屈肘旋前位石膏外固定在儿童Ⅱ型肱骨髁上骨折的作用

林伟栋　吕辰玮　庄志强　洪嘉志　黄庆生　沈鸿辉　陈振南

屈肘旋前位石膏外固定在儿童Ⅱ型肱骨髁上骨折的作用

林伟栋吕辰玮庄志强洪嘉志黄庆生沈鸿辉陈振南

目的 在手法整复成功基础上，对比屈肘旋前位与中立位两种固定方法的临床疗效。方法 选取GartlandⅡ型的肱骨髁上伸直型骨折72例，分为两组，分别采用屈肘旋前位及中立位固定。在复位后、固定2周后及解除外固定3个不同时间点测量Baumann角，对比两组的肘内翻发生率，末次随访进行Flynn关节功能评分。结果 治疗组最后出现肘内翻的有3例，发生率为8.33%；对照组最后出现肘内翻的有6例，发生率为16.67%；发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在随访期间及解除固定两个时间段，两组B角组间进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组末次随访Flynn评分疗效优良率为94.4%，而对照组Flynn评分疗效优良率为77.8%，两组的疗效对比，（χ2=6.95，P ＜0.05），差异有统计学意义。结论 屈肘旋前位石膏固定治疗肱骨髁上伸直型骨折可有效减少Baumann角的增大，提高肘关节Flynn评分。【关键词】肱骨髁上骨折；GartlandⅡ型；石膏外固定；肘内翻畸形

回顾文献，肱骨髁上骨折治疗后出现肘内翻畸形的平均发生率为30%，有的高达57%。整复后给予合适的石膏固定方式在预防肱骨髁上骨折肘内翻上意义重大［1-2］。笔者在成功复位Ⅱ型肱骨髁上骨折的基础上，采用屈肘旋前位与屈肘中立位两种固定方法，发现屈肘旋前位石膏外固定可以有效减少Baumann角的增大，提高肘关节Flynn评分，现汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

所有72例患者均来源于2013年5月～2014年10月福建中医药大学附属漳州市中医院小儿骨科的收治病例。其中，前臂旋前位组（治疗组）36例，男21例，女17例，平均年龄（6.32±2.41）岁，受伤时间（4.28±2.14）h，骨折移位类型：桡偏型26例，尺偏型10例。平均整复时间（0.61±0.12）h。前臂中立位组（对照组）36例，男22例，女14例，平均年龄（6.50±1.68）岁。受伤时间（5.04±1.37）h，骨折移位类型：桡偏型22例，尺偏型14例。平均整复时间（0.58±0.32）h。两组在年龄、性别、骨折类型、受伤时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2整复手法

全部病例的整复手法均在基础麻醉维持下由同一组医师配合完成。麻醉起效后，患儿取仰卧位，伤肢置于外展台板上。两助手握持患肢远近端行缓慢持续的纵向牵引。术者触诊肱骨远端，明确骨性结构及骨折移位程度，同时行挤压手法纠正侧方移位。双手拇指抵于骨折远端内外侧柱，余指环抱扣于近端前侧。助手在维持牵引力的同时缓慢屈肘，术者拇指将远折端推挤向前，使骨折复位。全过程注意手法轻柔，适可而止，不可使用暴力或过度推挤，避免铰链结构遭受破坏，人为造成骨折分型改变。复位后维持屈肘位进行透视。

1.3复位标准

1.4固定方法

根据患儿肢体大小量身制作石膏条，厚度8～12层，宽度以包绕肢体二分之一为准，长度要求自三角肌止点水平至掌指关节水平。石膏条置于上臂后侧及前臂尺侧半，注意将肘部塑形服贴。治疗组行前臂旋前位固定，旋前角度应大于90°，即患肢屈肘置于躯干前方，手掌完全朝下。对照组前臂固定于中立位。

1.5术后处理

（1）术后在整复室需观察30 min，明确患肢血运无明显受限后方可回病房；（2）术后3 d内仍属严密观察期，应在术前与患儿家长充分沟通并示教，取得理解与配合；（3）如发现任何提示血运障碍的征象，不应姑息，及时处理；（4）因石膏仅包裹半侧肢体，可先剪开绷带，而暂不取下石膏，血运改善后重新绑缚绷带；如仍未改善者则取下石膏，伸直患肘，血运恢复后再行进一步处理；（5）患儿疼痛应排除是否与皮肤受压有关，及时解压；（6）5～6 d肢体肿胀消退后可能出现石膏不服帖，甚至松动，须及时调整或更换。术后1周及3～4周时，拍摄肘关节标准正侧位片，必要时拍摄健侧X线片，解除固定后指导正确进行功能锻炼，并在1个月内仍须避免患肢负重及剧烈活动。

1.6疗效评估

采用肘关节标准前后位X线片上肱骨长轴与肱骨小头生长板轴线的夹角（即Baumann角，简称B角）作为测量指标。治疗组与对照组在整复固定后及随访期间分别进行测量比较。随访期间采用Flynn方法［3］，通过评估提携角（C角）和关节活动度（ROM）的丧失程度来总体评价治疗后肘关节的功能情况：5°以内为优，6°～10°为良，11°～15°为中，大于15°为差，出现肘内翻均为差。

1.7统计学方法

古琴还是中国文人阶层的特殊乐器，文人赋予了古琴重要的意义。法国传教士钱德明神父在其论文中就曾提及：“中国人认为古琴的构造、形状，以及任何与它有关的事物都与‘道’契合，都是在表达某种特殊的含义或象征。”[4]著名的汉学家高罗佩先生曾在《琴道》一书中言及：“古琴可以作为人与‘道（Tao）’交流的工具”。[3]84因而可以说，学琴就是通“道”的境界。

采用SPSS 16.0 统计学软件处理数据，功能评分优良的组间对比采用Pearson χ2检验；B角测量数据用（）表示，组内对比用配对t检验，组间采用成组独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基本资料比较

两组患者的基本特征（年龄、性别、病程、移位方式、整复时间、整复即刻B角）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2随访及预后

所有72例患儿均获得随访，骨折愈合良好，未出现石膏压疮及缺血性肌挛缩。治疗组Flynn评分疗效优良率为94.4%，而对照组Flynn评分疗效优良率为77.8%，两组的疗效对比，χ2=6.95，P=0.03＜0.05。A组出现肘内翻3例，发生率为8.33%，其中桡偏型1例，尺偏型2例；B 组出现肘内翻6例，发生率为16.67%，其中桡偏型1例，尺偏型5例，组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。详细数据见表2，3，4。

3　讨论

3.1肘内翻畸形的原因探讨

中重度的儿童肱骨髁上骨折发生肘内翻的几率极高，是该损伤最主要也最严重的晚期并发症。肘内翻的发生是一个多方面因素综合作用的结果，涉及受伤的原始状态、复位情况及固定方式等。前臂屈肌群肌力牵拉是形成肘内翻的内在因素［4］。回顾文献，生物力学的因素越来越受到重视。有限元分析法也成为分析肘内翻的有效工具［5-7］，它可以很逼真地建立三维骨骼，并进行仿真试验［8］。本课题组总结，可能存在的机制有以下几点：首先，无论是骨折的原始损伤状态或是手法过程中的继发状态，均可能在肱骨远端内侧柱的骨质发生粉碎或者塌陷，这点应该是后续病理状态的基础；其次，整复固定后仍持续存在的力学环境：即肢体本身的重力作用以及远端骨折块不良位置（内旋、内倾）导致肌肉收缩力的偏移；另外，骨骺因不良应力刺激而出现生长失衡只能作为理论上的可能因素。基于对上述机制的认识，在本次临床试验中，课题组强调一切均应该以满意的手法复位为前提。满意的手法不但要求近乎解剖复位，而且不能过分暴力破坏后侧结构，导致整复过程的分型恶化。要达到这一点，要求一个分工明确、熟练配合的治疗团队及一套规范化的整复手法。

表1　两组基本特征比较（n=36）

表2　两组不同时间段Baumann角测量比较（n=36）

表3　两组Flynn评分及肘内翻对比比较（n=36）

表4　两组肘内翻对比比较（n=36）

3.2石膏固定方式及作用机制探讨

本课题组认为，对于GartlandⅡ型的肱骨髁上骨折，由于后侧软组织合页结构仍存在，通过石膏外固定维持有效固定在理论上是成立的，而临床实际操作过程中的注意事项及相关作用原理很值得探讨，并仍有相当大的争议。Joseph等［9］通过临床观察研究，发现复位后的固定方式与肘内翻关系密切，并指出旋前位固定可以有效预防肘内翻的发生。他认为可能的原因是：（1）前臂旋前时，肘外侧的肌肉及韧带紧张，使得肘部平衡力倾向外侧，从而改变骨折断端合力向内的不利情况；（2）旋前时桡骨交叉于尺骨上，桡骨头位置略被抬高，压迫尺骨而使尺偏得到部分纠正。尽管如此，Mahabier、Ullah等［10，2］则认为，旋后位更符合生物力学特性，旋后时桡骨头与肱骨小头两者相互作用，阻止再度尺偏。王国平等［11］利用微力传感器进行力学测试时发现，前臂旋前位固定时，伸肌的张力增高，使得压力聚集于肘部桡侧。卢敏等［12］通过研究发现，儿童肱骨髁上骨折旋前位固定和旋后位固定肘内翻发生率和提携角减小角度均无差异，可能与其纳入患者标准有关。

本课题组严格选择伸直GartlandⅡ型骨折，在年龄、性别、伤程方面经统计学分析无差异，并由相同术者及同组医师进行整复，严格剔除整复困难导致分型恶化的病例（改为经皮克氏针固定）。由于是伸直型，故采用屈肘位固定毋庸置疑。我们认为，在满意复位的前提下，屈曲90°即可有效维持复位。如加大屈曲角度，则容易产生前臂血运障碍。在本次研究中，无一例出现Volkmann肌挛缩，验证了该法的安全性。术后观察30 min尤为强调，若发现血运异常，不容姑息，甚至宁可重新整复固定或改变治疗方案。随着术后肿胀的逐步减轻，石膏可能出现松动，须密切观察，及时调整。

3.3 影像学在评估肘内翻畸形中的意义

Baumann角（B角）和肘部提携角（Carry-angle ，C角）的变化被认为与肘内翻关系密切［13-14］。由于屈肘固定的限制，术后提携角往往无法准确测量。通过X线对比患肢与对侧上肢Baumann 角，可以早期诊断和预防肘内翻。本文通过测量B角来评价肘内翻情况。影像学检查首要的是肱骨远端的标准前后位片，而不是肘关节的前后位片和侧位片。在标准侧位片上，肱骨前线必须经过肱骨小头，并切割其中间三分之一。如果Baumann角增大超过85°～110°，即应出现肘内翻［15］。本研究中，两组间肘内翻发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是治疗组其平均B角在正常范围，而对照组接近80°，一定程度支持了B角越大，越容易出现肘内翻的观点。

目前临床大多通过X线来判断尺偏或是桡偏，观察骨折远端的内倾还是旋转判断不足。因此三维CT在这方面表现出重要的优势，可以有效评估骨折远端的移位情况，达到有效复位，减少肘内翻的目的。利用3D CT 技术观察肱骨髁上骨折复位后骨折远端的三维立体变化，能更好地评估骨折块的侧方或旋转移位对肘内翻发生率的影响，建立三维立体复位的3D CT 模型，从而指导肱骨髁上骨折三维立体复位，减少肘内翻的发生。

4　小结

在儿童骨科，GartlandⅡ型的肱骨髁上骨折十分常见。由于此型骨折较之Ⅲ、Ⅳ型稳定，使得非手术治疗成为可选方案。因此针对保守病例，将前臂固定于旋前位屈肘位，做到肘内翻的预防贯穿于骨折复位和固定的始终，尽可能获得解剖复位。综上，屈肘旋前位固定保证固定疗效，可以有效减少中远期肘内翻畸形的发生，提高肘关节的功能。

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The Aplication of Plaster Fixation With the Ebow in A Position of Flexion and Pronation in Gartland Type II of Children’s Humerus Fractures

LIN WeidongLV ChenweiZHUANG ZhiqiangHONG JiazhiHUANG QingshengSHEN HonghuiCHEN ZhennanDepartment of Orthopedics and Traumatology，Zhangzhou Hospital of TCM Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Zhangzhou Fujian 363000，China

【Abstract】

Objective To compared the efficacy of plaster fixation with the elbow in a position of flexion and pronation with a position of neutral in Gartland II children’s humerus fractures on the basis of the successful manipulation. Methods The 72 patients with Gartland type II humerus fractures were collected and divided into two groups. The treatment group fixed the elbows in a position of flexion and pronation while the control group fixed in flexed and neutral position. B-angle were measured in three different times when post-reduction，two weeks after fixation and removing the plaster. The rates of varus malunion were compared and Flynn elbow function scores were performed at the time of the latest follow-up. Results The rates of varus malunion in treatment group was 8.33% while 16.67% in control group. There was not significant difference between two groups（P＞0.05）.There was significant difference between two groups at each period when the plasters performed or removed （P＜0.05）. The excellent rate of Flynn elbow function scores was 94.4% in treatment group at the end of the follow-up，while the control group was 77.8%. There was significant difference between two groups，（χ2=6.95 ，P＜0.05）. Conclusion Fixation with the elbow in a position of flexion and pronation could effectively decreased Baumann angle and improve the Flynn elbow function scores.

Humerus fractures，Grartland type II，Plaster fixation，Varus malunion

R683.41

A

1674-9316（2016）14-0024-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.14.016

本论文课题为福建省教育厅B类课题（项目编号 JB13113）资助

福建中医药大学附属漳州市中医院骨伤科，福建 漳州 363000通讯作者：吕辰玮，E-mail：weicrespo@163.com