合并呼吸衰竭的临床应用效果观察[J].牡丹江医学院学报，2015，03：18-20.

[3]陈宏.机械通气辅助治疗重度有机磷农药中毒并呼吸衰竭疗效分析[J].四川医学，2013，02：207-208.

[4]杨菊霞.机械通气治疗急性重度有机磷中毒并呼吸衰竭的护理体会[J].河南外科学杂志，2013，04：157-158.

[5]胡茂林.机械通气在重度有机磷农药中毒救治中的临床应用[J].中国临床研究，2012，06：581-582.

[6]黄永刚，许玺，任佳荣.有创机械通气治疗有机磷农药中毒的临床研究[J].基层医学论坛，2014，10：1276-1277.

编辑/翟辰万