老年局部进展期胃癌根治性切除术后放化疗与单纯化疗的疗效观察

郑超　白鸽　穆艾太尔·麦提努日　马乐　玛依努尔·艾力



老年局部进展期胃癌根治性切除术后放化疗与单纯化疗的疗效观察

郑超白鸽穆艾太尔·麦提努日马乐玛依努尔·艾力

目的评价Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌患者根治术后,行同步放化疗(RCT)与单纯化疗(CT)的临床疗效和不良反应。方法选择接受胃癌根治术后病理分期为Ⅱ～Ⅲ期的老年胃癌患者84例,RCT组48例,CT组36例。观察分析患者1、2、3年生存率、复发率及不良反应发生情况。结果RCT组与CT组的1、2、3年生存率分别为87.5%、77.0%、66.7%和77.8%、55.5%、44.4%,2组间2年、3年生存率差异均有统计学意义(P<0.05)。RCT组与CT组1、2、3年复发率分别为8.3%、16.7%、29.2%和13.9%、38.9%、52.8%,2组间2年、3年复发率差异均有统计学意义(P<0.05)。RCT组粒细胞下降、贫血、呕吐、外周神经毒性的发生率与CT组相似;恶心(P=0.004)、体质量减轻(P=0.016)的发生率高于CT组。结论Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌根治术后患者, RCT较CT可提高2年、3年生存率,降低局部复发率;RCT组主要不良反应为恶心、体质量减轻,通过辅助营养支持,可以耐受治疗。

老年人; 胃癌; 化疗; 放化疗; 疗效

胃癌是世界上常见的恶性肿瘤之一, 我国胃癌的发病率及死亡率均居所有恶性肿瘤的第3位[1]。胃癌发病率在65岁以后有明显升高趋势,随着中国人口老龄化逐渐加重,老年胃癌患者人数也逐年增加[2]。有报道胃癌死亡率在30～59岁年龄组中呈下降趋势,>60岁年龄组呈上升趋势,人口老化是胃癌死亡率上升的重要因素[3]。目前NCCN指南已将同步放化疗(RCT)作为进展期胃癌的标准治疗措施,国内外也有许多文献支持这一观点,但有关老年胃癌患者术后同步RCT的资料较少。本研究回顾性分析了2010 年2月至2012 年4月在我院行胃癌根治术并完成术后辅助治疗的84例老年患者,术后分期Ⅱ～Ⅲ期,分别接受RCT和单纯化疗(CT),以探讨同步RCT治疗对老年进展期胃癌的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料2010 年2月至2012 年4月在新疆医科大学第一附属医院行胃癌根治术并完成术后辅助治疗的老年胃癌患者,共84例,均接受全胃切除或胃大部分切除加D1或D2淋巴结清扫术。术后病理分期根据第7版UICC-AJCC胃癌TNM分期标准,分期为Ⅱ～Ⅲ期,RCT组48例,男30例,女18例,年龄60～72岁,平均(64.51±3.16)岁。CT组36例,男21例,女15例,年龄61～76岁,平均(66.06±4.44)岁。接受辅助治疗的时间在术后第2～8周,治疗前行胸腹部CT作为基线评估资料,排除肿瘤局部复发和远处转移的患者。所有患者无重要器官的功能障碍,血常规、肝肾功能及心脏功能基本正常,美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0～2分。全部病例随访至2015年5月，失访5例。2组病例一般资料差异无统计学意义,具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较(n)

1.2治疗方法

1.2.1化疗:2组的化疗方案相同，卡培他滨625 mg/m2,2次/d,辅助化疗方案为XELOX，奥沙利铂130 mg/m2，第1天静滴，卡培他滨片1 g/m2口服，2次/d，第1～14天，每3周重复，共4～6个周期。

1.2.2放疗:RCT组放疗时间在第3～4个周期化疗时开始。放疗采用三维适形放疗(3D-CRT)或调强放射治疗(IMRT)技术,CTV根据术前影像学资料、术中所见肿瘤部位及侵犯范围、术后病理来确定,包括瘤床区、吻合口、区域淋巴结,不同部位的原发肿瘤选择不同淋巴结区域照射。PTV在CTV基础上左右、腹背侧扩大0.5～1 cm,头脚方向扩大1.0～1.5 cm;处方剂量PTV:45～50 Gy/25～28次,单次剂量1.8～2 Gy。要求≥99%的PTV体积接受≥95%处方剂量,95%的PTV接受99%的剂量。照射野设计时尽可能保护肝脏、脊髓和对侧肾脏,正常组织限量参考书籍文献[3]及2008年国立综合癌症网指南。

1.3观察和评价指标观察2组的1、2、3 年复发率;1、2、3 年生存率;放化疗毒性反应。胃癌的分期采用美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌TNM分期(2010年第7版)标准。化疗毒性反应评价按WHO化疗毒性反应分级标准(CTC)3.0判定;放疗毒性反应按照放射治疗肿瘤协作组(RTOG)标准评价。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析,计量资料采用两样本t检验,计数资料采用卡方检验,不满足卡方检验的条件,采用确切概率法,等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者1、2、3年生存率、复发率比较RCT组与CT组的1年生存率差异无统计学意义(P>0.05)，2年、3年生存率差异有统计学意义(P<0.05)。RCT组与CT组的1年复发率差异无统计学意义(P>0.05)，2年、3年复发率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.22组患者的不良反应比较2组患者的不良反应主要表现为粒细胞下降、贫血、恶心、呕吐、周围神经毒性、体质量减轻。RCT组粒细胞下降、贫血、呕吐、周围神经毒性的发生率与CT组相似;恶心(P=0.004)、体质量减轻(P=0.016)的发生率高于CT组,差异有统计学意义。见表3。

3　讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。外科手术是唯一可能根治肿瘤的方法,但即使行根治性手术,仍存在肿瘤复发或转移的风险,尤其是进展期或已有淋巴结转移的患者。胃癌根治术后治疗失败的主要原因为局部复发和远处转移,随着化疗药物的进展,越来越多的化疗药物用于胃癌的术后辅助治疗[4]。近年来临床上主要通过术后综合治疗的模式进一步提高局部控制率、减少远处转移率来提高长期生存率。有关进展期胃癌同步RCT的研究国内外均已广泛开展,INT-0116研究的10年随访结果确定了胃癌术后同期RCT的长期生存获益[5]。胃癌术后同期放化疗的重大突破来自2012年发表的ARTIST研究,该研究中所有患者均接受了D2淋巴结清扫术;亚组分析提示胃癌接受D2淋巴结清扫,术后淋巴结(+)患者从同期RCT中获益,术后同期RCT的3年无病生存期(DFS)高达78.2%[6],为同期放化疗作为胃癌根治术后标准治疗增加了新证据。

表2　84例老年胃癌根治术后同期放化疗和单纯化疗的生存率及复发率的比较(n,%)

表3　2组不良反应比较(n)

注：与CT组比较，*P<0.05

老年胃癌患者由于个体素质原因及放化疗毒性,同步RCT治疗的研究很少。美国Strauss等[7]总结了术后放化疗在老年人的经验,SEER数据库中1991～2002年年龄≥65岁Ⅰb～Ⅳ(M0)期胃癌患者,手术切缘和淋巴结清扫的信息不全,术后6月内行放疗,并用5-氟尿嘧啶(5-FU)为基础的化疗方案者即可纳入。RCT组(322例)较手术组(1671例)死亡风险降低17%(HR为0.83,95%CI为0.71～0.98),Ⅲ期和Ⅳ期为著,HR分别为0.74(95%CI为0.56～0.99)和0.48(95%CI为0.32～0.73);2组中位生存时间和3年生存率分别为:Ⅲ期,28月比17月,36.9%比27.4%;Ⅳ期,19月比9月,25.5%比20.9%。联合化疗方案中,以氟尿嘧啶和铂类为基础的方案可提高无进展生存期(PFS)达5～7月,总生存期为8～12月[8-9]。本研究进行的老年胃癌患者术后RCT与CT的比较,2组1年生存率差异无统计学意义,2、3年生存率差异具有统计学意义。2组1年复发率差异无统计学意义,2年、3年复发率差异具有统计学意义(P<0.05)。可以看出老年胃癌患者术后行同步RCT可以降低局部复发率,提高生存率。

临床上,还特别关注胃癌同步RCT的毒性反应。3D-CRT和IMRT在剂量分布、重要器官剂量限制方面有一定的优势,改善了照射野内剂量分布,同时减少了正常组织受照体积,从而降低了放疗的不良反应。奥沙利铂属于第三代铂类药物,在胃癌的治疗中有着独特的作用。著名的REAL2研究中,该药被证实与顺铂有着相似的疗效,但血液学及消化道不良反应明显减低,其最大的不良反应是外周神经毒性[10]。卡培他滨是5-FU前体药物,口服吸收好,对正常组织的影响较小,目前,临床上采用卡培他滨与奥沙利铂联合使用的XELOX方案已应用于胃癌的治疗并取得了良好的效果[11]。氟尿嘧啶类联合奥沙利铂方案总体Ⅲ～Ⅳ度不良反应发生率较低[12],特别对老年患者优势更明显,Oblak等[13]报道口服卡培他滨化疗同步放疗方案,其治疗相关毒性明显低于氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案。此外有研究提示,卡培他滨与奥沙利铂联合化疗可能改善机体的免疫抑制状态[14]。本研究RCT组采用3D-CRT或IMRT同步单药卡培他滨化疗,辅助化疗采用奥沙利铂联合卡培他滨方案,用药方法同CT组,结果显示RCT组粒细胞下降、贫血、呕吐、周围神经毒性的发生率与CT组相似;但恶心、体质量减轻的不良反应高于CT组,多为Ⅰ～Ⅲ度毒性反应。RCT组体质量减轻发生率高于CT组,考虑可能与放疗后消化系统的黏膜受损有关,导致患者食欲下降、恶心、胃部不适等症状,使患者摄入量不足出现营养不良。但通过采取营养支持或延长放疗时间的方式,患者均耐受治疗。此外,RCT组中患者体质量减轻后可出现体表轮廓改变和体内器官的位置变化,采取二次定位、重新勾画靶区、制定放疗计划,患者均顺利完成治疗。

综上所述,本研究的初步结果表明,3D-CRT或IMRT联合XELOX方案治疗老年局部进展期胃癌,可以明显减少胃癌术后复发率,提高生存率,但同时会增加老年胃癌患者恶心、食欲下降、体质量减轻的不良反应。但局部失败仍然是临床医生面临的主要问题,充分认识老年胃癌诊治过程中存在的不足是有待深入研究的重点,将为我国肿瘤事业的发展提供助力。

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Clinical effect of chemoradiotherapy compared with chemotherapy alone in elderly patients with locally advanced gastric cancer after radical operation

ZHENGChao,BAIGe,Muaitaier·maitinuri,MALe,Mayinuer·aili.

CenterofTumor,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

ObjectiveTo compare the effect and adverse reaction of chemoradiotherapy and chemotherapy alone in the elderly patients with locally advanced gastric cancer after radical operation.MethodsEighty-four elderly patients with stage Ⅱ-Ⅲ locally advanced gastric cancer after radical operation in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were enrolled. According to the therapeutic schemes, the patients were divided into postoperative chemoradiotherapy group(RCT group,n=48)and chemotherapy alone group(CT group,n=36). The survival rate,1-,2- or 3-year recurrence rate and the adverse events were observed and compared.ResultsThe 1-,2-, and 3-year survival rate of RCT group and CT group was 87.5%,77.0%,66.7% and 77.8%,55.5%,44.4%,respectively. There was significant difference in 2-year and 3-year survival rate between the two groups. The 1-,2-, and 3-year recurrence rate of RCT group and CT group was 8.3%,16.7%,29.2% and 13.9%,38.9%,52.8%,respectively. There was significant difference in 2-year and 3-year recurrence rate between the two groups. The incidence rates of leucopenia, anemia, vomiting, peripheral neurotoxicity were similar in the two groups; but the incidence rates of nausea and weight loss were higher in RCT group than those in CT group.ConclusionsFor patients with stage Ⅱ-Ⅲ gastric cancer after radical resection, chemoradiotherapy can improve the 2-,3-year survival rate and reduce the 2-,3-year local recurrence rate compared with chemotherapy alone. The major adverse effects of chemoradiotherapy are nausea, weight loss,which can be tolerated after nutrition supporting.

aged; gastric cancer; chemotherapy; chemoradiotherapy; efficacy

830011新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心三科

玛依努尔·艾力，Email：mayinur224@126.com

R 735.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.012

2015-11-16)