影响胫骨平台骨折术后疗效、并发症、功能因素分析

舒冬平，李绍刚

影响胫骨平台骨折术后疗效、并发症、功能因素分析

舒冬平，李绍刚

目的 探讨影响胫骨平台骨折术后疗效、并发症、膝关节功能因素，以期提高临床效果。方法 回顾性分析121例胫骨平台骨折手术患者临床资料，对术后疗效、并发症和膝关节功能恢复情况进行总结，对效果不满意者进行影响因素分析。结果 胫骨平台骨折术后疗效优良率为64.46%、总有效率为83.47%，并发症发生率为25.62%；膝关节功能恢复优良率为62.81%，总有效率为71.07%；复位不佳、骨折塌陷≥5 mm、复杂骨折、膝周合并症、急诊手术、未植骨、未遵医嘱康复治疗是影响术后疗效、并发症、膝关节功能恢复的危险因素（P＜0.05）。结论 胫骨平台骨折术后疗效、并发症、膝关节功能恢复影响因素与受伤程度、手术时间、是否植骨、是否规范康复治疗有关。

胫骨平台；骨折；疗效；膝关节；功能；影响因素

胫骨平台关节面为凹形，外侧较内侧高而小，从前至后有10°倾斜，是交叉韧带附着点，若关节面塌陷＞1 cm，则往往合并内侧副韧带和前交叉韧带损伤，临床上约有30%还合并半月板损伤。对胫骨平台骨折治疗原则是提供一个和谐、无痛、稳定膝关节。有研究称［1］，胫骨平台骨折术后膝关节功能康复情况与骨折严重程度、术后膝关节功能锻炼积极性和康复介入时间均有关。本研究通过对胫骨平台骨折术后疗效、并发症和膝关节功能恢复的总结分析，以期进一步提高临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2011年1月～2013年1月我院创伤科收治的胫骨平台骨折手术患者121例，其中男76例，女45例；年龄13～82（46.1±2.7）岁；受伤至入院时间20 min～3 d，平均（2.2±1.1）h；受伤原因：车祸伤49例，高处坠落伤37例，其他伤35例；平均塌陷深度（8.3±1.7）mm；Schatzker分型：Ⅰ～Ⅱ型27例，Ⅲ～Ⅳ型59例，Ⅴ～Ⅵ型35例。所有患者均经X线片明确诊断为胫骨平台骨折，且有明确手术适应证，即：关节面塌陷＞2 mm，内外翻＞5°，劈裂移位＞5 mm。均签署知情同意书，接受手术治疗。

1.2 手术治疗 手术治疗原则：既保护骨折愈合生物学环境，又提供可靠骨折愈合力学环境。均采用标准切口，直视下复位骨折块，并采用钢板等行内固定，对出现半月板损伤等患者，同时进行修复。

1.3 疗效观察 临床疗效评价标准采用Merchant评分标准［2］，从日常生活膝关节功能（35分）、疼痛程度（35分）、步态（10分）、膝关节稳定程度（10分）、活动范围（10分）等5个方面进行评价，优为≥90分，良为80～89分，可为60～79分，差为≤59分。膝关节功能康复情况以HSS膝关节功能评分系统作为评价标准，总分为100分，其中优为≥85分，良为70～84分，可为60～69分，差为≤59分。

1.4 观察指标 在患者出院后1 w，制定统一调查表，通过门诊随访方式进行调查，内容包括复位情况（包括解剖复位、满意复位、复位不佳）、骨折类型（简单骨折、复杂骨折）、手术时机（择期手术、急诊手术）、术后康复治疗（未遵医嘱、遵医嘱）、植骨（有、无）、膝周合并症（有、无）、塌陷深度（以X线片为准，分成＜5 mm和≥5 mm）以及并发症（复位不佳、切口感染或坏死、术后高度丢失、膝关节强直、创伤性关节炎）等。对疗效差的患者进行危险因素分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验，采用二分类Logistic回归进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效和膝关节功能恢复情况 本组术后疗效上，优良率为64.46%，总有效率为83.47%；在膝关节功能恢复上，优良率为62.81%，总有效率为71.07%。见表1。

表1 胫骨平台骨折术后疗效（n=121）

2.2 术后并发症 术后复位不佳、切口感染或坏死、术后高度丢失、膝关节强直、创伤性关节炎发生数分别为4、2、6、5、14例，发生率分别为3.31%、1.65%、4.96%、4.13%、11.57%，总发生率为25.62%。

2.3 术后疗效、并发症、膝关节功能恢复的影响因素分析 术后疗效的影响因素是复位不佳、关节面塌陷≥5 mm、复杂骨折（表2）；并发症的影响因素是未植骨、急诊手术、膝周合并症（表3）；膝关节功能康复的影响因素是膝周合并症、未遵医嘱康复训练（表4）（P＜0.05）。

表2 临床疗效影响因素分析

表3 并发症影响因素分析

表4 术后膝关节功能康复影响因素分析

3 讨论

本研究结果显示，胫骨平台骨折术后疗效、并发症、膝关节功能恢复影响因素有复位不佳、骨折塌陷≥5 mm、复杂骨折、膝周合并症、急诊手术、未植骨、术后未遵医嘱康复。与相关报道［3-4］结论一致。说明胫骨平台骨折在围手术期要做好相关准备，要充分认识到胫骨平台为关节内骨折，其影响因素较多，在围手术期的诊疗和护理上，需要做好相应的处理。

一般对复杂胫骨平台骨折要在直视下进行复位，遵照从中央向旁边整复原则，要恢复胫骨角和双侧髁间距，对严重的粉碎性骨折还要以恢复力线为主。有报道称［5］，在恢复关节面上，主要是对塌陷的关节面要恢复其高度，临床上可采用骨膜剥离器撬拨关节面，反复多角度透视，避免关节面复位良好假象。本研究中疗效不佳的20例，是由于对干骺端为间接复位，损伤了血运，影响骨折愈合。另外，在复位时为达到解剖复位，对后髁部固定要从内后方加一小口，以直视下复位。

复杂胫骨平台骨折，往往合并有软组织损伤等问题，此时要严格评估软组织情况，避免发生切口感染、坏死等并发症。本组在合并症上有2例感染坏死，就是未掌握手术适应证，因家属强烈要求急诊行手术治疗后，因皮肤张力过高而造成钢板外露等并发症。笔者经验是，对开放性损伤患者，要彻底清创，同时负压引流，避免因关节腔血肿机化造成膝关节粘连［6］；对创面大者避免广泛剥离。一般胫骨平台手术时机是在受伤后7～10 d为好。

胫骨平台骨折为关节内骨折，往往是高能量损伤后引起。有研究称［7］，有30%～45%患者会合并膝周合并症，即临床上常见的韧带和半月板损伤，而临床上对这些往往因漏诊或辅助检查不到位等因素，造成膝关节强直、创伤性关节炎等发生率较高。我们经验是，对半月板要早期一期修复，同时对韧带缝合要掌握松紧度，防止关节不稳。

胫骨平台骨折好发原因中，一个重要因素是此处为松质骨交界处，故关节面容易塌陷。本研究中塌陷≥5 mm者的术后并发症明显增加，而未植骨术后的关节炎症状明显增加。故在临床上对关节面塌陷要尽量植骨，在植骨材料上优先选择自体骨，如髂骨等，缺陷严重者可选择同种异体骨。植骨区要和周围软组织保持良好血运，保证术中植骨充分并压实，关节面要解剖复位，避免骨块塌陷［8-9］。

膝关节功能康复是骨科治疗三大原则之一，本结果显示，术后膝关节功能恢复与是否遵医嘱进行康复功能锻炼紧密相连。我们体会是，要早活动、晚负重；对内固定稳定者，在术后3 d利用关节活动被动运动仪（CPM）开始膝关节功能锻炼，活动范围由小至大循序渐进；合并韧带损伤要修复，石膏固定3 w后再进行膝关节功能锻炼；严重的关节内粉碎性骨折，在石膏稳定固定后，要进行股四头肌膝关节功能锻炼和直腿抬高运动，尽早进行被动伸屈训练，负重一般在术后10～12 w进行，这样能减少膝关节强直等膝关节功能的丧失情况［10］。

［1］桑大伟.切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的临床疗效观察及术后膝关节功能恢复的影响因素分析［D］.大连：大连医科大学，2013.

［2］刘向春.复杂胫骨平台骨折最佳手术时机与手术入路的选择及其影响因素［J］.世界最新医学信息文摘（电子版），2013，9（8）：181-181，184.

［3］刘莅彤，郝健华，刘红姝，等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素分析［J］.实用骨科杂志，2014，20（4）：318-321.

［4］何金山，虞堂云，戴善和，等.SchatzkerⅣ～Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗策略及预后影响因素［J］.临床骨科杂志，2014，2（2）：187-190.

［5］刘晓东，王晓光，许光辉，等.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨［J］.中国实用医药，2011，6（22）：35-36.

［6］刘军锋，高会敏.影响复杂胫骨平台骨折手术疗效的相关因素分析［J］.泰山医学院学报，2015，1（2）：196-197.

［7］湛川，于彬.胫骨平台骨折合并膝关节侧副韧带损伤手术治疗的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（3）：261-262.

［8］李长德，刘彬.手术治疗复杂胫骨平台骨折预后及影响因素分析［J］.黑龙江医药科学，2012，35（1）：10-11.

［9］薛理新，张业华，顾国明，等.胫骨平台骨折严重并发症的影响因素及治疗［J］.医学理论与实践，2013，22（10）：1221-1222.

［10］ 唐保明.复杂胫骨平台骨折手术疗效的相关因素分析及防治措施探讨［J］.医学信息，2015，9（21）：73-74.

Analysis of factors affecting postoperative effects，complications of tibial plateau fracture and knee joint function

Shu Dongping，Li Shaogang Department of Orthopaedics，China Resources&Wisco General Hospital，Wuhan，Hubei，430083，China

Objective To explore the factors affecting postoperative effects，complications of tibial plateau fracture and knee joint function to improve clinical effects.Methods The clinical data on a total of 121 patients treated with tibial plateau fracture surgery were selected for retrospective analysis.The postoperative effects，complications and recovery of knee joint function were summarized，and the factors for unsatisfactory effect were analyzed.Results The curative effect of tibial plateau fractures was 64.46%and overall response rate （ORR）83.47%；the incidence of complications was 25.62%；the recovery rate of knee joint function was 62.81%and ORR 71.07%；poor restoration，fracture collapse≥5 mm，complex fractures，complications around knee joint，emergency surgery，no bone graft and rehabilitation against the doctor's advice were the risk factors for postoperative effects，complications and recovery of knee joint function （P＜0.05）.Conclusion The factors affecting the postoperative effects and complications of tibial plateau fracture and the recovery of knee joint function are relevant to the degree of injury，duration of operation，whether bone graft is applied and whether standardized rehabilitation is followed.

tibial plateau；fracture；effects；knee joint；function；influencing factors

R 683.42

A

1004-0188（2016）09-1033-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.027

2016-02-23）

430083武汉，华润武钢总医院骨科