TACE分别联合放射性125I粒子植入与射频消融治疗乏血供肝癌

李记华，彭秀斌，许卫国，程光森，陈加源

(珠海市人民医院介入医学科，广东 珠海 519000)



TACE分别联合放射性125I粒子植入与射频消融治疗乏血供肝癌

李记华，彭秀斌*，许卫国，程光森，陈加源

(珠海市人民医院介入医学科，广东 珠海 519000)

目的 探讨TACE联合放射性125I粒子植入与TACE联合经皮射频消融(RFA)治疗乏血供肝癌的临床疗效。方法 回顾性分析46例乏血供肝癌患者资料，其中25例(30个病灶)接受TACE联合放射性125I粒子植入治疗(A组)，21例(27个病灶)接受TACE联合RFA治疗(B组)。比较两组疗效及并发症情况。结果 治疗后3个月，B组临床有效率(RR)为96.30%(26/27)，明显高于A组[86.67%(26/30)，χ2=8.694，P<0.05]；直径≤3 cm的病灶中，A、B组的RR均为100%(8/8、10/10)；在直径>3～5 cm的病灶中，A、B组的RR分别为81.82%(18/22)、94.12%(16/17)，差异无统计学意义(χ2=5.837，P>0.05)。治疗后6个月，A、B组的RR分别为93.33%(28/30)、96.30%(26/27)，差异无统计学意义(χ2=3.422，P>0.05)；直径≤3 cm的病灶中，A、B组的RR均为100%(8/8、10/10)；直径>3～5 cm的病灶中，A、B组的RR分别为90.91%(20/22)、94.12%(16/17)，差异无统计学意义(χ2=2.716，P>0.05)。两组术后并发症差异无统计学意义(P均>0.05)，均未出现严重并发症。结论 TACE联合放射性125I粒子植入与TACE联合RFA均为乏血供肝癌安全、有效的治疗方法，TACE联合RFA相对近期疗效更优。

癌，肝细胞；化学栓塞，治疗性；消融技术；碘同位素

TACE对富血供肝癌疗效确切，由于乏血供肝癌供血动脉细小，肿瘤血管稀疏，药物和栓塞剂不易进入瘤灶，单纯TACE治疗乏血供肝癌疗效较差[1]。本研究回顾性分析46例患者资料，探讨TACE分别联合放射性125I粒子植入和射频消融(percutaneous radiofrequency ablation, RFA)治疗乏血供肝癌的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2014年1月乏血供肝癌患者46例，其中25例接受TACE联合放射性125I粒子植入治疗(A组，共30个病灶)，21例接受TACE联合RFA治疗(B组，共27个病灶)。纳入标准：①符合肝癌临床诊断标准，且具备乏血供肝癌的CT影像特点(以瘤灶CT值与同层面周围正常肝实质相差10 HU为强化或减退的界值[2])，单发肿瘤最大径≤5 cm，多发肿瘤数目≤3个，且每个肿瘤最大径≤3 cm；②无门静脉和肝静脉主干及主要分支侵犯，无肝外转移；③肝功能Child-Pugh 分级为A～B级；④既往无任何抗肿瘤治疗史。排除标准：①肝脏严重萎缩，肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液；②近期有食管胃底静脉曲张破裂出血；③不可纠正的凝血功能障碍，严重的血液病、恶液质和意识障碍者；④合并全身感染特别是胆道感染等。两组病例均为不适合外科手术或拒绝手术者，临床资料见表1，粒子植入或RFA治疗均获患者或家属知情同意。

1.2仪器与方法

1.2.1 TACE治疗 46例患者在RFA或放射性125I粒子植入治疗前均接受1～3次TACE术治疗。采用Philips FD2.0血管造影机，以Seldinger穿刺技术穿刺股动脉，先行腹腔动脉造影明确肿瘤供血动脉，再超选择插入肿瘤供血动脉内行化疗栓塞治疗。化疗药物包括：奥沙利铂100～150 mg，表阿霉素30～40 mg，丝裂霉素6～10 mg；栓塞剂为超液化碘油1～3 ml。

1.2.2 TACE联合放射性125I粒子植入治疗 TACE术后2周左右，根据CT检查制定治疗计划，确定放射性125I粒子植入数量和分布。放射性125I粒子由中国原子能科学研究所生产，粒子活度为22.1～29.5 MBq，半衰期约59.6天，组织穿透距离1.7 cm。CT扫描定位后，选择最佳的进针点。局部麻醉后，根据CT导引的角度和深度，以18G粒子植入针穿刺，确定针尖位于肿瘤边缘约1.0 cm后拔出针芯，以1.0～1.5 cm间距边退针边逐一植入粒子(4～30粒)。

1.2.3 TACE联合RFA治疗 采用Tyko Radinics Cool-tipTMsysterm射频消融仪，于TACE术后2周左右于CT引导下行RFA治疗。术前30 min肌肉注射盐酸哌替啶100 mg。局部麻醉后，于CT引导下进行精确的穿刺布针。若病灶>3 cm，可行多点叠加消融，消融范围超出肿瘤边缘0.5～1.0 cm，对多个肿瘤进行消融时，根据“先易后难,分步进行”的原则逐个消融。

1.3 CT检查 采用Siemens Sensation 16排螺旋CT扫描仪，分别于两组患者治疗前1周、治疗后3、6个月行动态增强CT检查，扫描范围自膈顶至双肾下极水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mAs，层厚5 mm，层距5 mm，FOV 250 mm×250 mm。增强扫描对比剂为优维显(350 mgI/ml)，经肘静脉注入，剂量1.2 ml/kg体质量，流率4 ml/s。

1.4 疗效评估 根据治疗后3、6个月CT检查结果，参照实体肿瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)[3]，分为完全缓解(complete remission, CR)、部分缓解(partial remission, PR)、进展(progressive disease, PD)及稳定(stable disease, SD)。分别计算临床有效率(response rate, RR)及临床受益率(clinical benefit rate, CBR)，RR=(CR+PR)/总例数×100%，CBR=(CR+PR+SD)/总例数×100%。

表1 两组患者临床资料比较

2 结果

2.1治疗后3个月疗效 A、B组RR分别为86.67%(26/30)、96.30%(26/27)，差异有统计学意义(χ2=8.694，P<0.05)；两组CBR均为100%(30/30、27/27)。直径≤3 cm的病灶中，A组52.50%(5/8)达到CR，B组90.00%(9/10)达到CR；两组直径≤3 cm病灶的RR均为100%(8/8、10/10)。直径>3～5 cm的病灶中，A、B组RR分别为81.82%(18/22)、94.12%(16/17)，差异无统计学意义(χ2=5.837，P>0.05)。见表2。

2.2治疗后6个月疗效 A组中3例粒子移位至门静脉分支，1例粒子移位至肺部。A、B组RR分别为93.33%(28/30)、96.30%(26/27)，差异无统计学意义(χ2=3.422，P>0.05)。A组中出现1例PD患者，CBR为96.67%(29/30)；B组CBR为100%(27/27)。直径≤3 cm的病灶中，A组87.50%(7/8)达到CR，B组90.00%(9/10)达到CR；两组直径≤3 cm病灶的RR均为100%(8/8、10/10)。直径>3～5 cm的病灶中，A、B组RR分别为90.91%(20/22)、94.12%(16/17)，差异无统计学意义(χ2=2.716，P>0.05)。见表3，图1、2。

2.3并发症 两组术后均有不同程度的肝功能受损、发热、腹痛和恶心呕吐，经对症处理后好转。共10例患者因术中穿刺次数超过5次，术后均出现少量肝包膜下出血，予以止血治疗后血肿吸收。A组中2例患者病灶位于膈下，术后3个月出现少量胸腔积液，术后6个月复查胸腔积液逐步吸收。B组中1例患者病灶位于左膈下近心膈角区，术后出现左侧胸腔中量积液，经胸腔穿刺引流后好转。两组术后并发症差异无统计学意义(P均>0.05)，均未出现胆瘘、肠穿孔和大出血等严重并发症。见表4。

图1 患者男，65岁，结肠癌术后肝转移 术前CT示肝右叶转移灶(A)，放射性125I粒子植入后3个月复查示病灶明显缩小(B)，术后6个月病灶基本消失(C)

图2 患者男，54岁，直肠癌术后肝转移 术前CT提示肝右叶小结节转移灶(A)，术中准确布针消融(B)，术后3个月复查示病灶坏死(C)

组别CR(个)PR(个)SD(个)PD(个)RR(%)A组(n=30)12144086.67 ≤3cm(n=8)5300100 >3～5cm(n=22)7114081.82B组(n=27)2151096.30 ≤3cm(n=10)9100100 >3～5cm(n=17)1241094.12

表3 两组患者综合治疗后6个月疗效

表4 两组患者术后并发症情况(例)

3 讨论

既往TACE联合放射性125I粒子植入或消融治疗乏血供肝癌的研究[3-4]表明，其疗效明显优于单纯TACE治疗。放射性125I粒子植入后持续释放的γ射线可直接损伤癌细胞，使癌细胞DNA双链断裂，诱导细胞调亡。同时放射性125I粒子植入可降低肿瘤血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等因子的表达，抑制肿瘤血管生成和减少肿瘤血供，达到灭活粒子边缘肿瘤组织的目的[5-6]。目前国内外放射性125I粒子治疗中晚期肝癌已广泛应用，尤其在肝癌合并梗阻性黄疸和门静脉癌栓的治疗中疗效确切[7-8]。张旭等[9]报道25例乏血供肝癌共34个病灶在1次TACE术后经放射性125I粒子植入治疗，随访6个月RR为80%。本研究中，25例共30个病灶经TACE联合放射性125I粒子植入治疗后3个月和6个月的RR分别达86.67%(26/30)和93.33%(28/30)。

经皮RFA对直径≤5 cm病灶疗效确切，尤其是对于直径≤3 cm的小肝癌，RFA近期疗效优于手术切除[10]。范卫君等[11]应用高频介导热治疗(high-frequency induced thermotherapy, HITT)方法对121个肝脏乏血供肿瘤病灶进行治疗，1周后复查CT显示单次治疗成功率达94.3%。周毅等[4]报道46例TACE联合经皮RFA和单纯TACE治疗晚期原发性乏血供大肝癌患者，术后1个月肿瘤完全坏死率分别为70.50%、39.60%，差异有统计学意义(P<0.05)。本组中21例共27个乏血供病灶接受TACE联合RFA治疗后3个月和6个月的RR均为96.30%(26/27)，近期疗效显著。

本组研究显示，对于直径≤5 cm的肿瘤，TACE联合放射性125I粒子植入或RFA均较为有效；治疗后3个月A、B组RR分别为86.67%(26/30)和96.30%(26/27)，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往研究[12]报道一致；治疗后6个月两组RR分别为93.33%(28/30)和96.30%(26/27)，差异无统计学意义(P>0.05)，但接受TACE联合125I放射性粒子植入的患者中1例为PD。本研究结果提示，对于乏血供肝癌的治疗，TACE联合RFA较TACE联合放射性125I粒子植入可获得更为可靠、稳定的近期疗效；考虑其原因：①TACE术后肿瘤发生炎性水肿及处于缺氧状态，增加了肿瘤对热消融的敏感性，只要消融针布针恰当，即可高效损毁病灶；②射频升温过程可增加癌细胞对化疗药物的敏感性，提高TACE对癌细胞的抑制和灭活[12]；③放射性125I粒子植入术后，肿瘤内部发生液化坏死，粒子分布发生改变，且伴有粒子迁移，导致肿瘤内照射剂量分布不均而引起肿瘤残留和复发。

本研究根据病灶大小分别观察疗效，在病灶直径≤3 cm病灶中，治疗后3个月和6个月A、B组的RR均为100%(8/8,10/10)，在直径>3～5 cm病灶中，治疗后3个月和6个月，A、B组的RR分别为81.82%(18/22)、94.12%(16/17)和90.91%(20/22)、94.12%(16/17)，两组差异均无统计学意义(P均>0.05)；提示对于直径≤3 cm病灶，TACE联合放射性125I粒子植入或RFA均有良好的近期临床疗效，而对于直径>3～5 cm的病灶，仍应首选TACE联合RFA治疗。既往研究[10,12]报道RFA和放射性125I粒子植入术后并发症的发生与病灶部位、大小、术者经验和穿刺次数等因素相关。而对于靠近心脏、胆囊和胃肠道等高危部位的病灶，RFA治疗风险较高，应首选放射性125I粒子植入。

总之，TACE联合放射性125I粒子植入与TACE联合RFA均为乏血供肝癌安全、有效的治疗方法，TACE联合RFA相对近期疗效更优。

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TACE combined with radioactive125I particle implantation or radiofrequency ablation in treatment of hypovascular liver cancer

LIJihua，PENGXiubin*，XUWeiguo，CHENGuangsen，CHENJiayuan

(DepartmentofInterventionalRadiology,ZhuhaiPeople'sHospital，Zhuhai519000，China)

Objective To evaluate the therapeutic efficacy of TACE combined with either radioactive125I particle implantation or percutaneous radiofrequency ablation (RFA) for treating hypovascular liver cancer. Methods A total of 46 patients with hypovascular liver cancer were analyzed retrospectively, i.e.25 patients with 30 lesions underwent TACE combined with radioactive125I particle implantation (group A), while 21 patients with 27 lesions underwent TACE combined with radiofrequency ablation (RFA) treatments (group B). The therapeutic efficacy and complications of two groups were compared. Results Three months after comprehensive treatment, the clinical efficacy rate (RR) of group B and group A was 96.30% (26/27) and 86.67% (26/30), respectively (χ2=8.694，P<0.05). For the lesions ≤3 cm in diameter, RR in group A and group B were 100% (8/8， 10/10). For the lesions of diameter during >3—5 cm, the RR of group A and group B was 81.82% (18/22) and 94.12% (16/17), respectively (χ2=5.837，P>0.05). Six months after comprehensive treatment, the total RR of group A and group B was 93.33% (28/30) and 96.30% (26/27), respectively (χ2=3.422，P>0.05). For the lesions ≤3 cm in diameter, RR of group A and group B were also 100% (8/8, 10/10). For the lesions of diameter during >3—5 cm, RR of groups A and group B was 90.91% (20/22) and 94.12% (16/17), respectively (χ2=2.716，P>0.05). There was no significant difference in postoperative adverse reactions between the two groups (allP>0.05), and neither group showed serious complications. Conclusion TACE combined with either radioactive125I particle implantation or RFA is safe and effective for treating hypovascular liver cancer. But TACE combined with RFA can obtain more reliable and stable short-term effects.

Carcinoma, hepatocellular； Chemoembolization, therapeutic； Ablation techniques； Iodine isotopes

珠海市科技工贸和信息化局基金(02201511140712054)。

李记华(1982—)，男，湖南耒阳人，硕士，主治医师。研究方向：介入放射学。E-mail: 47806957@qq.com

彭秀斌，珠海市人民医院介入医学科，519000。E-mail: zhpengxiubin@sina.com

2015-12-04

2016-06-19

R735.7; R817; R815

A

1672-8475(2016)09-0540-05

10.13929/j.1672-8475.2016.09.005