矛盾分析法在肾内科规范化培训医师临床教学中的应用

程新　丁爱萍　赖申昌

摘要：应用怎样的思维方法及教学方法，才能更有效的对肾内科规范化培训医师进行临床思维的培养是我们经常需要思考的问题，这就要求我们有正确的思想方法做为指导，而矛盾分析方法在临床教学实践中证实是强有力的思维方法，能有效培养肾内科规范化培训医师的临床思维，使他们能准确的把握慢性肾脏疾病的病情，制定正确的治疗方案，达到对慢性肾脏疾病有效的治疗。

关键词：矛盾分析法；慢性肾脏疾病；教学

住院医师规范化培训是医学生毕业后继续医学教育的重要组成部分，是医院培养高素质临床医学人才的有效途径，是临床带教师遵循一定的培训计划指导住院医师进行各种临床实践，使其熟悉和掌握专科医生所需的基本知识和技能，提高住院医师的综合医疗能力 ，住院医师规范化培训是医生成才的必由之路。

慢性肾脏疾病（chronic kidney diseases ，CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，其发病率成逐年升高的趋势，国内外相关报道其发病率约10%左右[1-2]。肾脏病发病机制复杂、临床表现多样、诊断标准内容繁琐、这些特点让肾内科规范化培训医师一时难以掌握，为了培养肾内科规范化培训医师[3-5]更好的把握对慢性肾脏疾病的治疗，需要对肾内科专科医师进行临床思维的培训，而进行矛盾分析思维方法[6]的训练，对于他们充分认识及解决在慢性肾脏疾病治疗出现的各种困难问题，从而在治疗上达到最佳的治疗效果是极好方法。

1 从理论上系统学习矛盾分析法

对肾内科规范化培训医师进行矛盾分析法的系统培训，因为矛盾分析法是我们认识事物、解决矛盾的根本方法。

2 在临床教学矛盾分析法的实践应用

2.1首先使肾内科规范化培训医师在临床实践中充分认识到在慢性肾脏疾病的治疗过程中矛盾的普遍存在性通过具体案例教学法案例教学法（Case-Based Learning，CBL）的讲解，了解慢性肾脏疾病的治疗中矛盾是普遍存在的，在治疗不同病因的慢性肾脏疾病中普遍存在，肾病综合症的病例分析，患者主要表现为大量的尿蛋白，尿蛋白大于3.5g/d，低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L，严重的低蛋白血症治疗时应该补充大量蛋白质，而大量补充蛋白质又增加了蛋白从尿的漏出，大量的蛋白从尿中漏出就会更加重肾小球的损伤，加快其肾小球纤维化进程，这样在治疗上矛盾就产生了。同样矛盾也在同一病因所致的慢性肾脏疾病治疗的整个过程中普遍存在，在慢性肾小球肾炎的治疗中，初期有大量尿蛋白时我们主张低蛋饮食，但很多患者就易出现营养不良等，通过这些临床实践，使规范化培训医师认识到，在慢性肾脏疾病治疗的整个过程中都有矛盾存在，矛盾是普遍的、绝对的存在于事物整个事物中及事物发展过程的始终。

2.2在临床具体药物的使用上，使肾内科规范化培训医师充分掌握在慢性肾脏疾病的治疗过程中矛盾的特殊性。

物质运动形式中的矛盾，都带有特殊性，同样在治疗慢性肾脏疾病的治疗中也应充分认识这种特殊性。原发性肾病综合症的患者，现认为与机体的免疫反应有关，普遍用强的松等糖皮质激素对其进行免疫抑制治疗，但对于每个患者来说用糖皮质激素治疗的效果可能完全不同，有些表现为对糖皮质激素的敏感，疗效好病情很快就能控制，而有些表现为对糖皮质激素的依赖，长期依赖糖皮质激素的维持治疗，一脱离糖皮质激素的治疗，病情就可能加重，而有些则表现对糖皮质激素的完全不敏感，对激素治疗的无效。这些都是在慢性肾脏疾病治疗中的矛盾特殊性的体现，而正是矛盾的特殊性构成一事物区别于他事物的特殊的本質，故而使他们在治疗慢性肾脏疾病时必须对患者的特殊性进行把握，通过上面的思维训练，肾内科规范化培训医师能充分认识了每种病因的慢性肾脏疾病的每个患者的特殊的，不同质的矛盾，使他们找到了对不同质矛盾的解决方法。

2.3使肾内科规范化培训医师把握在慢性肾脏疾病治疗中的在主要矛盾的，并认识到其重要性。

通过对疑难病历的讨论，使他们认识到在慢性肾脏疾病的治疗中经常会遇到错综复杂的病情，而怎样来对病情分析对于疾病的及时有效治疗是非常重要的。在对狼疮性肾炎患者的治疗中已经应用了口服糖皮质激素如强的松治疗了，但经常会有患者会合并有严重的肺部感染病变，肝功能损伤及肾病综合征表现如大量尿蛋白及严重低蛋白血症，而各项实验室检测指标示狼疮非常活跃，这时在治疗时就会感到非常的棘手，按狼疮非常活跃的情况是应该应用大量糖皮质激素如甲基强的松龙或细胞毒类药物如环磷酰胺冲激治疗，但是这样处理有可能出现的风险是导致不可控制的肺部感染，或是严重的肝功能损伤，这时该如何处理了，矛盾分析方法就显得非常重要，因在复杂的事物发展过程中会有许许多多的矛盾存在，其中必有一种是主要的矛盾，它的存在和发展规定或影响着其它矛盾的存在和发展，这就要求他们能在对疾病的综合全面分析中能找到主要矛盾。

综上所述，在对肾内科规范化培训医师的培养中，加强他们的临床诊疗思维的培养是非常重要的，而矛盾分析法是我们认识事物、解决矛盾的根本方法，用于装备规范化培训医师，而从培训的结果看，那些已掌握矛盾分析法的规范化培训医师，更能充分认识到在慢性肾脏疾病的治疗中矛盾是不时不在，贯穿在整个治疗过程中，而这些矛盾的互相渗透，相互贯通及互相依赖、互相联系，促使了病情的变化及发展，在治疗中遵守慢性肾脏疾病各病种的临床治疗指南及专家共识，但又能认识到矛盾的特殊性及每个患者的病情及个体特殊性，在治疗中善于结合患者病情，具体问题具体分析，制定个体化的治疗方案，从而能及时有效诊治疾病，这说明了矛盾分析法能成功培养了肾内科规范化培训医师正确的诊疗思维。

参考文献：

[1]Levey AS，Atkins R，Coresh J，et al. Chronic kidney disease as a global public health problem：approaches and initiatives-a position statement from kidney Disease Improving Global Outcomes[J].Kidney Int，2007，72：247-259.

[2]Coresh J，Selvin E，Stevens LA，et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in the United States[J].JAMA，2007，298：2038-2047.

[3]张勘，许铁峰，胡天佐，等.上海探索建立住院医师规范化培训制度[J]. 中国卫生人才，2010，3：24-26.

[4]朱辉，陈鑫，田彩霞，李莲. 湖北省两所医院规范化培训医师对带教师资能力和素质需求调查[J].医学与社会，2014，27（12）94-96.

[5]王春琛，马昕宇. 中西医结合住院医师规范化培训临床教学探索[J].中医药导报， 2015，21（5）98-99.

[6]施红光.循证医学与个体化治疗的共存和矛盾[J].医学与哲学（临床决策论坛版）， 2007，28（1）3-4.

编辑/金昊天