骶髂关节结核的外科治疗现状

龙铖彬　倪卫东

摘要：骶髂关节结核的Kim分型是临床治疗方法选择的重要依据，药物治疗和手术治疗是骶髂关节结核治疗的主要方面。手术治疗的入路包括前方途径、后方途径或两条途径同时进入病灶，固定方式包括前路固定及后路固定，同时植骨和局部用药也是手术治疗的重要步骤。

关键词：骶髂关节；骨关节结核；抗结核药；内固定；外科治疗

骶髂关节结核约占全身骨关节结核的8%[1]，因其临床症状、体征表现不典型，X线诊断符合率较低，CT检查又不能作为常规检查，故极易造成漏诊、误诊。临床上早期诊断，早期合理治疗，对于其治疗效果尤其重要。现对骶髂关节结核的手术治疗现状做如下综述，以期提高对该病的治疗效果。

1 分型

Kim根据X线表现和临床症状将骶髂关节结核分为四型[2]，I型：关节间隙增宽，边缘模糊；II型：关节面侵蚀性改变；III型：关节破坏严重，髂骨或骶骨囊性变或边缘硬化；IV型：脓肿形成或伴其他椎体结核。Kim分型简单、实用，是目前较为公认的分型方法，这一分型的优越性在于将X线及临床表现和治疗选择较为紧密的联系起来；Ⅰ型、Ⅱ型采用药物加全身营养支持治疗，Ⅲ型、Ⅳ型行药物加手术治疗。

2 手术治疗

有学者指出骶髂关节是上身与下身的连结点，是躯干与下肢负荷传递的关键点，占整个骨盆功能的60%[3]。骶髂关节复合体（sacroiliac complex）是骨盆后环主要的结构，为骨盆后部骨韧带复合结构。骶髂关节结核及对其进行病灶清除必然导致骶髂关节复合体的损伤，从而引起骨盆后环的结构和稳定性受到破坏，其手术治疗效果对于骨盆稳定性及骨盆功能的恢复有重要意义[4]。手术目的在于彻底清除病灶内的结核性病变物质和脓肿，融合稳定骶髂关节。

2.1术前准备 术前完成各项检验及检查，如血常规、肝肾功能、凝血全项、乙肝两对半检测、输血前检查、C反应蛋白、类风湿因子及组织相容性抗原（HLA-B27）等；影像学检查包括胸部、腰椎、骨盆X线片、双侧倾斜10°～45°骶髂关节正位，骨盆CT及腰骶部MRI检查。为提高手术的安全性，所有接受手术患者术前都需要接受抗结核药物化疗，但术前化疗时间长短、药物的选择、具体化疗方案等问题尚存在分歧。解放军第309医院骨科马远征教授认为为提高治愈率，需行手术治疗的骨关节结核患者最好接受8～12w药物治疗，但在行2～4w化疗后近期疗效显著的患者亦可早期行手术治疗[5]。山东省胸科医院结核科高绪胜教授认为术前化疗至少应保证4～6w以上，才能使骨结核病变趋于相对稳定或静止，有利于手术治疗的实施和病变治愈[5]。陈雪林等[6]对95例骨关节结核患者进行临床分析发现术前抗结核药物治疗的时间不能太短，一般以4～6w以上较为合适，除非出现截瘫等紧迫的并发症，否则手术时间不易提前太多。金格勒等[7]对29例骶髂关节结核的临床诊治进行分析，其认为合适的手术时机是术前应用四联抗结核药物治疗2～3w后结核中毒症状减轻、血红蛋白>100g/L、ESR<60mm/h。穆哈买提等[8]对51例骶髂关节结核中的35例行手术治疗时，其主张的手术时机是术前至少应用抗结核药物治疗2～4w，血沉下降至40mm/h以下，贫血改善，肝、肾功能基本正常。若患者血沉高于40mm/h，但其影像学检查提示有脓肿形成或伴其他椎体结核，在排除活动性肺结核后亦可行手术治疗。陈晶等[9]对20例早期骶髂关节结核的临床表现、诊断及治疗方法予以总结，其强调术前需应用四联强化抗结核药物治疗（异烟阱0.3g+利福平0.45g+乙胺丁醇0.750g+吡嗪酰胺0.750g，口服，1次/d）治療4w。目前，国内对骨关节结核术前化疗时间最短是2w，4w左右是业界的普遍共识；但最根本的还是应根据患者不同的临床特点及自身条件进行个体化治疗。

2.2手术方式

2.2.1手术入路 骶髂关节病灶清除术可通过前方途径、后方途径或两条途径同时进入病灶。应根据患者具体情况选择手术途径，行病灶清除时，应吸净脓液，刮除肉芽组织、死骨块等，彻底清除破坏的结核灶，直到正常骨质为准。前方途径手术[10]适用于骶骨前明显脓肿或者脓肿及骨破坏以骶骨侧为主者，取髂棘前内侧斜向耻骨联合的低位倒“八”字切口，应注意勿损伤输尿管，沿小瘘口或脓肿直达病灶。从前方入路清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性，病变只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带尚未破坏，可以保存。后方途径手术[10]适合脓肿或窦道在后方及本无明确窦道但骨破坏以髂骨侧严重者，以髂后上棘为中心做长约12cm弧形切口，若有脓肿的先行排脓，再沿小瘘口或内瘘扩大开窗，无内瘘者直接开窗达病灶。后方入路简单、安全可靠，是最常用的手术路径。前后路途径同时手术[10]，即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方入路一次完成，此入路适用于关节前、后方同时合并较大脓肿、瘘管或者前方有脓肿而骨破坏以髂骨侧为重的骶髂关节结核，采取先后路开窗行病灶清除术，再后翻身前路排脓。姜广擎等[10]通过对21例骶髂关节结核患者行手术治疗，采用不同的手术入路彻底清除病灶，术后随访分析认为前方入路与后方入路病灶清除的效果无明显差异性。但后方入路行病灶清除时较易达到病灶，可在直视下操作，不易造成副损伤。

2.2.2植骨及局部用药 行病灶清除后，采用3%的双氧水和生理盐水反复冲洗残腔，根据骶髂关节处的骨缺损量大小，采用同种异体骨或同种异体骨与自体同侧髂骨混合植入，既可消灭死腔又增加关节的稳定性。植骨同时可加以抗结核药物混合，形成局部高浓度的抗结核作用，增强局部药物化疗作用。何秦等[11]通过一期后方入路进行骶髂关节病灶清除、自体髂骨移植、骶髂关节固定治疗骶髂关节结核12例，术中截取髂后上嵴骨块，混合异烟肼0.4g、链霉素粉剂2g行骶髂关节融合，术后无一例出现伤口感染、窦道形成。孙晓海等[12]报道采用带肌蒂骨瓣植骨融合术治疗骶髂关节结核，既消灭残腔，同时骨瓣血供好，关节融合率高，复发率低，经远期随访，疗效可靠，是治疗骶髂关节结核的实用方法。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核患者行病灶清除术后于创腔内放入链霉素针剂1g，再根据病灶清除后骶髂关节骨性结构丢失的部位及范围选择同种异体骨或自体髂骨植骨融合骶髂关节，加以单块或两块接骨板对其进行固定，术后随访发现患者骶髂关节均骨性愈合，均无复发，遗留疼痛、畸形和下肢功能障碍等。

2.2.3固定方式 骶髂關节结核及对其进行病灶清除势必导致骶髂关节的损伤，造成骶髂关节复合体的损伤，该类损伤的表现与骨折、肿瘤等造成的骶髂关节的损伤相类似，故对骶髂关节的固定方式也是相同的。目前骶髂关节复合体损伤的内固定方式多种多样，主要包括前路固定及后路固定，均既有优点也有不足，尚无一种固定方式能彻底解决所有问题[13]。

2.2.3.1前路固定 经前方入路的骶髂关节固定主要包括前侧双孔和四孔钢板固定；应用1～2块2～3孔的骨盆重建钢板横跨骶髂关节上下不同平面，骶骨侧用1枚螺钉固定，应注意避免螺钉穿入骶孔或骶管内，近髂骨翼处行骶髂关节内植骨融合[14]。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除术后加以单块或两块四孔重建接骨板塑形后横跨骶髂关节上，骶骨侧用1枚螺钉固定，髂骨侧用2枚螺钉固定，经随访发现骶髂关节均骨性愈合，腰骶及下肢活动、感觉均无异常，无会阴感觉障碍，无内固定松动等并发症。生物力学研究表明[15]，前路钢板固定效果优于骶骨棒，但钢板固定抗垂直剪切力及旋转应力的强度均不及骶髂螺钉。

2.2.3.2后路固定 经后方入路的骶髂关节固定主要包括骶髂关节拉力螺钉固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定等。其中骶骨棒、重建钢板及特型钢板虽固定较可靠，但创伤较大，目前临床已很少应用[14]。

2.2.3.3骶髂关节拉力螺钉固定 近年来骨盆固定生物力学研究证明[16]，骶骼螺钉自髂骨侧植入穿过骶髂关节进入骶骨上部椎体是较为实用的骨盆后环内固定的方式。骶髂螺钉能稳固骨盆骶髂关节复合结构，有效恢复骨盆稳定性，但置钉难度大，操作不当易误伤骶神经或马尾神经等危险[17]。生物力学研究表明[18]，骶髂螺钉在受损的骶髂关节复合体处形成“钢结点”，抗剪切力和旋转应力均优于骶骨棒及钢板固定。骶髂螺钉可切开放置或经皮微创置入；经皮穿刺骶髂螺钉固定技术能有效减少术中出血、手术创伤及术后并发症，是目前微创治疗骨盆后环骨折的重要方法。但尚存在不足之处，骨折非完全复位时使用空心螺钉并不可靠，有损伤神经血管的危险。

2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手术简单、安全，创伤小的优点，其固定原理是横向压缩固定，要求双侧髂后上棘完好，仅适用于骶骨前方韧带结构完整者，否则加压后易造成前方张开，过度加压可能损伤骶神经[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2个接头装置组成。生物力学研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而几乎不能抗扭转应力，其固定效果差，目前临床已很少应用。

2.2.3.5 Galveston技术联合椎弓根提拉螺钉固定 Galveston技术是将2根L形棒固定在L3～L5椎体的两侧，棒的远端经弯棒塑形后，从髂后上棘处插入髂骨的两层皮质之间，棒之间另加2～3个横连接[20]。Galveston 技术的最大困难是术中L棒塑形操作复杂、费时。改良的Galveston技术采用髂骨钉替代金属棒，将2根髂骨钉置入髂骨翼中，再将螺钉与固定于脊柱两侧的棒直接连接，该技术不仅优化了弯棒操作，而且增强了固定装置的矢状面上的抗拉能力，强度和稳定性相对改进前大有很大改善[14]。生物力学研究发现[21]，髂骨钉与腰骶椎弓根钉内固定术具有维持腰骶骨盆间稳定的生物力学优势，这两种方法是维持腰骶骨盆间稳定性的理想术式。椎弓根是脊柱最坚硬部分，对椎弓根螺钉有很好握持作用，有极强的抗拔出力及抗剪力，且具有三维固定功能。但椎弓根螺钉发展时间较短，其远期疗效与并发症尚待进一步观察。王建云等[22]报道了应用后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核4例，术后患侧骶髂关节疼痛均明显改善或完全消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。

2.2.4术后处理 所有术后患者皆采用Majeed评分系统进行功能评估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分（包括辅助步行12分，步态12分，步行距离12分），合计100分；85分以上为优，70～84分为良，55～69分为可，55分以下为差。至于骨关节结核术后是否安置引流，不少学者各执己见。有学者认为常规将创口严密缝合，不需放置任何引流，引流只会增加术后处理上的困难，可能引起经久不愈的慢性窦道。但亦有学者认为引流能有效清除术后渗出液，闭塞死腔，减少术后发热及感染，有利于术后康复。蒋志升等[23]对536例骨关节结核病灶清除术后放置引流问题进行分析，其中骶髂关节放置负压引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，术后患者中仅8例形成慢性窦道，无1例骶髂关节结核。罗善超等[4]对20例骶髂关节结核行病灶清除、植骨融合结合接骨板内固定术后，切口内不放置引流，术后按预防剂量使用抗生素5～7d，8w后不负重或适当负重行走，3个月逐步弃拐，术后继续抗结核药物治疗12月，经Majeed评分系统功能评估优良率95.0%。王建云等通过后正中入路行单侧骶髂关节融合椎弓根螺钉固定治疗单侧骶髂关节结核，其主张术后预防性使用抗生素，患者术后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，体温恢复正常，血常规检查白细胞正常；术后需卧床或坐轮椅1～2个月；术后2个月随访X线片或CT扫描，待骨融合后可正常活动及工作；术后需继续抗结核治疗9～12个月；经随访发现患侧疼痛缓解或消失，恢复大部分或全部生活劳动能力。

3 总结

近年来，骶髂关节结核的诊治工作随着骨关节结核的发病率不断上升而得到重视，特别是在首届“骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”召开后，国内众多专家学者对骨关节结核的治疗达成一定共识，譬如药物化疗方案的选择、制定，手术时机的把握，手术的方式等。经过国内外众多专家学者对骶髂关节结核手术治疗方式的深入探讨，包括在术前准备、手术入路、术中植骨及局部用药、具体固定方案等皆有不同报道，但目前尚无明确标准指南，相信随着临床工作不断总结，临床研究不断深入，在不久的将来骶髂关节结核的诊治工作会越来越完善，为更多的患者带来福音。

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编辑/成森