慢性心力衰竭中医临床路径研究*

熊尚全　胡毅林　林　超　王　婷　郑　峰　詹　萍　李翠云　乔建峰



慢性心力衰竭中医临床路径研究*

熊尚全1胡毅林2林超1王婷1郑峰1詹萍1李翠云1乔建峰1

目的进一步优化慢性心力衰竭中医诊疗规范，探索在卫生体制改革中适应医疗付费模式转变，避免浪费有限的医疗资料。方法对慢性心力衰竭住院患者实施中医临床路径的管理，评估慢性心力衰竭患者实施中医临床路径后对医疗效率指标、医疗费用指标、医疗质量指标的影响。结果两组比较平均住院天数、西药费、中草药费、检查费、临床疗效均有显著差异。结论实施慢性心力衰竭中医临床路径，不仅能明显缩短住院天数，降低住院费用，保证医疗质量，还增加了中草药参与率，促进中医药特色的发挥。

慢性心力衰竭；中医；临床路径

慢性心力衰竭是心血管疾病的主要死亡原因。伴随医疗水平的进步，老龄化社会的到来，心力衰竭在心血管疾病中所占有的比例愈来愈高。2011年全世界心力衰竭患者数量已经超过2250万例，并且每年将增加200万例[1，2]。本研究对慢性心力衰竭住院患者实施中医临床路径管理，探索在医疗质量、医疗效率、医疗费用、中医药特色等方面的影响，为优化慢性心力衰竭中医诊疗方案、避免医疗资源浪费提供些许证据。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究所有病例筛选自2013年1月—2014年1月间福建中医药大学附属医院心内科符合纳入标准的慢性心力衰竭住院患者。参照中华医学会心血管病分会2007年颁布的《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[3]。采用简单随机化分组分为2组，每组60例，分别为临床路径组和传统治疗组。传统治疗组予以西药加中药治疗方案。西医治疗方案参照中华医学会2007年颁布的《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[3]。中医诊疗方案参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组心衰病(慢性心力衰竭)诊疗方案”。

1.2标准

1.2.1纳入标准①符合慢性心力衰竭诊断标准。②NYHA心功能分级II～IV级。③年龄≥40岁且≤80岁。

1.2.2排除标准①合并肺部感染等必须应用抗生素治疗的感染性疾病者。②合并严重心律失常、肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等严重疾病者。③妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者。④有精神异常及不愿合作者。

1.2.3退出路径标准临床路径实施过程中，患者出现严重并发症、依从性差、拒绝配合治疗等未能按临床路径履行流程的情况，均退出路径。

1.2.4出院标准①胸闷、气喘、心慌等临床症状、体征消失或明显好转。②心功能分级好转一级以上。③射血分数(EF)、氨基末端脑利钠肽(NT-proBNP)等指标好转。

1.3临床路径组实施方法成立临床路径实施小组及评价小组，临床路径实施小组制定慢性心力衰竭的临床路径方案，以时间为顺序设计出临床路径执行表单。临床路径指导评价小组制订评判标准方案。

1.4观察指标

1.4.1生物学指标年龄、性别。

1.4.2医疗效率指标住院天数。

1.4.3医疗费用指标住院总费用、西药费、中成药费、中草药费、检查费。

1.4.4疗效评价指标NT-proBNP、NYHA心功能分级。NT-proBNP检测由福建中医药大学附属人民医院检验科常规检测。

1.5疗效评价

1.5.1心功能疗效标准临床近期治愈：心功能纠正至I级，症状、体征消失，各项检查恢复正常；显效：心功能进步2级及以上；有效：心功能进步1级；无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。

1.5.2心功能疗效评价方法评价患者入院和出院时NYHA心功能，按照疗效标准进行心衰疗效评价。

1.5.3NT-proBNP指标评价患者入院时及出院前一天分别检测一次NT-proBNP值。根据两次NT-proBNP值的差值进行评价。

2　结果

2.1两组住院天数比较见表1。

表1　住院天数比较　(例，

注：经秩和检验，P=0.007(P<0.01)

2.2两组治疗前后NT-proBNP比较见表2。

表2　治疗前后NT-proBNP比较　(例，

注：两组治疗前NT-proBNP值对比，P=0.218；组内治疗前后NT-proBNP值对比，两组均P=0.001；差值对比，P=0.844

2.3两组医疗费用指标比较见表3。

表3　医疗费用指标比较　(例，

2.4两组心功能疗效比较见表4。

表4　心功能疗效比较　(例，%)

注：经秩和检验，P=0.006

3　讨论

临床路径是一种新的医疗管理模式，具有提高医疗效率、降低医疗费用、保证医疗质量等优点，可一定程度上避免医疗浪费、减轻患者的经济负担。中医临床路径实施过程，是一个复杂的、中医知识流的传递过程[4]。吴大嵘等[5]相对系统地分析了制定中医临床路径的核心问题，并提出了一些应注意的基本原则。陈可冀认为中医有“同病异治”“异病同治”等辨证思维，强调临床路径实施过程中突出的个体化差异[6]。研究证实中医临床路径也能在控制住院天数、提升医疗质量、降低住院总费用及患者满意度方面取得良好的成绩[7，8]。

本次研究发现，慢性心力衰竭患者实施中医临床路径可提高医疗效率、保证医疗质量、控制医疗费用、提升患者满意度、发挥中医药特色。

3.1提高医疗效率临床路径规定患者住院期间的每日诊疗工作；明确慢性心力衰竭的出院标准；加强中医药的治疗，促进患者临床症状的缓解、病情的稳定。在保证医疗质量的前提下，中医临床路径可有效提高慢性心力衰竭诊疗工作的医疗效率，提高床位周转率，使有限的医疗资源服务于更多患者。

3.2保证医疗质量临床路径组和传统治疗组两组改善患者NT-proBNP水平经统计无明显差异，进一步证实慢性心力衰竭中医临床路径可保证医疗质量。临床路径规范的治疗方案是保证医疗质量的前提。

3.3控制医疗费用因缩短了住院天数，加之临床路径规范日常医疗工作、避免了临床医师对检查项目的随意性，实现了医疗费用的控制。中草药的规范治疗，体现了中医特色的发挥，突出中医优势，增加更多临床医师对中医药的信心。实施中医临床路径能有效的控制医疗费用，减轻患者的经济负担。

[1]Atherton JJ,Hayward CS,Wan Ahmad WA,et al.ADHERE International-Asia Pacific Scientific Advisory Committee Patient Characteristics From a Regional Multicenter Database of Acute Decomp-ensated Heart Failure in Asia Pacific (ADHERE International-Asia Pacific)[J].J Card Fail,2012,18(1):82-88.

[2]中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2012》概要[J].中国循环杂志,2013,28(6):408-412.

[3]中华医学会心血管病分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007,35(12):1076-1095.

[4]毛海飞,杨继红.基于临床路径的中医药知识流动模型构建研究[J].世界中西医结合杂志,2013,8(1):84-86.

[5]吴大嵘,周罗晶,张军,等.中医/中西医结合临床路径研发的关键问题分析[J].中国中西医结合杂志,2010,30(11):1206-1208.

[6]陈可冀.稳步促进中西医结合临床路径的实施[J].中国中西医结合杂志,2011,31(1):6.

[7]刘培中,刘克锋,陈林榕,等.中医临床路径对冠心病患者P选择素、内皮素、超敏C反应蛋白的影响[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(26):158.

[8]李振华,刘良君,韩岩青.中医药治疗腰椎间盘突出症临床路径实施的评价[J].中国老年学杂志,2011,31(2):322-323.

Study on TCM Clinical Pathway of Chronic Heart Failure

XIONG Shangquan1HU Yilin2LIN Chao1WANG Ting1ZHENG Feng1ZHAN Ping1LI Cuiyun1QIAO Jianfeng1

(1.Department of Cardiology, the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fujian,Fuzhou 350001, China;2.ICU Department, Quanzhou City Guangqian Hospital, Fujian, Quanzhou 362321, China)

ObjectiveTo further optimize TCM norms on chronic heart failure, to provide a practical basis for the treatment of chronic heart failure, in order to explore the reform of health system to adapt to changes in the pattern of medical care, and to avoid wasting limited medical information. MethodThe standard management for clinical pathways base on TCM was carried out, to assess the effectiveness of clinical pathway for patients with chronic heart failure (CHF), including medical efficiency, expenses and quality, as well as the partition of traditional Chinese medicine, and to optimize the process of diagnosis and treatment of TCM for patients of CHF, give suggestions for the reform of health system in the medical treatment pay model. Furthermore, hope to reduce the waste of the limited medical resources. ResultTwo groups in the average hospital days, Western medicine cost, Chinese herbal medicine fees, inspection fees and clinical effect were significantly different. ConclusionsImplementation of TCM clinical pathway in patients with CHF could significantly shorten the hospitalization time, decreased the cost of hospitalization, ensured the medical quality, and enhanced patient satisfaction.

Chronic heart failure; Traditional Chinese medicine; Clinical pathway

福建省卫生厅重点课题(No.zlcxn01)

1.福建中医药大学附属人民医院心内科(福州 350001)；2.福建省泉州市光前医院ICU科(泉州 362321)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.005

1003-8914(2016)-18-2612-03

(本文校对：孙超2015-11-02)