农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因

张心洁，周绿林，刘　畅

(江苏大学 管理学院，江苏 镇江　212013)



农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因

张心洁，周绿林，刘畅

(江苏大学 管理学院，江苏 镇江212013)

在梳理国内外大病保障研究现状及对江苏省农村居民大病保险制度实施情况进行实地调研和深入访谈的基础上，运用经典扎根理论自下而上挖掘并分析了大病保险制度设计和运行过程中存在的主要问题及其成因。研究认为，在制度、体制和管理等原因的影响下，农村居民大病保险制度在设计上存在概念属性和保障范围界定模糊、制度设计与实际保障范围差距明显等问题，在运行上则存在管理资源匮乏、商保机构优势尚未充分发挥等问题。建议农村居民大病保障制度应以大病保险制度为核心顺序推进，积极支持商保机构经办大病保险乃至新农合工作，为健全农村居民大病保障制度和完善全民医保体系提供支持。

农村居民大病保险制度；新农合；商保机构；经典扎根理论

作为发展中的农业大国,农村居民的健康问题一直是党和政府以及社会各界关注的重大民生工程。全民医保体系虽已基本建成,但重大疾病造成的困境还在继续加剧，更严重的是,对患病的农村居民及其家庭来说,重大疾病带来的困境不仅表现在经济负担加重、收入能力和幸福感降低,甚至形成恶性循环和造成代际贫困。为此,国家先后于2010年和2012年出台了《新农合重大疾病医疗保障》和《农村居民大病保险》两项制度,从整体上构建了多层次的农村医疗保障网,这在一定程度上减轻了农村居民的大病医疗费用负担。2015年7月,《国务院办公厅关于全面开展大病保险的意见》明确指出,要在2015年底实现大病保险制度的全面覆盖,并在2017年建立比较完善的大病保险制度,国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要再次重申了此内容。但当下尚有许多基础性的问题亟待明确和解决,如大病保险的属性定位、大病保险制度与同类制度间的衔接等。因此,研究选取能够比拟中国东、中、西部经济和区位差异的江苏省作为样本,通过实地调研和深入访谈,从微观视角入手探究大病保险制度设计与运行中的问题及成因,以期有针对性地完善大病保险制度、实现托底保障目标和解决因病返贫、因病致贫问题，并提供有价值的政策建议。

一、文献述评

国外学者关于大病保障问题的研究起步较早,相关研究多集中在大病概念界定及分类、大病保障水平影响因素、大病保障资金筹集支付及大病保障效果评价等几个方面。其中,关于大病保障水平影响因素研究的成果最多,尤其是经济收入对其的影响[1,2]。经济体制、人口因素及社会紧密程度[3]等也是影响大病保障水平的重要因素。Feldstein基于财政学原理指出,重点保障大病有利于减少商品和服务的消耗,提高边际效用[4]。政府应该通过提供大病保障的方式来提高社会福利水平[5]。在大病保障模式的选择上,大多数国家已将大病保障制度内化为本国医疗保险体系的一部分,如德国、瑞士等通过设定个人最高支付限额的方式减轻国民大病医疗费用负担[6,7]。仅有少数国家建立了专门的大病保障制度,如新加坡建立的“健保双全计划”和“综合盾计划”[8, 9];墨西哥则通过建立大病保障基金应对可能引起灾难性卫生支出的部分专科服务[10]。但是,国际上鲜有国家或地区专门建立以农村居民为对象的大病保障制度,相关研究也极为匮乏。仅有少量学者在研究一国整体的灾难性卫生支出发生情况时比较分析了城乡之间的差异情况,如Mahmut通过对土耳其8 558个家庭的卫生支出调查发现,农村家庭相比城市家庭更容易发生灾难性卫生支出[11]。

农村居民大病保障制度作为我国特殊国情下的特有产物,国内学者相关研究成果主要集中在三个方面:一是政策实施效果的评价研究。如代涛等运用描述性统计方法回顾分析了我国新农合重大疾病保障制度的运行情况和实施效果,认为该项政策基本实现了政策目标,但区域间差距仍较大[12]。项莉等基于对西部L 市农村居民大病保险制度补偿模式和补偿效果的评价指出,大病保险能够降低患者自付费用[13]。二是经验借鉴和政策比较研究。程斌借鉴国际重大疾病保障的经验,结合新农合重大疾病保障试点情况,建议建立新农合重大疾病追加补偿模式和省级统筹管理等政策[14]。刘小青通过对“新农合重大疾病保障”和“农村居民大病保险”两项制度运行效果的比较分析,提出融合两种大病保障制度和引入家计调查制度等建议[15]。三是商保机构经办大病保险的合理性及模式选择研究。王晓玲在解构湛江创新模式的基础上,比较分析了该模式与四川成都模式及陕西神木模式的差异与特色,认为引入商保机构经办能够提高医疗保障水平和基金利用效率[16]。丁少群、朱铭来等亦先后探讨了商保机构经办大病保险的优势和劣势,研究认为二者合作必须要定位准确,权责清晰[17,18]。

综上可见,现有关于农村居民大病保障制度的研究主要呈现三个特点:(1)虽有大量学者就大病概念界定、模式选择等问题进行分析和探讨,但并未形成一致意见,甚至有些观点相互矛盾;(2)定量研究多采用某一县级市或者某几种疾病的小样本数据,相互之间缺乏可比性,研究成果缺乏推广价值;(3)定性研究多为对政策文件的简单梳理和描述,与地区实际情况差异较大,难以形成具有指导性和可操作性的政策建议。作为中国特色的社会问题,国外研究成果虽能为本研究提供思考方向,但难为具体所用。加之农村居民大病保障制度落实时间较短,绝大多数统筹地区都还处于摸索和推广阶段,彼此间在政策、管理和服务等方面均存在较大差异,难以获得高质量的统计数据。于是研究采用扎根理论的质性分析方法,通过对实地调研和深入访谈获取的数据资料进行编码分析,自下而上挖掘农村居民大病保险制度设计和运行中的问题与成因,以期为实现农村居民大病保险的全面覆盖和健全完善提供具有针对性和可操作性的政策建议。

二、研究方法和数据来源

(一)研究方法

近年,扎根理论的研究方法越来越多地受到国内外学者的关注和认可,被认为是“质性研究革命的最前沿”。该理论以后实证主义为基础,通过对自然情境下获取的研究资料进行归纳、整理和分析,建立概念框架或者建构相关理论以解释、参与、设计问题相关联的一系列行为模式[19,20]。而且已逐渐形成了经典扎根理论、程序化扎根理论和建构扎根理论三个不同的版本。由于各版本间一直存在较多争议,也使这一方法被称为“社会科学中使用最为广泛却误解最深的研究方法论之一”。本研究选择运用Glaser与Strauss最早提出的经典扎根理论(见图1),从农村居民大病保险制度实施过程中探究大病保险制度设计与运行方面存在的问题及成因,不假设任何前提或预设任何理论形态,充分体现出这一理论扎根现实的探索精神。

图1　经典扎根理论研究流程

(二)样本选择和数据搜集

2013年1月,江苏省出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》,要求在全省范围内积极推进大病保险试点工作。截至2014年底,江苏省农村居民大病保险制度实现了在所有新农合统筹地区的全覆盖[21]。由于江苏省苏南、苏中和苏北地区间经济和区位差异明显,且大病保险制度没有实行市级统筹,各个新农合统筹地区在大病保险制度设计、运行模式及管理经办方面均存在一定差别,具有较好的代表性和研究价值。因此,研究以江苏省为例,根据江苏省2014年农民人均纯收入,分别在高、中、低经济发展水平地区各选取2～3个新农合统筹地区作为样本单位。而后,研究依据理论饱和原则最终确定访谈对象21人,主要包括各个统筹地区卫生局负责新农合工作的领导、新农合管理办公室(以下简称“合管办”)主任及该地区商保机构参与大病保险经办管理的负责人三类。

本次数据采集在2015年3—8月,历时6个月,共实地调研县(市)级新农合统筹地区7处,其中,苏南2处(江阴、溧阳)，苏中3处(高邮、泰兴、丹徒)，苏北2处(大丰、涟水)。为达到经典扎根理论丰富化和多元化的数据要求,研究采用开放式问卷,以小组访谈和一对一深度访谈相结合方式开展。其中,小组访谈时间每次约1.5小时,一对一深度访谈时间每次约1小时。深度访谈对象主要为各个地区的合管办主任,他们平均在新农合部门工作5年以上,对本职工作具有丰富经验及深刻感悟。在受访者同意的情况下,研究者对访谈过程做了录音,并在访谈结束后根据录音和现场访谈记录对访谈资料做了整理,共得到访谈笔记3万余字。

三、对问题的实质性编码过程

基于对访谈资料的整理和分析,研究发现,农村居民大病保险制度的问题主要表现在设计和运行两个方面,于是分别从这两个层面对问题进行具体编码。为使研究者始终保持开放的态度,并能全面呈现访谈资料中涉及的各项问题,研究采取逐行编码的方式对资料进行开放性编码分析。为保证编码的有效性和可信度,确保结果能够真实反映现实问题,每份资料的编码工作均由两人独立完成,最后结果由课题组共同进行讨论,如果反映问题一致则通过,不一致则不通过。

(一)制度设计问题的实质性编码过程

农村居民大病保险制度设计是为了实现减轻农村居民高额医疗费用负担目标提出的一套包括目标定位、资金筹集和经办管理等内容的基本方案,是制度运行的基本原则和重要依据。当前,我国新农合基金统筹层次仍然较低,仅江苏省就有县(市)级统筹单位73个,制度设计难以全面兼顾各地区实际情况,做到及时反馈和调整,导致与地区实际存在一定脱节。经过初步编码,研究共得到开放性编码162个,其中关于制度设计问题的编码64个,核心范畴4个。经分析比较,研究保留了所有核心范畴进行选择性编码,在达到饱和程度时共得到选择性编码48个。基于对访谈资料的开放性编码和选择性编码研究认为,农村居民大病保险制度设计存在的问题主要体现在以下四个方面:

1. 大病概念及制度属性界定模糊。先后建立的按病种界定大病概念的新农合重大疾病保障制度和按费用界定的农村居民大病保险制度,模糊了统筹地区关于大病概念的理解和落实。两种界定方式虽都有其合理性,但在当前国情下又均有一定的局限性,加之主导部门不同,进一步影响了各地区关于大病保障制度未来发展方向的选择和具体保障模式的设计。另外,制度中亦没有明确界定大病保险制度的属性问题,以致统筹地区关于大病保险到底是属于基本医疗保险、商业保险还是补充保险至今尚存争议。考虑到当前我国社会医疗保险与商业保险保障范围本身就存在交叉和重叠,定性不明可能导致大病保险制度的法律归属不清,给日后处理如商保违约、责任兜底、医疗监管等问题带来不便,从而影响到各统筹地区推进大病保险工作的热情和进展。

2. 制度设计与实际保障范围存在差距。2012年全国医保住院患者抽样数据[22]：医疗费用5万元以上的患者,目录外用药至少在25%,且费用越高患者目录外药品费用占比越高。为减轻大病患者目录外用药及诊疗负担,大病保险将保障范围扩大至合规医疗费用范围,并允许各统筹地区结合自身特点做出调整。从各省份情况看,甘肃、青海等省份大多采取“排除法”确定合规医疗费用范围,而北京、山东等地区则通过限定目录范围方式确定合规医疗费用范围*资料来源于各省市关于开展居民大病保险工作的意见的相关文件。。直观看,排除法较限定范围的方式保障水平更高,但从制度细节可以看出,各省份和地区的合规医疗费用范围实际仍紧紧围绕新农合目录范围。从实际调研情况看,7个新农合统筹地区中,仅高邮市一家制度初期在新农合政策范围基础上扩大了保障范围。但因为扩大保障范围给大病保险基金带来了沉重压力,该地区2015年时再次将保障范围调整回新农合政策范围。

3. 制度内容调整相对滞后。通过实地调查了解到,随着县级医疗机构诊疗水平的提高,部分纳入新农合重大疾病保障制度的病种可以就地治疗,继续将其纳入病种范围反而会导致患者外流,造成医疗资源浪费,但制度并未及时做出调整。2012年国家出台大病保险制度,两种大病保障制度并存,虽然一定程度上提高了农村居民的大病保障水平,但至少会带来三方面问题:一是加剧不公平程度,新农合重大疾病保障制度覆盖病种范围患者的受益水平更高;二是增加新农合基金支出压力,影响新农合制度可持续运行[23];三是加深制度碎片化程度和经办管理难度。国家卫生和计生委在2015年的新农合工作安排中虽然指出将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革[24]，但对补偿标准、制度衔接等内容并没有做出具体安排,直接影响了各个统筹地区未来大病保障制度的安排和设计。

4. 制度之间缺少衔接安排。大病保险制度设计不同于新农合重大疾病保障制度,资金虽主要来自新农合基金,但实施单独管理,且其管理经办涉及与多个部门、机构的分工合作。如果制度设计不直接明确部门间和机构间的责任分工及衔接配合,则可能出现主体间因为利益博弈影响政策运行效果。7处样本地区就存在三种制度衔接模式:一是“基本医保+大病保险+民政救助”模式,即大病保险补偿在前,民政救助在后,依次按顺序补偿;二是“基本医保+民政救助+大病保险”模式,即民政救助在前,大病保险补偿在后,依次按顺序补偿;三是大病保险与民政救助“同平台结算”模式,即大病保险与民政救助独立补偿、补偿叠加。可见,对制度衔接规定不明确,会直接影响各个统筹地区的操作执行,也会影响了未来新农合制度统筹层次的提高和城乡医保一体化发展。

(二)制度运行问题的实质性编码过程

农村居民大病保险制度运行方面的问题主要指与农村居民大病保险制度运行相关的部门或决策主体在经办管理、机制建设和协同配合等方面出现的问题。经过初步编码研究,共得到关于农村居民大病保险制度运行问题的开放性编码98个,核心范畴5个,经分析比较,保留了4个核心范畴进行选择性编码,在达到饱和程度时共得到选择性编码64个。基于对调研资料的编码分析认为,关于农村居民大病保险制度运行的问题主要集中在以下四个方面:

1. 统筹地区合管办人力资源匮乏。研究结合江苏省新农合年报表和实地调研数据分析,当前各县(市)级统筹地区合管办的定编人数大多在5～10人之间,根本不能满足新农合数据审核、费用结报和监管稽核等多项工作的需要。以江苏镇江为例,2006年参合人口54万人,定编人员22人；2014年参合人口超过161万人,但定编人员仅有24人,人均服务7万参合人口。在信息平台建设滞后的统筹地区,人员编制不足问题则更为突出。当前,正处于大病保险全面推开阶段,很多统筹地区都是依靠人工方式结算医疗费用,不仅耗费人力物力资源,增加了管理成本,还影响到大病患者获得医疗费用补偿的便利性、及时性以及参合患者对执行部门服务的满意度。

2. 商保机构优势没有充分发挥。政府引入商保机构经办大病保险的目的是想利用它的专业优势,提高大病保险乃至基本医疗保障管理的水平、效率和质量。但从样本地区商保机构参与经办的实际情况来看,商保机构的优势并没有得到充分发挥。首先,在大病保险资金的筹集上,大多是简单执行省级标准,没有发挥商保机构的精算优势,结合本地区的经济发展和新农合基金池大小做出相应调整;其次,在患者理疗费用的经办上,商保机构一般仅是协助统筹地区合管办完成费用结算工作,加之大多数统筹地区的合规医疗范围与新农合政策范围相同,甚至不需要进行费用审核;最后,在对医疗机构的监管稽核上,除个别商保机构参与新农合经办较早的统筹地区如溧阳、江阴外,商保机构的全网点优势及监管审核优势也基本没有得到发挥。

3. 监管考核机制不健全。健全的监管考核机制是保证大病保险制度良性运行的关键。农村居民大病保险制度运行中的监管缺失问题主要表现在三个方面:一是对医生行为的监管乏力。对于患者来说,医生具有绝对的自主权,医生是否提供“正规服务”,参合患者和主管部门都难以做出精准的判断。二是对统筹地区以外医疗机构医疗行为的监管缺失。当前各统筹地区对参合患者在统筹地区以外发生的医疗费用,大多是通过降低报销比例、限定补偿范围等简单措施进行遏制,对实际发生的违规诊疗和过度用药行为缺少科学的监管和有效的处罚。三是缺乏对商保机构的有效监管和量化考核。虽然商保机构经办大病保险事宜已在前期签订了具体协议,但是商保机构的服务是否到位,是否为了追求盈利降低服务标准和质量,是否做到了应赔尽赔,都没有建立具体的标准予以衡量。

4. 制度实际保障作用有限。虽然《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2 605号)明确指出,大病保险实际支付比例不低于50%,且费用越高支付比例越高。但从调研实际看,尽管各地区紧紧围绕中央及地方精神制定具体的补偿政策,但大病保险制度的实际保障效果仍值得商榷。一方面,合规医疗费用范围和起付线设置实际剔除了很大部分家庭贫困的农村居民,而增加了经济状况较好家庭的受益程度,与制度目标相违;另一方面,大病保险制度挤占了新农合基金,降低了新农合基本医疗保障水平。研究通过对样本地区大病保险制度实施前后补偿比例的测算发现,自实施大病保险制度后,半数以上的统筹地区新农合补偿比例明显下降,下降幅度达到2%～3%。

四、对问题成因的关联性分析

通过对农村居民大病保险制度设计和运行过程中出现的问题进行梳理,可以看出,农村居民大病保险制度的设计和运行,涉及多个主体、多项制度和多方面内容,其与先前实施的新农合重大疾病保障制度的衔接本身也是一个关键性问题。为了更加清晰地了解当前农村居民大病保障制度的现状并提出对策建议,研究在前阶段实质性编码的基础上,进一步做了问题成因的理论性编码,在提炼农村居民大病保险制度政策设计和运行问题的同时,探析问题成因之间的相互关系。通过分析梳理,研究认为,导致上述问题的原因主要表现在制度、体制和管理等三个层面,如图2所示。

图2　农村居民大病保险制度问题成因的理论建构

(一)制度原因

农村居民大病保险制度的建立为新农合基金结余的使用指明了方向和路径,避免了“大锅饭”式的二次补偿行为。但由于制度本身对大病保险概念、属性及保障范围等内容并未做出明确表述,致使学者及具体执行部门至今仍存一些争议。对于新农合重大疾病保障制度覆盖病种范围的确定、新农合重大疾病保障制度与农村居民大病保险制度的衔接以及农村居民大病保险制度与民政救助、慈善救助等制度间的衔接问题,也均应在制度设计阶段予以建立和修正,避免影响大病保险制度在统筹地区的推进和落实。

(二)体制原因

管理体制不健全是影响农村居民大病保险制度有效运行的一个关键。一方面,体制不健全导致各个统筹地区合管办编制不足。调查了解到,每个统筹地区的工作人员,平均要负责上万甚至几万参合农民医疗费用的审核和结算工作,因此很多地区长期通过借调其他部门或者机构工作人员协助完成相关工作。加之管理体制调整滞后,各统筹地区定编人员数并没有随新农合制度覆盖范围或者保障内容的扩大相应做出调整。此时,引入商保机构经办大病保险,无疑对缓解合管办人员编制不足问题具有重要作用。另一方面,长期形成的部门本位主义观念及政府公共服务提供模式,使得政府部门在与商保机构合作的过程中存在明显的角色越位,商保机构的经办优势也受到很大的制约,很多统筹地区的商保机构都只能象征性地参与到该地区大病保险制度的经办工作中,与引入商保经办大病保险的制度目标差距较大。

(三)管理原因

除了上述的制度原因和体制原因外,大病保险经办管理方面的原因也不可忽视。具体来说：(1)认识不足。一方面是经办方即商保机构对经办大病保险社会价值的认识不足。实地调研发现,很多商保机构完全是从盈利角度出发经办大病保险,缺乏主动控费意识和积极性,完全以消极应对的态度完成工作;另一方面是管理方即主管部门对商保机构经办的重要作用认识不足。很多统筹地区对商保机构经办大病保险这一创新模式缺乏深刻认识,并没有认识到商保机构经办在精算评估、监管稽核和工作效能方面优势,导致社商合作模式流于形式。(2)能力薄弱。当前很多统筹地区尤其是经济发展水平相对落后地区的信息化建设还很薄弱,直接影响了该地区的数据处理和监管稽核工作,引入商保机构经办后,这种弱势更为明显,相互间难以实现必要信息的共享。此外,主管部门缺乏具备专业知识的管理人员也是影响制度运行和社商合作的一个重要原因。

五、结论和建议

通过对统筹地区农村居民大病保险制度设计和运行过程中问题及原因的扎根分析认为,在制度、体制和管理等多方面原因的影响下,农村居民大病保险制度在制度设计上存在概念属性和保障范围界定模糊、制度设计与实际保障范围差距明显等问题,在制度运行上则存在管理资源匮乏、商保机构优势尚未充分发挥等问题。但所有这些问题都不是样本地区的个性问题,而是各个统筹地区具体问题的共性表现,也是进一步完善新农合和农村居民大病保障制度,健全农村多层次医疗保障网和解决农村居民因病返贫、因病致贫问题的着力点。为解决农村居民大病保险制度设计和运行中存在的诸多问题,研究建议:

1.明确大病概念和制度属性等基础性问题,以保证各个统筹地区可以围绕中央顶层设计制定出具有可操作性和可持续性的实施方案。笔者认为,在经济下行压力不断增强和新农合基金使用率不断提高的双重背景下,同时实施两种大病保障制度不但会增加管理成本,还会增加农村医疗保障制度的碎片化程度。因此,基于社会医疗保险的本质,笔者认为农村居民大病保障制度应以大病保险制度为核心顺序推进,将新农合重大疾病保障制度覆盖范围的病种融入到按病种支付方式改革中,以减少资源内耗和降低管理成本。但是,大病保险制度的实施,需结合家计调查制度精准确定保障对象,合理制定大病保险保障范围、起付线和共付比,细化补偿方案,以贫困家庭为重点,针对不同类型家庭实施不同补偿办法,以切实解决农村居民的因病致贫、因病返贫问题。

2.提高对商保机构经办大病保险优势的认识。由江阴、溧阳等地区商保机构经办新农合大病保险和基本业务的经验可以看出,商保机构参与经办不仅能提高工作效率和监管稽核能力,还能够创新公共管理模式和减轻政府负担。因此,统筹地区主管部门应积极支持商保机构经办大病保险乃至新农合工作,并借助区域卫生信息平台建立完善,尽快实现医疗机构、新农合及商保机构之间必要信息的互联共通和“一站式”服务。在提高大病保险工作效率的同时,增强主管部门本身的监管稽核能力。同时,主管部门要按照“保本微利”的设计定位,做好盈利率测算,尤其要健全面向商保机构的监管审核和量化考核机制,保障商保机构经办朝着科学、可持续方向发展。

3.大病保险制度不是孤立存在的一种保障制度,其与新农合制度之间的关系密不可分,新农合保障水平高低和费用控制效果好坏将直接影响大病保险制度的补偿支出。当前,大病保险虽然规定资金单独管理,但因亦来自于新农合基金,因而新农合制度的可持续性会直接影响大病保险制度的可持续性。且大病保险支出过多会挤占新农合基金和降低新农合补偿比例,产生拥挤[13]。研究认为,农村居民大病保险制度应建立自己的稳定筹资机制。江阴市实施的由财政、民政和慈善三方筹资的大病医疗救助制度就是一个很好的范例。各个统筹地区可以结合地区经济发展和财政收支状况调整各部分比例,且有利于后期新农合及大病保险制度向更高层次统筹。

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[22]资料来源于2015年4月金维刚所长在中国卫生发展论坛上题为《中国医疗保险制度改革与发展》报告。

[23]周绿林,张心洁.大病保险对新农合基金可持续运行的影响研究——基于江苏省调研数据的精算评估[J].统计与信息论坛,2016(3):45-54.[24]资料来源《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(国卫基层发〔2015〕4号)。

Problems and Causes Analysis About Rural Residents’Critical Illness Insurance System in Design and Operation Process

ZHANG Xin-jie, ZHOU Lu-lin, LIU Chang

(SchoolofAdministration,JiangsuUniversity,Zhenjiang，Jiangsu212013，China)

Based on the carding and analysis of the critical illness security research achievements at home and aboard, and conducting on-the-spot investigation and in-depth interview, this paper, using the classical grounded theory, analyzes the problems and reasons in the design and operation process of the critical illness insurance system. Under the influence of the system, mechanism and management reasons, this paper points out that some problems exist in the system design like concept or attribute defined fuzzy, obvious gap exists between system design and actual operation, at the same time, there are also some problems like lacking management resources in the system operation. Last but not the least, this paper puts forward some suggestions to perfect the critical illness insurance system and hopes to provide theoretical supports for perfecting the rural residents’ critical illness insurance system and the universal health care system.

rural residents’ critical illness insurance system; new rural cooperative medical system; commercial insurance institutions；classical grounded theory

2016-03-22

10.13968/j.cnki.1009-9107.2016.05.02

国家社会科学基金项目(12BGL110)；江苏省普通高校研究生科研创新计划项目(KYZZ_0290)；江苏大学科研立项项目(13C366)

张心洁(1986-)，女，江苏大学管理学院博士研究生，主要研究方向为新农合、社会保障、保险精算。

F323.89

A

1009-9107(2016)05-0008-07