腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后急性胃肠损伤的差异及原因分析

张洪志, 姚国忠, 晏　江, 吴　醒

(江苏省溧阳市人民医院 普外科, 江苏 溧阳, 213300)



腹腔镜与开腹结直肠癌根治术后急性胃肠损伤的差异及原因分析

张洪志, 姚国忠, 晏江, 吴醒

(江苏省溧阳市人民医院 普外科, 江苏 溧阳, 213300)

结直肠肿瘤; 腹腔镜手术; 开腹手术; 急性胃肠损伤

急性胃肠损伤(AGI)由欧洲重症监护医学会(ESICM)于2012年正式提出，并根据其严重程度进行了4种类型分级。根据结直肠癌根治术后患者出现的胃肠道功能障碍，如肠麻痹、腹泻和呕吐等情况，结直肠癌根治术后急性胃肠损伤一般列入AGI Ⅰ～Ⅱ级[1-2]。本研究探讨腹腔镜手术和开腹手术两种不同途径术后发生AGI的差异，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月—2016年3月江苏省溧阳市人民医院84例结直肠癌患者，纳入标准: ① 病理确诊为原发性结直肠腺癌的限期手术病例; ② TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期; ③ 年龄42～81岁; ④ 无手术禁忌证; ⑤ 所有患者术前均无放、化疗史; ⑥ 无腹水、腹腔炎及全身炎性反应综合征; ⑦ 患者及家属均同意参加研究。根据患者意愿和医生决策分为腹腔镜组42例和开腹组42例。2组临床资料见表1。

1.2手术方法

所有患者进行相同的术前准备，采取硬膜外麻醉联合气管插管全身麻醉，或者单纯气管插管全身麻醉，开腹组取平卧或截石位，腹腔镜组取人字形或截石位，头低足高，术中严格遵循无瘤原则进行操作。针对腹腔镜组患者，脐上或脐下建立气腹，将气腹压力维持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 采用5孔法，根据患者肿瘤的位置，对肿瘤的供血血管进行有效分离。完成分离后，用Hemlock夹或可吸收夹在根部将其进行夹闭、离断，利用超声刀对患者的系膜在生理间隙内进行连续锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离，在对患者进行分离的过程中遵循全结肠系膜切除(CME)及直肠系膜切除术(TME)原则，同时对患者的输尿管、神经等进行有效保护，需要分离到患者的肠壁边缘，根据患者肿瘤的位置，选择适当的腹壁切口(4～5 cm), 利用保护套对患者腹部伤口进行保护，将需切除的肿瘤标本的肠管及系膜及提出切口附近，进行切除。结肠癌患者在体外进行消化道重建，直肠癌患者体外于近端肠管置入吻合器底座，然后在腹腔镜下进行肠管吻合。完成手术后对患者的腹腔有效冲洗，主要利用温无菌蒸馏水进行冲洗。开腹组采用传统开腹结直肠癌根治手术，于腹部正中切口切开入腹对结直肠癌部位进行探查，发现癌组织后将其进行根治性切除。2组患者术后常规使用抗生素预防感染，术后24 h拔除胃肠减压管。比较2组患者完成手术后各项指标。

表1　2组患者一般资料比较

与腹腔镜组比较, *P<0.05。

1.3观察指标

比较2组患者手术后胃肠减压引流量、术后呕吐情况、肛门排气时间、术后腹泻情况、恢复半流质时间及喂养不耐受情况。

1.4统计学方法

采用 SPSS 19.0统计学软件。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

腹腔镜组肛门排气时间、恢复半流质时间较开腹组患者短，术后腹泻情况、喂养不耐受情况较开腹组少，差异均有统计学意义(P<0.05), 术后胃肠减压引流量、呕吐情况优于开腹组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组患者治疗效果比较

与腹腔镜组比较, *P<0.05。

3　讨　论

腹腔镜结直肠癌手术临床应用已超过20年，与开腹结直肠癌根治术相比，在短期疗效方面优势明显，如术后恢复快、出血少、胃肠功能干扰少和并发症发生率低等[3-6]。腹腔镜结直肠癌手术近期已被多国纳入治疗指南。2012年欧洲重症医学协会将重症患者的急性胃肠功能障碍定义为急性胃肠损伤(AGI), 并推荐相应的分级标准和处理指南，该指南针对不同的AGI分级选择肠内外营养支持的时机、目标，使AGI患者营养支持方式的选择更加实用和规范，但其在临床不同疾病中的应用价值有待进一步验证。已有的研究[7-12]证据显示，胃肠道手术后患者出现的恶心、呕吐、腹泻、消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)、肠鸣音减弱或消失等均被认为是AGI典型症状。因此，可以应用AGI理论系统地研究手术患者术后胃肠道功能障碍的诊断与治疗。评估术后患者出现的胃肠功能障碍的严重程度时，可以采取公认的(半)定量统一分级标准。

肠道的正常运动及其损伤后恢复是一个复杂的病理生理过程，需要通过中枢神经系统、肠神经系统(ENS)和相关激素以及肠道局部因素共同调节才能完成。外科手术与外伤、烧伤、中毒、感染等损伤一样，对机体具有一定的影响。临床发现无论开腹手术，还是腹腔镜手术，尤其胃肠道手术患者，术后均有可能发生不同程度的急性胃肠损伤。本研究进一步发现结直肠癌根治术手术后急性胃肠损伤一般列入AGI Ⅰ～Ⅱ级，同时发现腹腔镜组肛门排气时间、恢复半流质时间较开腹组患者早，术后腹泻情况、喂养不耐受情况，腹腔镜组较开腹组患者少，差异均有统计学意义(P<0.05)，术后胃肠减压引流量、术后呕吐情况，腹腔镜组优于开腹组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。考虑原因有: ① 胡祥等[13]研究发现，开腹组术后TNF-α产生亢进，术后第1天达峰值，且比腹腔镜组显著增高，同时开腹组病例的粒细胞显示被活化状态，反映活化状态的CD11b增加，且较之腹腔镜组更为显著。与此同时，反映机体侵袭程度的细胞因子IL-6、IL-8过度表达，提示开腹手术时其炎性细胞因子及炎性细胞的活性要比腹腔镜组明显增加，功能亢进。② 胃肠蠕动主要是通过神经内分泌激素的调节，其中胃动素和胃泌素与肠道蠕动密切相关。李长风等[14]研究发现，腹腔镜结直肠癌根治术患者胃动素以及胃泌素水平相对于开腹手术明显升高，组间比较均有显著差异(P<0.05)。 胃动素以及胃泌素水平与患者的腹胀持续时间以及肛门排气时间呈负相关。③ 腹腔镜手术中CO2气腹的建立使腹腔内压力升高12～15 mmHg, 这已相当于腹腔内高压I级[15]，腹腔内高压I级被认为与AGI的发生密切相关，但蔡正昊等[16]研究证实腹腔镜结直肠手术后患者AGI的发生与手术中CO2气腹引起的腹内压增高无关。CO2气腹压力设定在15 mmHg及以下是安全、可行的。④ 开腹手术常规的牵拉、触摸等对胃肠道的直接刺激，使胃肠道的水肿、渗出较腹腔镜手术明显加重。同时腹腔镜的放大效应保证手术更安全、精准，减少了腹部神经、局部组织的损伤[17]。

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2016-04-17

姚国忠, E-mail: 13301498818@163.com

R 735.3

A

1672-2353(2016)17-110-03

10.7619/jcmp.201617036