心脏手术麻醉中Narcotrend的临床研究

康乐燕+陈勇+陈转侨+李斌飞

[摘要]目的探讨在心脏手术麻醉中应用Narcotrend脑电监测仪评价麻醉深度的可行性及效果。方法对2010年8月～2012年7月在我心脏手术室行体外循环手术的76例心脏病患者临床资料进行回顾性分析，随机分为行Narcotrend监测组（N监测组）和对照组，N监测组结合Narcotrend监测结果判断麻醉深度，对照组则选定同一麻醉医师依据临床经验调节麻醉深度。记录比较两组麻醉药用量、手术时间、主动脉阻断时间及患者恢复情况、不良反应等。结果两组在麻醉药使用量、手术时间等方面差异无统计学意义，而在主动脉阻断时间、体外循环时间及术后复苏时间等方面N监测组要优于对照组（P<0.05）。在D2～E1分级比例上N监测组要明显高于对照组（P<0.05）。结论Narcotrend脑电监测有助于调节麻醉深度，控制麻醉药使用率，缩短术后复苏时间，减少并发症。

[关键词]心脏手术；麻醉深度；Narcotrend监测；效果

心脏手术较为复杂，影响大，术中需要不断调节麻醉深度以适应手术需要，保证患者依从性。临床上最理想的麻醉效果应是可诱导平衡迅速，术中维持血流动力学稳定，促进术后快速恢复，这对麻醉时机及麻醉药使用量提出了要求。Nareotrend（Monitor Technik，Bad Bramstedt，Germany）是评价麻醉深度的新型脑电监测系统，通过对脑电图进行自动分析和分级，从而显示麻醉深度。本文探讨了Narcotrend监测系统在体外循环心脏手术的应用价值，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取于2010年8月～2012年7月到我院接受体外循环心脏手术治疗的76例心脏病患者，其中男44例，女32例；年龄在20～68岁之间，平均（43.2±9.8）岁；体质量48～75kg，平均（61.22±7.38）kg。ASKⅡ～Ⅲ级。排除严重心肺疾患、肝肾功能减退、血液系统及内分泌系统障碍和有药物滥用史等患者。46例行心脏瓣膜置换术，18例行房缺心内修补术，12例行室缺心内修补术。随机分为行Narcotrend监测组（N监测组）40例和依经验调节麻醉的对照组36例，且均通过经伦理委员会批准。两组在年龄、性别、体质量、ASA分级、手术部位等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组术前半小时均常规肌注盐酸哌替啶注射液（东北制药集团公司沈阳第一制药厂，H21022413）50mg和氢溴酸东莨菪碱（徐州莱恩药业有限公司，H32022136）0.3mg，之后使用Narcotrend皮肤清洁膏清洁手术区皮肤，并在大脑及非手术区心脏部位放置3个专用电极，采取Narcotrend单通道监测。全麻诱导：枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，H42022076）10μg/kg、维库溴胺（江苏恩华药业股份有限公司，H201 13296）0.15mg/kg、咪达唑仑（宜昌人福药业有限公司，H20067040）0.1mg/kg。N监测组分级进入D2（Narcotrend指数<46）后，行气管插管机械控制呼吸，维持PETCO在25～35mmHg。对照组诱导方式同N监测组，同时也行Narcotrend监测，但遮挡显示屏，确保麻醉师不知晓此时监测结果，仅保留术后导出数据以作分析。对照组均由拥有多年临床麻醉经验的同一麻醉师实施。

麻醉维持：枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，H42022076）18μg/kg、维库溴胺（江苏恩华药业股份有限公司，H201 13296）0.15mg/kg，采用微量泵静脉注入至体外循环前注完，体外循环转流中停用麻醉药。N监测组依据Narcotrend监测结果来判断麻醉深度，并调节枸橼酸芬太尼注射液、丙泊酚注射液（Fresenius Kabi AB，J20080023）注入速度使Narcotrend指数（NI）维持在麻醉深度D2～E1水平。对照组则依据患者血压、心率、面部表情、吞咽动作、流泪等症状调节用药及速度。

1.3观察指标

记录两组麻醉药（枸橼酸芬太尼注射液）用量、手术时间、主动脉阻断时间、患者恢复情况及不良反应等。依据Narcotrend脑电监测系统每20s记录脑电分级状况：A清醒状态，NI≥95；B镇静状态，NI80～94；C浅麻醉状态，NI65～79；D一般麻醉状态，NI37～64；E深麻醉状态，NI13～36；F脑电活动消失，N10～12。术后一周对未参与麻醉过程的研究人员随访术中知晓情况。

1.4统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1对比分析Narcotrend监测对心脏手术及其效果的影响

统计术中记录信息，结合观察指标得出两组在手术麻醉药（枸橼酸芬太尼注射液）用量、手术时间、主动脉阻断时间、体外循环时间及术后复苏时间等比较结果，两组在麻醉药使用量、手术时间等差异无统计学意义，而在主动脉阻断时间、体外循环时间及术后复苏时间等方面N监测组要优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2比较两组患者的脑电分级情况

两组患者Narcotrend监测的脑电分级情况，见表2。

2.3对比分析2组术后不良反应情况

术后N监测组5例出现呕吐症状，3例出现恶心症状，对照组1例表现为呕吐，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

Narcotrend是由德国Hannover大学医学院一个研究小组研制开发出的用于评价麻醉深度的新型脑电监测系统，通过对脑电图进行自定分析并分级，从而显示麻醉深度。2000年Schultz等逐步使用包括亚级别的A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析，并将这种分级定义为N1分级，后来发展为NT脑电自动分级系统，从而为临床应用奠定了基础。Narcotrend脑电自动分析系统工作原理是，基于原始脑电图信息分析，每5s进行一次，每次分析的是前20s脑电情况，之后经过自动分析去除伪迹后，采取多参数统计方案将脑电图（EEG）分为从A（清醒）到F（伴有爆发性抑制增多的全身麻醉）六级十四个亚级：A表示清醒状态；B表现镇静状态（0～2级）；C浅麻醉状态（0～2级）；D常规普麻状态（0～2级）；E深度麻醉状态（0～2级）；F表示脑电活动消失（伴有爆发性抑制0～1级），而在六级十四亚级分级中，以D～E阶段为最适宜的麻醉深度，同时伴有Narcotrend指数（NI）出现，范围呈现100（清醒）～0（等电位），EEG显示a、β、y波的功率普遍和趋势。

本研究的N监测组D2～E1分级得分或比例明显高于对照组，提示20例行Narcotrend脑电监测麻醉的N监测组处于最适宜的麻醉深度情况要好于行常规经验麻醉的对照组（P<0.05）。前文提到过，Narcotrend麻醉深度监测技术能依据手术需要精确把握和调整麻醉深浅，并保证术后患者及时苏醒。从麻醉学上说，要实现精确麻醉，必须对患者脑电信号进行实时监控，辅助测算患者睡眠深度、肌肉松弛程度和镇痛效果，在此基础上逐渐量化出一个数值，即麻醉趋势指数（Narcotrend index，NI），有研究证实，NI与脑电双频指数（BIS）相关性良好，同样范围100～0，表示脑电静止到苏醒的意识变化过程，可显示患者麻醉和镇静深度，D2～E1（N146～20）为理想麻醉深度。

以往临床麻醉师习惯依据患者心率、血压变化及体征角度上的出汗、流泪等来对麻醉深度进行评估，至于患者麻醉状态下的意识状况无法实现量化。本文探讨的心脏手术，患者心率、血压等易受到转流和药物的明显影响，因此麻醉深度评估也变得困难，需要借助专业仪器来进行实时监测评估。本文N监测组利用Narcotrend监测仪观察体外循环过程中的麻醉深度变化，发现20例患者中，大部分患者即便未加量麻醉药，患者仍处于良好的麻醉深度，分析来看或与体外循环过程中的低体温状态一定程度上降低了患者脑电活动度有关。本组资料显示，N监测组在主动脉阻断时间、体外循环时间及术后复苏时间等指标上表现优于依照经验判断的对照组，说明使用Narcotrend脑电监测系统有效避免或降低了术中知晓率，起到了精确麻醉的效果。

Narcotrend监测是通过脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度，是目前准确性较高的一种监测方法。与其监测方法相比较，Narcotrend监测具有以下几大特点，（1）唯一一种可以用于全科手术的方法；（2）唯一可以输入患者生日，并将其生日加入程序计算，精确指导个体化用药；（3）唯一一种可以采用普通心电极片采集原始脑电的方法。

本研究中，N监测组在麻醉药使用量、手术时间等方面与对照组相比较，不存在显著差异，差异无统计学意义（P>0.05）。由此说明，Narcotrend脑电监测不影响心脏手术的进程，也不会使手术麻醉药使用量增加，同时还可以准确监测和把握麻醉深度，为手术提供重要参考依据。而N监测组在主动脉阻断时间、体外循环时间、术后复苏时间、术后不良反应等方面与对照组相比较，N监测组显著更占有优势（P<0.05）。由此说明，Narcotrend脑电监测可以缩短术后复苏时间，减少术后不良反应的发生，改善患者预后。

综上所述，心脏手术过程中体外循环过程异常复杂，这也给手术麻醉带来了困难。Narcotrend脑电监测使得临床精确调节麻醉深度成为可能，结合低体温、脑内复温不平衡及非搏动性血流等因素及使用镇痛药，使用Narcotrend脑电监测仪可达到最佳的麻醉效果，促进术后快速苏醒，并减少不良反应发生。