不同手术方法治疗老年股骨转子间骨折的对照研究

白彦逵

(陕西省甘泉县人民医院 骨科, 陕西 甘泉, 716100)



不同手术方法治疗老年股骨转子间骨折的对照研究

白彦逵

(陕西省甘泉县人民医院 骨科, 陕西 甘泉, 716100)

老年股骨转子间骨折; PFNA; DHS; 外固定架; 人工股骨头置换术

临床研究[1-3]证实，外固定手术失血少且创伤小，有利于患者术后功能恢复并降低死亡率，但容易引发针道感染，主要适用于高风险的患者。人工股骨头置换术主要适用于合并有骨质疏松及骨性关节炎等并发症的患者，但术中失血量较大且手术时间较长。DHS是作为治疗股骨转子间骨折的金标准, PFNA髓内固定系统则进一步改进了PFN治疗方案，较DHS治疗的失血量及有关并发症情况也较少[4-6]。本研究采取回顾性分析的方式，对2012年12月—2014 年12月经本院收治的、采用不同治疗方法的60例老年股骨转子间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探索PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨头置换术等4种不用手术方法在治疗老年股骨转子间骨折中的疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2012年12月—2014 年12月在黏院骨科就诊且被确诊为老年股骨转子间骨折的患者60例，其中男39例，女21例，年龄60～78岁。15例患者应用PFNA进行治疗, 17例患者应用DHS进行治疗，9例患者应用外固定架进行治疗, 19例患者应用人工股骨头置换术进行治疗。根据Evans分型标准, Ⅰ型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型18例、Ⅳ型9例、Ⅴ型5例。纳入标准：患者均经骨折诊断及治疗选择诊断标准确诊为股骨转子间骨折；年龄在60岁以上；患者均为首次患病。排除标准：患者自主意识不清楚，难以正常配合治疗；合并有精神异常、多发性骨折以及其他严重疾病及器官缺陷者。本研究经本院学术伦理委员会审批同意并获得所有研究对象的知情同意。

1.2术前准备

对所有入院患者行胫骨结节牵引以缓解疼痛；完善术前有关检查，包括心电图、常规血生化以及肝肾功能检查等，对患者肝脏功能状况进行全面评估并治疗有关内科疾病。除意外情况，所有患者均在入院后3～7 d内进行手术，术前30 min对患者进行抗生素静脉滴注，所有患者均采用连续硬膜外麻醉方法。

1.3治疗方法

1.3.1髓内固定系统(PFNA): 将采集到的所有研究对象在空腹状态下的2 mL外周静脉血置于ACD抗凝管，选取患者股骨近端为切口，以患者大粗隆外侧或顶点为进针口并插入导针，沿导针方向进行扩髓，旋入PFNA主针并置于合适位置，然后在侧方瞄准器的指引下插入保护性套筒并经套筒在患者股骨颈内置入导针至患者关节面下0.5～1 cm, 使外侧皮质扩张并将螺旋刀片打入标记好的深度，将螺旋刀片锁定好后对患者进行远端螺钉锁定。

1.3.2髓外固定系统(DHS): 手术进行前使患者于骨牵引手术床上呈仰卧状，借助C型臂X线仪器对患者患肢进行骨折牵引复位，复位成功后，从股骨近端外侧进入，于大转子外侧行切口，使大转子及股骨近端充分显露。利用135°定位器在大转子顶点下2～2.5 cm处置入导针，导针位置位于股骨偏下部或颈中央，进针深度为0.5～1 cm, 最后顺着导针方向置入螺钉、连接好套筒钢板并将加压螺钉拧到合适位置。

1.3.3外固定架：使患者侧卧，在C型臂X线仪器监视下使骨折牵引闭合复位，位置合适后选取大转子外顶点下方2、4 cm处做2个小切口并于切口处向股骨内置入2枚导针，夹角约10°，下方导针具体深度达股骨软骨下1 cm。然后将导针换为螺纹钉，于股骨干中段做2个长约1 cm的切口并置入2枚螺纹钉，具体深度达股骨对侧骨皮质。安装并锁紧外固定架各组件，利用加压器使骨折端对合充分，待外固定架位置及透视骨折位置合适后将患者针眼进行包扎。

1.3.4人工股骨头置换术：从患者髋关节外侧入路对股骨颈进行截骨，对于股骨距不完整的患者在其股骨关节面下方1 cm位置截断其股骨颈，去除髋臼内软组织后，保留大转子周较大的骨折碎骨及臀中肌肉于股骨转子顶处的附着点。利用钢丝或螺丝使大小转子以及前后壁骨折块调整并复位，最后置入人工假体。

1.4观察指标

随访1年以后参照Harris标准对患者髋关节功能进行评定, Harris标准具体包括：功能分数47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分。90～100分定义为优，80～89分定义为良，70～79分定义为可，低于70分定义为差。

2　结　果

2.1一般资料比较

将60例老年股骨转子间骨折患者的性别、年龄、体质量以及Evans分型、致伤原因等一般资料做对比，检验结果发现采取4种不同的治疗方式的研究对象在一般资料上无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1　4组患者术前一般资料比较

2.24组手术资料比较

通过将4组患者的手术时间、术中出血量以及术后卧床恢复时间、并发症情况两两比较，作者发现各组手术时间、术中出血量以及术后卧床恢复时间均具有显著差异(P<0.05)。DHS组所用手术时间最多，外固定架组手术时间最短，但外固定架组患者的出血量相对于其他组患者来说最少，人工股骨头置换组患者其术后恢复时间较其他组别显著缩短(P<0.05)。各组间并发症无显著差异(P>0.05), 外固定架组的感染情况以及并发症总发生率显著高于其他组别(P<0.05), 见表2。

表2　各组患者手术时间、术中出血量以及术后卧床恢复时间、并发症对比

2.3各组患者治疗疗效对比

比较4组患者的治疗效果发现, PFNA组、DHS组、外固定架组以及人工股骨头置换组的治疗优良率分别为86.67%、94.12%、88.89%、89.47%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　各组患者术后治疗效果对比

3　讨　论

股骨转子间骨折作为临床上多发于老年人的髋关节骨折之一，主要是由于外力直接原因或其他间接原因作用于转子而引起的[7]。当前针对股骨转子间骨折的治疗方法有很多，包括关节置换、外固定架、髓内置换、髓外置换以及Gamma钉等，但具体手术方式的选择目前尚没有统一定论，临床上主要根据患者的具体骨折情况、健康状况以及是否伴有骨质疏松等来确定手术方式。

PFNA作为髓内固定系统之一，在PFN的基础上做了很大改进，它主要是利用杠杆原理减轻股距间压应力，保持骨折部位的稳定并减少肢体短缩及髋关节内翻等情况的产生。本研究显示，PFNA具有操作简便、出血量低、微创且术后并发症情况少的优点，可以达到有效治疗老年股骨转子间骨折的目的，尤其适用于骨质疏松患者[8-10]。DHS则主要适用于稳定及相对稳定的股骨转子间骨折患者，DHS固定可以促进骨折端的应力刺激，从而加快骨折愈合[11-13]。本研究发现，DHS应用到股骨转子间骨折患者的治疗中也具有较高优良率，但手术时间较长且出血量较多，由于股骨颈内的螺钉抗旋转能力较差，所以关节移位及髋关节内翻等情况也较多。外固定架是临床上操作简单且风险性低的一种手术方式，不仅不会破坏局部血流运动状况且出血量也较低，但由于钢钉及钢架暴露于体外容易引起感染，并发症也较多[14-15]。人工股骨头置换主要适用于不稳定性股骨转子间骨折患者以及术后失败的补救，可以达到迅速恢复髋关节功能的目的[16]。本研究发现，人工股骨头置换组患者手术时间短、出血量少且术后恢复也较快，早期活动也减少了有关并发症的产生。但人工股骨头置换操作难度较大，对医生技术要求水平也较高，在选择时应结合医师水平以及患者具体状况综合评定。

综上所述，PFNA、DHS、外固定架以及人工股骨头置换术等4种手术方式均可以达到有效治疗老年股骨转子间骨折的目的，但临床上应结合患者骨折状况、健康状况、Evans分型、患者手术耐受程度等具体情况综合考虑，选择最合适的手术方式。

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2016-04-15

R 683

A

1672-2353(2016)17-113-03

10.7619/jcmp.201617037