放疗配合中药雾化吸入预防急性放射性肺炎研究*

王国朝　张　平　张福丽



放疗配合中药雾化吸入预防急性放射性肺炎研究*

王国朝张平张福丽

目的观察中药雾化对急性放射性肺炎的预防作用。方法93例II期及III期非小细胞肺癌，治疗组47例，对照组46例，治疗组配合中药雾化，于治疗中及随访时间内行CT及胸片检查,观察患者临床症状。结果所有患者完成治疗，中药雾化组急性放射性肺炎发生率为36.2%(17/47)，对照组发生率为56.5%(26/46)。结论放疗配合中药雾化，可降低急性肺损伤的发生率，对II、III级损伤预防更为明显。

中药雾化；放疗；急性放射性肺炎

放射治疗是不能手术的非小细胞肺癌的主要治疗手段，放射性肺损伤是放疗中常见的并发症，也是影响放疗剂量的主要因素，因此预防放射性肺损伤的发生，对提高患者的生活质量及预后有重要意义。我们从2012年06月—2015年02月，采用中药雾化配合放疗，研究预防急性放射性肺炎的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年06月—2015年02月接受调强放疗的肺癌患者93例。全部病例均经组织学或细胞学确诊为非小细胞肺癌。治疗组47例，其中男性26例，女性21例；年龄50～74岁，中位年龄62岁；KPS评分≥80分，IIA患者13例，IIB患者30例，IIIA患者4例；鳞癌26例，腺癌21例。对照组46例，男性29例，女性17例；年龄48～74岁，中位年龄为59岁；KPS评分≥80分，IIA患者11例，IIB患者29例，IIIA患者6例；鳞癌27例，腺癌19例。两组患者均为初次放疗，无明显心脏、肺脏等慢性病史，在年龄、分期及评分等方面统计学无差异，治疗组有2例IIIA患者放疗前化疗2周期，对照组有1例IIIA患者放疗前化疗一周期。

1.2治疗方法雾化中药:鱼腥草3 g，天花粉5 g，百合3 g，丹参5 g，桃仁3 g，杏仁3 g，桔梗5 g，石韦3 g，清半夏3 g，炮姜3 g。放疗采用三维适型调强放疗，每周5次，总剂量为64 Gy/32次。对照组单纯放疗，治疗组于放疗前2小时及后2小时分别雾化一次，时间为20分钟。放疗中患者出现肺炎症状均配合消炎、镇咳治疗。

1.3评价标准及随访根据RTOG急性肺损伤标准分级[1]：0级：无变化；I级：轻度干咳或劳累时呼吸困难；II级：持续性咳嗽需麻醉性镇咳药/稍活动即呼吸困难，但休息时无呼吸困难；III级：重度咳嗽，麻醉性镇咳药无效，或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能激素治疗；IV级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气。所有患者随访到放疗开始后90天, 随访率100%，分别于放疗前、放疗20次、结束及90天行胸部CT及胸片检查。

1.4统计学处理运用SPSS19.0统计软件进行资料分析，组间差异用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗组有1例放疗前化疗患者发生II级反应，对照组无。见表1。

表1　两组急性放射性肺炎的发生比较　(例,%)

注：χ2=3.87,P<0.05，统计学差异有意义

3　讨论

放射治疗是II期及III期非小细胞肺癌的主要治疗手段，化疗对非小细胞肺癌的疗效不满意，考虑化疗对放射性肺损伤发生的影响，因此本研究患者以放疗为主，于观察期结束后可酌情化疗。研究表明，随着放射剂量的提高，肿瘤的局部控制率也可提高，但同时放射性肺损伤的发生几率也随之升高，因此如何预防是一个问题。

放射性肺损伤是NSCLC放射治疗的主要并发症，表现为急性放射性肺炎和慢性放射性肺纤维化，根治性放疗时，其发生率为13%～37%[2]。急性放射性肺炎经常发生于放射治疗开始后3～6周，放射治疗3个月后较少出现。Anscher等[3]指出，放射性肺损伤实质是一个在肺组织受到射线引起的炎性损伤后，受各种细胞因子的介导而导致胶原纤维的合成与降解失衡，并引起胶原纤维过度沉积及各型胶原排列、分布及含量的改变，从而使肺实质被胶原纤维组织取代的过程。其发生是多因素引起的，既牵涉到射线所损伤的多个靶细胞，又涉及到这些靶细胞和其相关细胞所释放出来的多种细胞因子，诸多因素共同存在、相互影响和综合作用，从而导致肺损伤的发生和发展。目前放射性肺损伤的发生机理还未完全阐明，但普遍认为与射线导致肺泡II型细胞和血管内皮细胞的损伤、自由基产生过多、细胞因子含量增多等有关，特别是血浆转化因子TGF-β1含量的变化与放射性损伤的程度相关，冯勤付[4]研究结果显示TGF-β1在放射性肺损伤和修复中起非常重要的作用，TGF-β1是与肺损伤和肺纤维化有密切关系的主要因子，它在损伤的早期出现，起启动、调解和放大放射性损伤和修复的作用，可伴随整个过程。

急性放射性肺炎重点在于预防，临床治疗比较棘手，主要是用大量糖皮质激素和扩张支气管的药物，必要时给予吸氧，有继发感染时用抗生素。由于放射性肺损伤多为不可逆的一种病理变化，治疗效果不理想，急性期部分患者可以缓解病情进展，大部分患者仍然进展为慢性期。

从中医角度看，放射线属于热毒之邪，灼伤肺阴，导致津枯肺燥，因此理论上中医治疗采取养阴润燥、清解热毒，但如果考虑肺的中医生理特点，则可能有不妥。中医认为，肺为娇脏，不耐寒热，为水之上源，贮痰之器，其作用一是通调水道，通过肺的宣发和肃降对体内的水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用，此功能减退，就可能发生水液停聚而生痰成饮。二是肺主一身之气，朝百脉，是指全身的血液都要聚会于肺，通过肺的呼吸，进行气体交换，再输布到全身。肺脏功能失调，就容易导致痰湿内蕴及血运不畅，现代医学研究证实血栓症是恶性肿瘤患者常见的一种并发症[5], 国内学者[6]观察肺癌患者血液流变学，发现有不同程度的高凝状态，并与转移呈正相关。现代医学发现放射性肺损伤的发生与肺泡Ⅱ型细胞和血管内皮细胞的损伤关系密切，照射后几天内可以发现毛细血管内皮超微结构的改变，细胞呈多形性，细胞内空泡形成，内皮细胞脱落，血管内膜裸露，并可以发生微血栓形成，毛细血管堵塞[7]，此为中医学范畴的血瘀。并且肺受到一定剂量照射后，出现肺泡间质水肿，肺泡内渗出物增多，此为中医学范畴的痰浊，痰浊在中医理论上是一个包罗万象、内容非常广泛的概念，人体器官内的病理性的黏浊产物都可称为痰浊，瘀血为血中之黏性物质，其本质就是血中之痰，因此从中医学及现代医学角度讲，放射性肺损伤的过程存在血栓形成、血液流变学异常及痰浊生成等，但其主要机制为痰浊。

综上所述，从中医角度讲，我们可以这样理解，肺癌的主要生理和病理表现为痰瘀互结，放疗又能加重其痰瘀程度，急性放射性肺炎就是放射线在痰浊瘀血基础上，产生燥热和阴津不足，其中医病机为痰瘀互结为本，燥热伤阴为标，也就是因痰致燥，因瘀致燥，由于肺脏的通调宣发肃降水液功能失调，导致更多的生理性水液转变为病理性痰浊，出现燥热和阴津不足，肺的朝百脉功能失调，瘀血加重，津血互换不足，更加重燥热和阴津的不足。

基于以上的讨论，因此中医治疗急性放射性肺炎就不能单纯的给予解毒清热养阴,而应在祛痰化瘀的基础上润燥解毒，由于肿瘤病机复杂，患者经过放疗或化疗后，其中医病机更为复杂，虚实寒热兼有，虽然急性放射性肺炎局部可能以热毒伤阴为表现，但患者整体病机未必如此，因此清热解毒养阴治疗放射性肺损伤可能偏离中医辨证的基本要求，中医理论认为肺为娇脏，不耐寒热，这句话可能提示我们治疗用药时，中药配伍从寒热方面讲，不能大寒大热。同时肺为贮痰之器，痰为阴邪，过用凉药，更加重痰饮之邪。

肺脏是一个开放的器官，气管肺泡系统分布着丰富的毛细血管网及淋巴网，有很强的吸收储存功能，超声波雾化可形成1～8um的微粒气溶胶，经口腔、气道直达肺内肿瘤部位，分布作用于支气管及肺泡，有学者研究发现直径约5um以下的雾滴就可进入肺泡[8]，由于肿瘤新生血管多，血管内皮细胞结构疏松，缺乏平滑肌等外层组织，局部凹凸不平，因此吸收存储能力高于正常组织，检测发现肿瘤组织中药物含量高于正常组织5～15倍[9]，因此气溶胶滞留时间长，治疗效果持续。中医有内病外治之法，我们把肺组织看成是通过气道与外界相通的折叠皮肤，那么肺癌就类似皮肤恶疮，雾化后的气雾滴，直接作用于表面，起外治作用。

本研究目的是研究中药雾化对急性放射性肺炎的预防及治疗作用，运用雾化吸入，减轻患者服中药的困难，依从性佳。同时雾化吸入本身起局部润燥作用。再者中药口服处方需辨证施治、因人而变化，规律性差，而通过中医及现代医学理论指导用药，形成较为固定的中药处方，用药针对并且规律，雾化处方中天花粉、百合等药物，养阴润燥解毒，起消炎作用，丹参、桃仁等药物活血化瘀，具有保护血管内皮细胞、改善血液循环、缓解血管痉挛等作用，并能抑制胶原纤维合成及抗纤维化，杨明会等[10]研究认为早期应用活血化瘀中药对急性放射性肺炎有抑制作用，同时也延缓了放射性纤维化的进程，减轻肺纤维化的程度，大鼠的生存状况得到明显改善。杏仁、桔梗等化痰药物可以减轻肺泡渗出和间质水肿，对肺泡壁毛细血管内皮细胞形态和功能有保护作用，炮姜既活血同时温化痰饮。

本研究有患者于放疗前化疗，数量少，对放射性肺炎的发生是否影响，不做评价。放疗后肿物消退程度也可能影响放射性肺炎的判定，临床对此不进一步分析。

中药雾化简便易行，能够保持局部药物浓度，不良作用小，并能够有针对性用药，配合放疗能预防急性放射性肺损伤的发生，尤其在II级、III级损伤上体现更明显。

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山西省科技攻关项目(No.20130313021-7)

山西省肿瘤医院放疗中心(太原 030013)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.027

1003-8914(2016)-18-2667-03

(本文校对：曹建忠2016-2-25)