乳腺肿块超声弹性成像诊断与病理对照分析

吴意赟　殷立平　宋旭光

摘要：目的 探讨超声弹性成像（Ultrasonic Elastography，UE）在乳腺肿块中的误诊原因。方法 回顾性分析223个乳腺肿块中彩色多普勒超声和UE声像图特征，并以病理结果为金标准探讨分析误诊原因。结果 UE评分诊断乳腺恶性肿瘤的敏感性、特异度、准确性为82.5%、90.4%、88.3%。223个乳腺肿块中良性病变UE误诊为恶性病变16例，恶性病变UE误诊为良性病变10例。结论 乳腺肿块UE误诊有其病理学原因，UE结合二维声像图特征能夠减少超声弹性成像误诊。

关键词：超声弹性成像；弹性评法；乳腺肿块；误诊

Abstract：Objective To explore the misdiagnosis of breast mass using ultrasonic elastography and analyse the causes.Methods The elastography images of 223 breast mass from 202 patients were collected and used to analyse the misdiagnose and the pathological results were used as gold standards. Results The sensitivity，specificity，accuracy of UE are 80.7%、90.4%、87.9% respectively.Results 26 from 223 nodules were misdiagnosed. 16 benign masses were misdiagnosed as malignant lesions and 10 malignant masses were misdiagnosed as benign lesions. Conclusion Misdiagnosis have pathological features of breast mass. UE combined 2D ultrasound features should be given to reduce the rate of misdiagnose.

Key words：Ultrasound imaging； Elastic evaluation method； Breast mass； Misdiagnosis

乳腺恶性肿瘤在我国位于女性恶性肿瘤发病率第2位，在某些大城市的发病率已经位于女性恶性肿瘤首位 [1]。1991年Ophir等[2]首次提出超声弹性成像（Ultrasonic Elastography，UE）的概念，UE作为一种新的技术手段在乳腺疾病中的应用较为广泛，有重要的鉴别诊断作用。本次研究探讨超声弹性成像弹性评分法在乳腺肿块定性诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年2月～9月在我院乳腺肿块术前超声检查的202例患者，共个223乳腺肿块。患者均为女性，年龄16～80岁，平均（42.8±13.2）岁。肿块大小0.4～4.5cm，平均（1.57±0.85）cm。所有病灶均经手术病理证实。

1.2方法 使用飞利浦IU 22及IU Elite彩色多普勒超声诊断仪，探头型号L12-5，探头频率5～12MHz。所有病灶先行彩色多普勒超声常规检查，重点观察乳腺病灶的大小、形态、边缘、边界（有无包膜）、内部回声（有无微钙化）、后方回声（有无衰减）、彩色多普勒血流信号、频谱及双侧腋下淋巴结情况。随后切换为弹性成像模式，探头均匀轻压垂直于乳腺病灶正上方，取样框包括病灶及其周围组织，大小为病灶面积2倍以上[3]，双幅图像实时动态观察弹性图表现，保持压力指示棒显示为稳定的绿色，存储图像分析。

1.3图像分析 超声弹性图评分根据Iron五分法[4]进行弹性评分。1分：病灶整体发生变形，弹性图表现为均匀的绿色；2分：病灶部分发生变形，小部分没有变形，弹性图表现为绿色和蓝色的马赛克状；3分：病灶边界发生变形，中心部分没有变形，弹性图表现为病灶中心为蓝色，周边为绿色；4分：病灶整体没有变形，弹性图表现为病灶整体为蓝色；5分：病灶整体和周边组织都没有变形，弹性图表现为病灶及其周边组织为蓝色。1～3分为良性病变，4～5分为恶性病变。

1.4统计分析 采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，计算超声弹性成像评分诊断乳腺恶性肿瘤的特异度、灵敏度、准确性。

2 结果

2.1本组乳腺肿块223个病灶，166个（166/223，74.4%）为良性病变，57个（57/223，25.6%）病灶为恶性肿瘤，病灶的病理类型见表1。

2.2本组病灶弹性评分与病理结果对照见表2，其中16个良性病变UE评分4分及其以上，10个恶性病变UE评法3分及其以下。

2.3弹性评分诊断恶性肿瘤的特异度、灵敏度、准确性82.5%、90.4%、88.3%。

3 讨论

超声弹性成像反映组织的硬度特征，Krouskop等[5]报道乳腺内不同组织的弹性系数各不相同。国内李俊来等[6]报道弹性值从大到小依次为浸润性导管癌>腺病>导管内乳头状瘤>纤维腺瘤>腺体>脂肪。不同组织之间、同一组织不同的生理、病理状态都存在硬度的差异。研究表明乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤2～3倍[7，8]。此外恶性肿瘤的浸润性生长与周围组织粘连活动度减低，弹性减弱，硬度亦会增加。乳腺良恶性病变之间的硬度差异是形成弹性图表现不同的基础。

本组资料恶性病变弹性评分法诊断为良性病变10例，占17.5%。6例浸润性腺癌，5例弹性评分2分，1例弹性评分3分，其中4例大小在2.5 cm以上，因体积较大取样框大小未能达到其面积2倍以上，肿块多伴有出血、液化坏死等可导致弹性成像评分偏低，而造成假阴性（图3）。这类患者由于具有典型的二维超声图像，结合二维图像诊断并不困难。另一例为双侧乳腺癌中较小一侧，由于发现一侧较为典型的乳腺癌超声表现，另一侧二维图像不典型而被忽视，弹性评分亦误诊。本组误诊乳腺粘液癌1例，弹性评分为2分，其病理表现富含粘液细胞，胶原及纤维组织少，质地软硬度低，因而这类肿瘤因硬度较低容易导致假阴性结果。平滑肌肉瘤1例，直径3.7 cm，弹性评分为2分体积大，肿瘤主要由平滑肌细胞组成，癌性成分较少，质地相对软，有出血坏死，其二维声像图有典型的恶性征象。1例乳腺原位癌、1例乳腺导管内癌体积较小，病灶局限无明显浸润，硬度相对较低而被误判。

本组资料良性病变弹性评分法诊断为恶性病变16例，占9.6%。本组2个纤维腺瘤（图1）发生纤维增收、钙化或胶原化及玻璃样变时则导致弹性评分增大。1个硬化性腺病由于导管上皮和间质细胞相互作用影响，病灶边界不清，纤维组织成放射状增生，与周围组织界限不清，评分法出现误诊。1个慢性炎性肉芽肿是由于炎症本身无明显边界伴纤维增生，评分法误判。1个良性叶状肿瘤间质细胞丰富，导致病灶弹性对比度增加，弹性成像评法为4分。8个导管内乳头状瘤出现评分偏高（图2），这与其多伴有周围导管内积液，而液体可以造成超声弹性成像中的伪像，可以表现"蓝一绿"色或"蓝"色，部分因病灶相对较大，病灶内含的纤维成分较多导致病灶硬度的增加，从而影响导管内病灶的弹性成像检查结果[9]。

图1 纤维腺瘤发生纤维化、胶原化，硬度增加，弹性评分4分

图2 导管内乳头状瘤导管内积液造成弹性成像伪像，可以表现 "蓝"色，弹性评分4分

图3 乳腺腺癌体积较大伴有出血、液化坏死等可导致弹性成像评分偏低，弹性评分2分

图4 平滑肌肉瘤主要由平滑肌细胞组成，该例病理表现有灶性的出血、坏死，弹性评分为2分

此外，除了以上分析的原因，Regini等[10]研究乳腺病灶的大小、Raza等[11]认为病灶深度以及感兴趣区大小的设置、施加外力的大小均等影响乳腺超声弹性成像的精确性，都会对弹性成像硬度分级产生一定影响，降低诊断准确率。

本次研究各种特殊病理类型恶性肿瘤病例数相对较少，如本組资料中没有髓样癌的病例，需要进一步研究。病灶与正常组织的硬度差异、组织的硬度与其病理学特性有紧密的联系是超声弹性成像诊断的基础，而不同组织间的弹性系数存在一定范围的重叠会使弹性评法法存在误诊的可能。超声弹性成像技术为乳腺良恶性病变的诊断提供了新的方法和手段[12]，超声弹性成像评分法结合二维图像诊断乳腺肿块能提高诊断的准确率，在乳腺肿块诊断中有重要的应用价值。

参考文献：

[1]张敏璐，黄哲宙，郑莹.中国2008年女性乳腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测[J].中华流行病学杂志，2012，33（10）：1049-1051.

[2]Ophir J，Cespedes E，Ponnekanti H，et a1.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ulatrason Imaging，1991，13（2）：111-134.

[3]罗葆明，曾婕，智慧，等.乳腺超声弹性成像检查感兴趣区域大小对诊断结果影响[J].中国医学影像技术，2007，23（9）：1330-1332.

[4]Itoh A，Ueno E，Tohno E，et a1.Breast disease：clinical application of US elastography for diagnosis.Radiology，2006，239：341-350.

[5]Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，et a1.Elastic moduli of bmast and prostate tissues under compression[J].Uhrason Imaging，1998，20（4）：260-274.

[6]李俊来，黄炎，王知力，等.乳腺实时剪切波弹性成像的组织定征研究[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2011，8（4）：812-819.

[7]Sarvazyan AP，Skovoroda AR，Emelianov SY，et a1.Biophysical bases of elasticity imaging[J].Acoustical Imaging，1995，21：223-240.

[8]Walz M，Teubner J，Georgi M，et a1.Elasticity of benign and malignant breast lesions，imaging，application and results in clinical and general practice.1993，Eighth International Congress on the Ultrasonic Examination ofthe Breast[J].

[9]Chiorean AR，Duma MM，Dudea SM，et a1.Typical and unusual sonoelastographic patterns of breast cystic lesions：impact on BI-RADS classification[J].Ultraschall Med，2010.DOI：10.1055/S0029-1245699.

[10]Regini E，Bagnera S，Tota D，et a1.Role of sonoelastography in characterising breast nodules.Preliminary experience with 120 lesions[J].Radiol Med，2010，115：551-562.

[11]Raza S，Odulate A，Ong EM，et al.Using real-time tissue elastography for breast lesion evaluation：Our initial experience[J].J Utrasound Med，2010，29（4）：551-563.

[12]Schaefer FKW，Heer I，Schaefer PJ，et a1.Breast ultrasound elastography-Results of 193 breast lesions in a prospective study with histopathologic correlation[J].European J Radiol，2011，77（3）：450-456.

编辑/金昊天