腰硬联合麻醉应用于老年脑卒中后遗症患者髋部手术的安全性评价

王立峰　王秀丽



腰硬联合麻醉应用于老年脑卒中后遗症患者髋部手术的安全性评价

王立峰王秀丽

随着人口老龄化的到来,脑卒中已成为我国致死率、致残率为首位的疾病。围手术期脑卒中并不是手术、麻醉常见的并发症,但其病死率高达18%～26%[1],预防其发生正日益成为外科医生和麻醉医生共同关注的问题之一。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的病人是围手术期脑卒中发生的高危人群,该类患者因运动不协调、合并认知或定向障碍、骨质疏松等原因,又极易发生髋部骨折,手术是积极治疗髋部骨折的有效方法,这对麻醉构成新的挑战。此类研究报道较少,故本研究旨在评价0.5%罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年脑卒中后遗症患者髋部手术的安全性和可行性,为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取80例美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅲ级，≥60岁的脑卒中后遗症患者,男45例,女35例,年龄60～90岁,平均(72±15)岁,体质量指数为18～25。其中全髋关节置换术11例,人工股骨头置换术24例,股骨颈骨折内固定术15例,股骨近端髓内钉内固定术14例,股骨粗隆间骨折伽马钉内固定术10例,动力髋术6例。所有患者中有缺血性脑卒中病史64例,脑出血病史16例,吸烟史32例,饮酒史14例,所有患者均遗留不同程度偏瘫、球麻痹或认知障碍。80例患者中合并高血压42例,冠心病19例,慢性支气管炎和呼吸功能减退43例,糖尿病27例,高脂血症21例,肝肾功能异常23例,心电图(ECG)示心动过缓、房性早搏、房颤、室性早搏、心肌缺血改变48例,动脉血氧分压(PaO2)50～60 mmHg 3例。68 例患者罹患过1次脑卒中,12例患者有≥2 次脑卒中病史。最近一次发病时间为6月至1年 25例,1～2年28例,≥2年27例。随机将病人均分为腰硬联合麻醉组(CSEA组)和硬膜外麻醉组(EA组)。CSEA组年龄 62～90岁,平均(73±16)岁;EA组年龄60～88岁,平均(70±14)岁。2组病人性别、年龄、身高、体质量、麻醉前一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2术前准备除常规检查,根据患者情况有选择地进行下一步检查,包括经颅多普勒(TCD)、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)、颈部血管彩超、头部计算机X射线断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)、下肢血管彩超等,以明确颅内血管的功能状况以及代偿能力,下肢有无深静脉血栓。术前给予改善循环、营养神经等支持治疗,对合并高血压及糖尿病者应使血压及血糖控制在接近正常范围,对并存的循环、呼吸和血液系统及肝肾功能异常,采取相应积极措施,必要时请相关科室会诊,使各主要脏器功能处于最佳状态。

1.3麻醉与监测入室后开放上肢静脉,常规连续监测ECG、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2),局麻下行桡动脉穿刺置管监测血压,面罩吸氧5 L/min,静脉输注负荷剂量200/0.4羟乙基淀粉注射液300 ml。CSEA组硬膜外穿刺成功后,置入25G腰麻针,脑脊液回流通畅后以0.05 ml/s的速度注入0.5%轻比重液罗哌卡因8～12 mg(1%罗哌卡因1.5 ml加0.9%盐水 1.5 ml),退出腰麻针,向尾端置入硬膜外导管3 cm,平卧后调节麻醉平面T10以下(手术>2 h,硬膜外导管追加0.75%罗哌卡因3～5 ml)。EA组实施常规连续硬膜外麻醉,平卧位先后注入2%利多卡因试验剂量3 ml和0.75%罗哌卡因3～5 ml,调节麻醉平面T10以下。术中按10 ml/(kg·h)输注200/0.4羟乙基淀粉注射液和乳酸钠林格氏液(1∶1),出血量>400 ml时酌情输红细胞悬液和血浆。

术中给予改善循环、营养神经等脑保护治疗。术前合并冠心病或ECG示心肌缺血者,则给予扩冠、营养心肌等治疗。术中尽量维持血压变化不超过基础水平20 mmHg或20%,若血压过高可静注盐酸乌拉地尔、佩尔地平等,血压过低则可给予加快输液、静注麻黄碱等;HR过快可静注艾司洛尔,HR<50次/min可静注阿托品、山莨菪碱(6542-Ⅱ)等;术中行血气分析,监测酸碱、离子及血糖水平,积极调整机体内环境。

术毕均行经静脉自控镇痛(PCIA),将患者送回麻醉恢复室观察。术后24 h内随访,对于新出现或原有神经系统症状加重的患者继续随访,必要时行影像学检查。

1.4观察指标观察CSEA组和EA组局麻药用量、感觉阻滞起效时间、阻滞平面、阻滞完善时间、痛觉恢复时间及改良Bromage评分、辅助用药、失血量和输液量。观察2组的麻醉效果、镇痛效果、血流动力学、术后恢复及不良反应和术后并发症等。

2　结果

2.12组麻醉效果比较CSEA组局麻药用量明显少于EA组(P<0.05)。CSEA组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组(P<0.05)。下肢改良Bromage评分CSEA组优于EA组(P<0.05)。见表1。

表1　2组病人麻醉效果比较

注:与EA组比较,*P<0.05

2.22组术中、术后不良反应及并发症的比较CSEA组麻醉效果均满意,2例患者因过度紧张,给予辅助用药,阻滞平面均在T10以下,血压、HR均较平稳,SpO2均维持在95%以上,5例术后有认知功能障碍,1例术后第3天出现新发脑梗死,经积极治疗后好转,半年康复治疗后肢体功能障碍恢复至术前水平。EA组有5例术中不同程度疼痛和不适,需辅助舒芬太尼5～10 μg、咪达唑仑1～2 mg分次静注。2例麻醉平面达到T8。2例辅助用药后有一过性呼吸暂停、SpO2<90%,给予头后仰、托下颌、辅助通气处理,血压、HR均较平稳。6例术后出现谵妄、认知功能障碍;1例术后第5天出现新发脑梗死,经内科治疗后好转,经1年康复治疗后遗留一定程度的肢体功能障碍。EA组和CSEA组均无明显寒战和术后头痛病人,术后PCIA镇痛效果均满意。2组术后镇痛效果、对血流动力学影响、术后恢复、不良反应差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3　讨论

脑卒中是人类三大致死疾病之一,具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率“四高”特点,居所有疾病致残率首位。围手术期卒中在心脏手术、尤其是心脏-血管联合手术中发病率为2%～10.0%[2],非心脏、神经外科手术中发病率为0.08%～0.7%,但其致死率极高[1],是手术、麻醉的灾难性并发症。围手术期卒中使患者术后住院时间延长、医疗费用增加,社会负担加重,因此成为卒中研究领域新热点。

表2　2组术中、术后不良反应及并发症的比较(n,n=40)

既往卒中病史是围手术期卒中的独立危险因素[3],老年、骨科手术为围手术期卒中的危险因素[4-5]。如何使该类患者安全平稳度过围手术期,选择合适的麻醉方式非常重要。通常认为硬膜外或蛛网膜下腔麻醉围手术期卒中的发生率低于全麻,局部神经阻滞术为更安全的选择方式,但存在争议[6]。硬膜外麻醉虽能完成手术,但常发生阻滞不全等[7]。腰硬联合麻醉具有起效迅速、肌松完全等优点;罗哌卡因是一种新型的酰胺类局麻药,心血管和神经毒性小。罗哌卡因腰硬联合麻醉近年来已广泛用于髋部骨科手术,高龄、高危患者应用也时有报道[8-9]。

本研究表明老年脑卒中后遗症患者行髋部手术,要控制好麻醉平面(最好在T10,不要超过T8,术中精心管理,加强监测,及时处理并发症,0.5%轻比重液罗哌卡因腰硬联合麻醉是安全的。由于疼痛和不适需追加辅助药物,术中又常行C型臂摄片,反复追加局麻药,有使麻醉平面升高风险,影响呼吸循环,麻醉管理需更加细心。周子戎等[8]将0.5%布比卡因等比重液腰硬-联合麻醉用于>80岁高危患者骨科手术,其中包括55例脑梗死,术中血流动力学稳定,麻醉效果满意。徐桂茹等[10]用0.2%罗哌卡因复合舒芬太尼连续腰麻用于老年脑卒中患者髋关节置换手术,证实其镇痛效果优于0.2%罗哌卡因,安全可行,但连续腰麻后头痛、马尾综合征及蛛网膜下腔感染等并发症风险值得商榷。谢丽金等[11]总结了38例脑卒中后遗症患者行髋部骨折手术麻醉,多例病例选择0.45%罗哌卡因连续硬膜外麻醉,顺利完成手术。

综上所述,术前认真合理评估病情,术中控制合适麻醉平面,维持血流动力学平稳,保持足够的灌注压,术后严密观察、正确治疗、及时处理并发症,0.5%罗哌卡因腰硬联合麻醉应用于老年脑卒中后遗症患者髋部手术是安全可行的。

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050051河北省石家庄市，河北医科大学第三医院麻醉科

R 641.3; R 743.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.026

2015-11-16)