CRT-D囊袋感染后导线拔除患者1例的护理

姚勋霞 魏　艳



CRT-D囊袋感染后导线拔除患者1例的护理

姚勋霞 魏艳

报道1例CRT-D囊袋感染后导线拔除患者的护理经验。术前做好心理沟通，完善术前检查，术中专人配合，术后密切观察生命体征及心电血压监测，及时发现患者的并发症，加强切口换药护理。该例患者手术成功，恢复良好，切口愈合出院。

CRT-D囊袋感染 电极拔除 护理

随着对心动过缓、室性心律失常、心衰以及心源性猝死的研究的不断深入，近30年来，起搏装置、经静脉ICD、CRT-D/P，以及目前的全皮下ICD的发展，心律植入装置（CIED）迅猛增加，随之而来的是囊袋感染发生率的不断增加［1］。Chu VH等调查发现，在1996-2003年间，CIED感染患者住院率增加3.1倍（永久起搏器增加了2.8倍，ICD增加了6倍）［2］，就我国而言，1997-2005年起搏器植入并发症如感染、电极脱位等发生率为1.4％～1.9％［3］；感染和电极故障是电极拔出的主要原因。我院收治1例CRT-D囊袋感染导致移除起搏装置系统，现报道如下：

1 临床资料

患者男性，59岁，系“起搏器植入3年余，局部皮肤红肿、破溃4个月”于2015年6月23日入住我院，既往糖尿病病史；患者3年前开始反复出现胸闷、气喘，活动时明显，伴夜间阵发性呼吸困难，就诊于当地医院，考虑为心功能不全，予以药物治疗后上述症状改善，但仍有反复发作，于2012年12月23日就诊于我院，诊断为“扩张型心肌病、心功能Ⅲ级”，遂行CRT-D植入术，术后患者胸闷、气喘症状较前明显改善。患者于2015年2月开始，在起搏器囊袋部位出现皮肤红肿，伴痒感，皮温高，给予患者抗炎、对症治疗后，患者红肿痒症状改善，但反复发作；于2015年6月20日，患者起搏器囊袋部位再次出现皮肤红肿痒，皮温高，伤口处间断有少许清亮分泌物，伴胸闷、气喘；入院后给予患者查血培养无异常，心超示未见赘生物，患者也无发热症状，考虑患者为囊袋局部感染，未出现心腔内感染。经与患者及家属沟通后，拟定予患者行CRT-D电极及起搏装置拔除。

2 手术方法

患者于2015年7月1日，在局麻下给予常规消毒、铺巾，左侧胸壁可及囊袋破溃，给予清创、去除感染坏死组织，取出原脉冲发生器，分离电极导线。首先尝试直接拔除电极，左室电极与血管粘连轻，未使用器械，给予直接拔除成功；右室除颤电极与心肌组织及沿途血管粘连重，无法直接拔除，遂采用扩张鞘电极导线与沿途血管粘连部分，再给予锁定钢丝固定电极导线，反推扩张鞘，成功拔除电极导线；用同样的办法拔除心房电极导线；上述导线拔除后，在X线下，给予上腔静脉造影了解有无上腔静脉撕裂、确认心影搏动情况、观察心腔内有无电极头端残留，有无心包填塞。术后患者未出现严重并发症。

注：图表 A 患者术前囊袋感染；B患者拔除心房被动电极；C患者拔除左室电极；D患者拔除心室除颤电极。

3 护 理

3.1 术前护理 ①术前宣教：护士在术前对患者讲解手术过程，减轻患者焦虑情绪，该患者反复因囊袋感染住院，对手术充满恐惧心理，通过不断的沟通疏导后能积极面对手术。蒋小昇认为加强社会支持会改善患者焦虑情绪［4］。医护人员需向家属介绍起搏器囊袋感染的治疗方法与康复知识，增强家对患者疾病恢复的信心。②皮肤准备。③指导练习床上排便。

3.2 术中护理 ①保留通畅的静脉通路。②专人配合手术过程，严格控制手术人数，减少人员出入。③遵循无菌操作原则。④密切观测患者生命体征变化，特别是心率、血压、急救物品器械均处手术室内完好备用状态，随时取用。

3.3 术后护理 ①遵医嘱对患者进行心电血压监护，密切观察心率、心律、血压变化，尤其是电极拔除对心肌的损伤后易诱发心律失常，同时关注体温动态。②沙袋压迫手术切口6～8h，观察囊袋局部有无血肿，注意腋下渗血渗液，切口的皮肤张力及颜色，及时通知医生处理。③做好术后宣教及心理护理，讲解注意事项。④术后遵医嘱平卧12～24h，术侧肩关节制动，避免术侧肢体抬高，同时可做术侧肢体的被动运动。术后24h可床边活动。⑤观察患者疼痛程度，应用Wong-Banker面部表情量表法进行评分，与医生沟通，必要时应用止痛药物。⑥观察尿量变化。⑦及时为患者更换干净舒适的衣服、床单元。⑧加强巡视，30～60min一次，及时发现患者不适症状，倾听主诉，从患者角度考虑，解决问题。

3.4 饮食护理 患者因心力衰竭，胃肠道淤血，食欲下降，因此，在住院期间，心功能有所改善，鼓励患者适量进食高蛋白、高维生素、易消化清淡食物，增强机体抵抗力，补充维生素A、维生素C，加快切口愈合，可少量多餐，避免暴饮暴食，少进甜食，保持大便通畅。

3.5 囊袋清创术及换药护理 患者清创术前做好术前谈话，使其积极配合治疗，清创术前2h抗生素应用，术后心电监护，卧床休息24h，局部沙袋压迫止血4h，密切观察局部出血、血肿情况。体温检测每日3次，根据生活自理能力评分表评分，加强基础护理，满足基本生活需求。患者手术切口换药每天一次，应用碘伏、双氧水，换药时先行病房紫外线消毒15min，清除病房人员，减少人员流动，换药过程中亦应用疼痛评分，采用鼓励、药物相结合方法完成换药。本例患者疼痛评分为4分，未采用药物止痛，换药过程配合良好。同时可采用切口拍照片对比的方法，让患者了解切口愈合进展，并鼓励患者积极参与治疗。

4 讨 论

多项研究表明起搏器及ICD拔除的严重的并发症在2％左右，病死率在0.6％［5］。随着CRT-D起搏器植入增多，此类患者囊袋感染、电极故障等机会增加，较普通起搏器电极而言，CRT-D电极直径较粗，且左室电极植入于冠状静脉窦，易于沿途血管发生粘连，增加了拔除的难度。

该患者应用三个电极直接拔除法，右心室除颤电极及心房电极与锁骨下静脉和上腔静脉粘连，遂给予扩张鞘和锁定钢丝采用反推力拔除成功，拔出后给予上腔静脉造影，上腔静脉完整。术后给予清创、引流，加强抗感染治疗，患者未出现心包填塞、肺栓塞、瓣膜撕裂、血气胸等严重并发症。在介入治疗的过程中，专科护理起到非常重要的作用，充分做好永久起搏器延续性护理，改善患者生活质量。

［1］Calvagna，G.M.and S.Patane，A complete bicameral pacemaker pocket decubitus.Int J Cardiol，2015，181∶ 340～334.

［2］Voigt，A，A.Shalaby and S.Saba，Rising rates of cardiac rhythm management device infections in the United States∶1996 through 2003.J Am Coll Cardiol，2006，48（3）∶590～591.

［3］李学斌，昃峰，郭继鸿.心律植入装置感染诊疗进展［J］.心血管病学进展，2014，35（2）∶138～142.

［4］蒋小昇.老年起搏器植入术前患者焦虑状态与社会支持的相关性调查［J］.护理实践与研究，2010，9（7）∶567～568.

［5］Smith，H.J.Five-years experience with intravascular lead extraction. U.S.Lead Extraction Database. Pacing Clin Electrophysiol，1994，17（11 Pt 2）∶2016～2020.

Nursing care of a patient with CRT-D bag infection after removal of lead

Anhui provincial hospital affiliated to Medical University，Hefei 230001，Anhui
YAO Xun-xia，WEI Yan

The nursing experience of 1 cases of patients with CRT-D infected by the lead extraction was reported. Preoperative psychological communication，improve the preoperative examination， technical secondary school，close observation of vital signs and blood pressure monitoring，timely detection of patients with complications，to strengthen the wound dressing nursing.The patient was successful in operation and recovered well， and the wound was healed and discharged.

CRT-D bag infection；Electrode extraction；Nursing /（编审：冯 毅）

R473.5

A

1671-8045（2016）03-0161-02

安徽医科大学附属省立医院心内科 合肥 230001
2016-03-03收稿，2016-04-31修回