生物可吸收支架主要终点不劣于

费菲

阳春三月，万物生晖。3月17日至20日，中国介入心脏病学大会（CIT）2016在北京国家会议中心召开。秉承“c-合作、I-创新、T-转变”的核心理念与宗旨，历经14年岁月洗礼的CIT大会奏响了介入心脏病学领域的新乐章。

大会秘书长徐波教授指出，今年CIT与往届最大的不同之处在于更侧重临床实践中介入技术的展示，有更多的示教演示和现场互动。2015年11月，阜外心血管病医院新大楼投入使用，新增10间导管室，规模得以扩大，可以保证有充足的空间完成病例操作，完全数字可视化导管室的投入使用可实现全面转播。阜外医院全年开展介入例数已居世界之首。

大会共报告2015年经导管心血管治疗（TCT）年会、美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病协会（ESC）年会和本次CIT大会公布的重量级试验7项结果，包括ABSORB中国试验、ABSORB荟萃分析、LEADERSFREE试验、EVOLVE中国试验、PLATFORM试验、EXPLORE试验、TOTAL试验。另外，在最受瞩目的“最新揭晓临床试验和首次公布研究”专场公布了CREATIVE试验、CREDITⅡ试验、AcoArt I试验、DAYU研究、FAVOR研究等5项中国原创性研究结果。“特色临床研究”专场也有6项研究发布。

多项重量级试验结果公布

ABSORBC hina研究——达到预期终点

ABSORB China研究是ABSORB系列研究的第一个，是由中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头的多中心前瞻性随机对照研究，纳入国内24个中心具有一或两处原位冠脉病变的480例患者，并排除急性心肌梗死（AMI）、射血分数（EF）<30 mL/min·17.3㎡的患者。患者随机分为两组，评价第三代药物洗脱支架（DES）——依维莫司洗脱生物可吸收支架（Absorb BVS）（n=239）与钻铬合金依维莫司洗脱支架（Xience v）（n=239）相比，治疗冠脉狭窄病变的有效性和安全性。

随访1年观察冠脉再狭窄状况，并以1年后造影显示的节段内晚期管腔丢失为主要终点。研究结果显示，从主要终点看，Absorb BVS组为（0.19±0.38）mm（200例），Xiencev组为（0.13±0.37）mm（195例），Absorb BVS在一年内节段内晚期管腔丢失不劣于金属药物洗脱支架Xience v（P=0.01）。复合终点——两组间1年靶病变失败（心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱使的靶病变血运重建）发生率在两组间无显著差异（3.4%vs.4.2%，P=0.62）；在明确或可能的支架内血栓形成方面亦相似（0.4%vs.0.0%，P=1.00）。

高润霖院士指出，研究表明，两组患者在支架成功率及手术成功率方面相似，Absorb BVS和Xience v支架成功率（98%vs.99.6%，P=0.22），操作成功率无明显差异（97.5%vs.98.3%，P=0.75），Absorb BVS组和Xience v组在节段内和支架内再狭窄方面亦无显著差别。但Absorb BVS支架内晚期管腔丢失大于Xience v，且有统计学差异，分析可能与第一代Absorb BVS组支架壁较厚、支架选择不精确或支架置入后扩张不足等原因相关。ABSORB China研究虽达到了预期终点，但仍具有一定的局限性，如主要终点事件仅由一个独立实验室进行客观评估，且随访时间较短，因此还需进一步研究比较Absorb BVS的远期疗效及安全性。

CREATIVE试验——在PCI高血栓风险人群中评价氯吡格雷反应性和抗血小板干预

中国医学科学院阜外医院心内科副主任唐熠达——

抗血小板治疗是经皮冠状动脉介入术（PCI）后预防血栓时间和改善预后的重要措施，目前临床上多采用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗一年的标准方案，但不同患者对抗血小板药物的反应不同，这意味着目前的标准治疗方案对某些患者是不足的。对氯吡格雷反应性较低的患者在PCI后产生支架内血栓和缺血性心脏事件的风险较正常患者更高。

作为首个头对头比较加倍剂量氯吡格雷和三联抗血小板强化方案的随机对照研究，CREATIVE试验关注PCI后的缺血和出血风险，利用血栓弹力图这一血小板功能检测方法，在择期PCI患者中筛选高危患者，对其进行强化抗血小板治疗，即加倍剂量（150mg/d）氯吡格雷联合阿司匹林或三联抗血小板策略（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑），维持治疗1年，观察患者30天及3、9、12和18个月时的主要不良心脑血管事件（MACCE）、美国学术研究联合会（ARC）定义的支架内血栓形成、血小板功能、出血和生活质量，从而评估不同强化抗血小板治疗方案对临床预后的影响。

该试验在对氯吡格雷反应性较低的经皮冠脉介入术（PCI）后患者中，对比了标准抗血小板治疗（n=350）、加倍剂量（150mg/d）氯吡格雷联合阿司匹林治疗（n=350）和三联抗血小板策略（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）（n=350）的有效性和安全性。随访一年结果显示，主要终点——主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率在标准治疗组和加倍剂量氯吡格雷治疗组间无差异（13.0%vs.9.7%，P=0.172），但在标准治疗组和三联抗血小板治疗组之间差异显著（13.0%对6.8%，P=O.005）。但加倍剂量氯吡格雷联合阿司匹林治疗和三联抗血小板策略均不增加严重出血风险。

CREDIT Ⅱ试验——在冠心病患者中随机对比ExcelⅡ和Excel Ⅰ支架

沈阳军区总医院副院长兼全军心血管病研究所所长韩雅玲院士——

前瞻性、多中心、随机对照、非劣性的CREDITⅡ试验在全国15家中心纳入416名患者，按1：1随机分配到ExcelⅡ（n=208）和Excel I（n=208）支架2组，主要终点是PCI术后9个月时支架内晚期内径丢失。通过与第一代国产生物可降解涂层药物洗脱支架Excel I对照，评估第二代生物可降解涂层西罗莫司洗脱支架ExcelⅡ治疗中国患者原发冠脉粥样硬化病变的安全性和有效性。

研究结果显示，ExcelⅡ支架在治疗中国患者原发冠脉粥样硬化病变中的有效性和安全性不劣于上一代Excel支架。ExcelⅡ组和Excel I组术后9个月时支架内晚期管腔丢失（LLL）分别为（0.13±0.24）mm和（0.16±0.35）mm（非劣效性P<0.0001）。安全性方面，ExcelⅡ组术后12个月靶病变失败率（TLF）明显低于Excel I组（4.3%vs.9.5%，P=0.04），患者导向的复合终点发生率也明显低于Excel I组（5.8%vs.16.6%，P=0.0005）。1年时ExcelⅡ组未发现明确或可能的血栓。

LEADERS FREE研究——高出血风险患者应用无聚合物药物涂层支架比BMS更安全有效

LEADERS FREE研究结果是在出血高风险的冠心病患者中对比无聚合物涂层（Polymer-Free）的umirolimus涂层支架与金属裸支架的前瞻性随机双盲试验，主要研究结果首次在2015年TCT年会上报告，并同期在线发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上。

研究发现，高出血风险冠心病患者在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时，应用无聚合物涂层biolimus洗脱支架，比应用裸金属支架（BMS）有效性及安全性更佳。LEADER FREE研究为一项前瞻性、双盲、随机临床试验，共纳入2466例需要接受PCI的高出血风险冠心病患者。患者的平均年龄为75.7岁。患者被随机分入无聚合物涂层biolimus洗脱支架（BioFreedom）组或BMS组。在支架植入后，两组患者均接受双联抗血小板治疗（DAPT）1个月，然后给予长期阿司匹林治疗。

研究的主要安全性终点为1年时心源性死亡、心肌梗死和明确/可能支架内血栓形成组成的复合终点，对安全性终点同时进行非劣效性和优效性检验。研究的主要有效性终点为1年时发生临床驱使的靶病变再次血运重建。

随访390天的结果显示，BioFreedom组、BMS组发生安全性终点事件的患者分别是112例（9.4%）和154例（12.9%）（风险差异：-3.6%，危险比HR：0，71，95%CI：0.56-0.91），达到非劣效性（P<0.0001）和优效性（P=0.005）结果。两组临床靶病变血运重建率为5.1%（59例）vs.9.8%（113例）（风险差异：-4.8%，HR：0.5，95%CI：0.37-0.69）。

在安全性终点的所有组成部分中，仅心肌梗死的差异具有显著性（6.1%vs.8.9%，P=0.01），心源性死亡（4.2%vs.5.3%，P=0.19）及支架内血栓形成（2.0%vs.2.2%，P=0.70）的差异，均不具有统计学显著性。

当前的欧洲指南建议，对于接受PCI的高出血风险冠心病患者，可应用新一代聚合物涂层药物洗脱支架，并在术后给予双联抗血小板治疗3个月作为一种可选方案，而LEADERS FREE研究方案制定时尚未提出上述推荐意见。

在CIT2016大会上，Morice教授总结解读了这一研究结果。她指出，目前很多大型研究均将高出血风险冠心病患者排除在外，对高出血风险冠心病患者的关注严重不足。未来应进一步在高出血风险的PCI患者中，比较置人无聚合物涂层支架或药物洗脱支架后缩短双联抗血小板治疗的安全性和有效性。LEADERS FREE研究提示，高出血风险患者应用无聚合物涂层biolimus洗脱支架比BMS更安全有效，且植入支架后给予1个月DAPT亦安全可行。既往针对DAPT方案的大多数大型研究，均是针对特定人群进行的，将研究结果应用于高出血患者人群或有不妥。

YINYI-PPCI研究——无聚合物DES安全有效性略优于药物洗脱金属支架组

北京朝阳医院心脏中心导管室主任王乐丰教授—一

由北京朝阳医院心脏中心导管室主任王乐丰教授牵头的国内首个无聚合物药物洗脱支架用于急诊PCI的大型临床研究——YINYI-PPCI研究提供我国患者急诊PCI的STEMI患者应用无聚合物DES的有效性和安全性信息。

该研究在国内30多家中心入选1000例患者，按3：1比例随机分配到无聚合物DES组和雷帕霉素涂层支架组（Firebird2、Partner、Excel），主要终点为1年的症状驱使型耙病变血运重建（i-TLR），次要终点包括急诊治疗效率、ARC定义下的支架血栓事件、30天、6个月和1年的主要不良心脏事件、总死亡和心源性死亡、复合安全性终点，靶血管血运重建及靶血管失败。一年随访的初步结果显示，无聚合物DES在各项安全性及有效性指标上，均略优于对照组。

TOTAL研究——STEMI患者PCI常规血栓抽吸应否改变？

手动血栓抽吸导管目前已广泛用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中。TOTAL研究目的是在接受PCI的STEMI患者中评价手动血栓抽吸导管使用的效果。主要结果在2015年3月美国心脏病学会（ACC）年会上公布，同日在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。TOTAL研究是一项大规模多中心随机对照临床试验。研究纳入在发病12小时内接受直接PCI的急性STEMI患者10732例。按1：1的比例随机分入常规血栓抽吸+PCI组或直接PCI组，最终有10066例患者的数据纳入分析，血栓抽吸5033例，直接PCI组5030例。

研究平均的主要终点为心血管死亡、心肌梗死、心源性休克或心衰组成的复合终点（180天内），安全性终点为脑卒中（30天内）。两组患者基线特征相似，PCI手术细节相似。

TOTAL研究的主要研究者之一，美国纽约长老会医院心脏介入中心主任柯尔坦（AjayJ.Kirtane）教授指出，TOTAL研究是评估在急性心肌梗死时常规应用血栓抽吸的随机临床试验。有观点认为，对于接受PCI的STEMI患者，可以将血栓抽吸作为一种标准治疗，因此需要开展多中心研究对常规应用血栓抽吸进行安全有效性评估。

柯尔坦教授对这项研究的结果进行了详细的解读。目前，血栓抽吸已广泛应用于STEMI患者的PCI治疗中，然而这种做法是否会给患者带来更多获益尚不清楚，心脏病学家们对这一问题的观点也不尽相同，这种策略的运用尚存争议。

结果显示，对于接受直接PCI的急性STEMI患者组，与血栓抽吸组相比，后者不能降低主要终点事件发生率（6.9%vs.7.0%，P=0.86），180天内心血管死亡、心肌梗死复发、心源性休克，或新发纽约心脏学会分级心功能IV级的心力衰竭或加重。血栓抽吸组30天内脑卒中发生率（安全性终点）显著高于直接PCI组（0.7%vs.0-3%，P=0.015），180天内（1.0%vs.0.5%，P=0.002）的脑卒中发生率也较高。随访1年的结果显示，血栓抽吸组和直接PCI组的主要终点事件发生率仍无差异（7.8%vs.7.6%，P=0.99），而1年内血栓抽吸组的脑卒中发生率仍显著高于直接PCI组（1.2%vs.0.7%，P=0.015）。

上述结果表明，作为一项大型多中心研究，TOTAL研究未能达到主要终点，与直接PCI相比，PCI期间进行常规血栓抽吸并不增加STEMI患者的获益。总体而言，这一研究结果对认为接受PCI的STEMI患者可将血栓抽吸作为标准治疗的观点提出了质疑。此外，柯尔坦教授指出，当前指南也未向接受PCI的急性心梗患者推荐血栓抽吸。此种情况下是否应进行血栓抽吸，尚无足够的证据支持，仍需开展更多的研究对此进行评估。

PLATFORM试验——FFRCT可减少不必要的有创检查

杜克大学医学院的Pamela Douglas教授指出，基于CT的心肌血流储备分数（FFRCT）通过非侵入性冠状动脉cT血管造影的图像信息，模拟冠状动脉血流，并计算血流储备分数（FFR），是唯一一项能提供冠状动脉血流信息和阻塞程度的非侵入性检查技术。既往已有3项验证性试验FFRCT与侵入性FFR的效果进行了比较，而这一研究则是旨在对FFRCT临床应用价值的首次前瞻性评估，应用FFRCT决定是否进行血运重建的效果，主要研究结果在2015年欧洲心脏病学会年会（ESC2015）上报告，论文则同时发表于欧洲心脏病杂志。

PLATFORM研究是一项前瞻性、多中心、随机对照的临床试验。共纳入欧洲11家中心年龄≥18岁，存在稳定性冠状动脉疾病（CAD）症状并需要给予相应检查建议的胸痛患者584例。随机分为计划行侵入性冠脉造影（ICA）和计划行非急诊非侵入性检查（NI）2组，每组患者又分为接受标准NI检查组和CT血管造影（CTA）+FFRCT及标准ICA和CTA+FFRCT组。主要研究终点是90天行导管检查和（或）发生阻塞性冠心病[冠脉造影定量分析（QCA）或FFR≤0.80]。次要研究终点为死亡、心肌梗死（MI）、消化性溃疡（UA）和辐射（花费和生活质量）。

结果显示，对于计划行ICA患者，与标准ICA相比，应用CT/FRCT与ICA时非阻塞性冠心病发生率降低相关（12%vs.73%）。在次要研究终点方面，辐射或血运重建率方面各组间无差异。结果显示，在计划侵入性冠脉造影（ICA）的患者中，常规路径组73%的患者接受ICA而未发现明显阻塞，FFRCT组仅占12%。

有专家指出，有创冠脉造影（ICA）是胸痛检查的金标准，但会给患者带来一定的风险且明显提高了医疗费用。而根据FFRCT结果，临床医生对61%的胸痛患者取消了ICA检查，且可为PCI/冠状动脉旁路移植术（CABG）提供更多功能性数据。FFRCT结果能帮助医生更有效地分诊患者，减少对侵入性检查的依赖，大大降低医疗成本。而两种策略最终接受血运重建的比例相当。

2011年Heart Flow的FFRCT分析系统已获欧盟强制性安全（CE）认证，并于2014年11月获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准。对于推荐择期ICA的稳定性胸痛患者，可以先考虑FFRCT。尽管FFRCT技术相对较新，但该研究表明其具有良好的临床安全性和可行性。

EXPLORER研究——首项观察处理$TEMI合并CTO对左心功能影响的多中心随机对照研究

国内外指南推荐，对于STEMI患者，在血流动力学稳定的情况下，应尽早行PCI急诊处理梗死相关动脉（IRA），而对于非梗死相关动脉（Non-IRA），应在病情稳定1周后酌情行择期PCI或继续药物保守治疗。对于合并多支血管病变的STEMI患者，其Non-IRA的处理策略，指南并未给出优化推荐治疗方案。

EXPLORER研究是首项观察处理STEMI合并非梗死相关动脉慢性完全闭塞（CTO）对左心功能影响的全球性多中心随机对照研究。研究结果首次在美国经导管心血管治疗学会议（TCT2015）上公布。该研究纳入402例患者，分为仅急诊处理IRA组（n=154）和1周内择期处理Non-IRACT0组（n=148），随访4个月后通过磁共振成像（MRI）评估左室射血分数（LVEF）和左室舒张末容积（LVEDV），以评价患者左心功能。

结果显示，两组间并无显著差异，但亚组分析显示，对于前降支完全闭塞（CTO）而言，二次处理CTO相对于仅急诊处理IRA病变，4个月后LVEF及LVEDV均有显著性差异。EXPLOREY研究未能得出众人期待的阳性结果。

心肌梗死介入治疗的中国视角

中国医学科学院阜外医院副院长杨跃进——

有研究对北京市100例心肌梗死介入治疗后死亡的病例总结原因发现，首位死因是心源性休克，占39%；第二位原因是心脏破裂等机械并发症，占28%；第三位原因是与技术无关的介入相关并发症，占28%，最后一个原因是合并肺感染等，占5%。因此，要想在现有基础上进一步降低心肌梗死的死亡率，应设法降低心源性休克的死亡率。首先要进行血运重建，可置人支架。如果置人支架的风险较高，可采用国际通用的两种办法，除了传统的主动脉球囊反搏（IABP）以外，还可应用Impdla导管，在此基础上进行介入治疗来解决心源性休克的问题。接下来要进行心脏移植或置入其他心脏辅助装置。

对于心脏破裂这一问题，重点还是积极防范，这是未来工作的重点。对于介入相关并发症问题，则需要在循证医学基础上坚持个体化的优化治疗，尽可能通过精准医疗来解决。此外，心肌保护及无复流的防范有可能解决心脏破裂的问题，但目前尚无相关证据。

TAVl中复杂解剖和临床情况的应对措施

阜外心血管病医院冠心病中心副主任吴永健——

对于主动脉瓣狭窄治疗而言，经导管主动脉瓣置换（TAVI）是一项应用日渐增多的新选择，并逐渐成熟，成为主动脉瓣膜病治疗的生力军。总的来说，对于手术高危及不能手术的严重主动脉瓣狭窄的患者而言，TAVI相对是比较安全和有效的。

而对于存在复杂解剖及临床情况的患者，实施TAVI时要强调依靠团队的力量，掌握相关技巧，在实践过程中不断积累成功经验。从既往临床经验看，实施TAVI时需要了解患者到底属于A型病变还是c型病变，掌握其解剖及临床情况的复杂程度，为成功实施TAVI做好充足准备。所谓A型病变是指患者的主动脉瓣为标准的三叶瓣，瓣环大小适中，结构规则呈圆形，瓣膜呈中等程度钙化，主动脉窦宽度大于27mm，冠状动脉开口高度大于10mm，升主动脉与瓣环角度合适，股动脉大于6mm，主动脉无明显扭曲、钙化及扩张。

所谓c型病变就是指患者的主动脉瓣出现二叶瓣畸形，瓣环直径过大，钙化过于严重或无明显钙化，外周血管径路小，血管径路明显扭曲，水平型升主动脉，瓷化主动脉及冠状动脉高度低。

国外对于二叶式主动脉瓣畸形患者行TAVI时会同时对主动脉及升主动脉瓣膜进行置换。对完全钙化的单纯性主动脉瓣返流患者而言，单纯性主动脉瓣返流往往并不伴有钙化，瓣膜不容易固定，此时CoreValve瓣膜不太适合，采用Lotus瓣膜可能更好些。对于血管径路较小者，则需要经锁骨下动脉实施。对于存在瓷化主动脉的患者，以及冠状动脉开口过低的患者，可先置入导线进行扩张，在前降支置入支架后再置入瓣膜。对合并瓣周漏的患者，可通过后扩、瓣中瓣及采用Snare抓取进行治疗。

无聚合物药物涂层支架可用于高出血风险者

大连医科大学附属第一医院冠心病中心主任周旭晨——

PCI术后高出血风险患者传统意义上的最佳支架策略是金属裸支架，术后通常接受为期1个月的双联抗血小板治疗。2015年TCT会议公布的LEADERS-FREE研究结果证实，无聚合物药物涂层支架用于高出血风险患者的安全性和有效性优于金属裸支架。LEADERS-FREE研究中的患者是临床试验所排除的高出血风险的人群。患者均为高龄（平均年龄76岁），具有更多严重的合并症，包括肾功能衰竭、癌症、需要接受大手术治疗或抗凝治疗。高龄高出血风险患者的比例达到了64%，但在实际临床中这一人群的比例约为15%～20%。美国和欧洲指南中均推荐，无聚合物药物涂层支架可以避免术后无法接受6个月或12个月双联抗血小板治疗的患者发生晚期支架内血栓事件。该研究的设计和结果将给国内临床医生和厂商带来很多启示，当前国内的无聚合物药物支架已经完成了几十万条的临床使用验证，并开展了多个大规模临床研究，但从高出血风险患者中的应用情况来看，虽然也有一些中心做了类似的统计研究，但大多规模较小，总体数据匮乏。LEADERS-FREE研究结果及时补充了这一部分数据的空白，可以为临床医生在使用无聚合物药物涂层支架时提供证据，如果一名患者经临床评估只能接受30天的双联抗血小板治疗，那应该有足够的理由为患者提供此类支架。

房颤血栓栓塞防治经验

上海第一人民医院心内科主任刘少稳一

房颤与缺血性卒中发生关系密切，卒中预防是房颤核心治疗策略之一。10年前国际推荐应用CHADS2评分评估房颤患者血栓栓塞风险，近期研究提示CHA2DS2-VASc评分预测更准确，且对亚洲患者的评价作用也更优。CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者应选择抗凝治疗，并应同时评估出血风险。HAS-BLED评分3分时，患者出血风险增加，抗凝治疗时加强监测非常重要，并应平衡抗凝治疗获益与风险。

非药物治疗是房颤血栓栓塞防治的重要进展。首项左心耳封堵与华法林预防房颤卒中的前瞻性随机对照研究PROTECT-AF提示，左心耳封堵预防房颤栓塞事件疗效不劣于甚至优于华法林。但因该研究人选了1/3 CHADS2评分为1的患者，且左心耳封堵术后部分患者长期应用双联抗血小板或华法林治疗，都可能影响了研究结果。设计更严谨的PREVAIL研究试图克服这些不足。但PREVAIL研究随访18个月数据显示，左心耳封堵组与华法林组相比缺血性卒中发生率更高（Am J Cardiol，2015，115：378-384）。长期随访结果还有待观察。近来还有多项研究提示，CHA2DS2-VASc也可准确预测非房颤患者血栓栓塞事件；且有研究发现，在CHA2DS2-VASc评分3分的房颤和非房颤患者人群中卒中发生率相近。以上结果对房颤卒中发生机制的传统看法提出了挑战，因此左心耳封堵在房颤卒中预防中的作用仍有待评估。