白春学：借力云计算和终端，拥抱

苏暄

“由于早期诊断的缺陷、知识经验的缺乏、技术设备的不足、指南落实的不力和质量控制不到位导致肺癌患病率和死亡率增加。因此，制定肺癌早期诊断策略对减少死亡率和提高患者预后非常重要。”中国肺癌防治联盟主席，复旦大学附属中山医院呼吸内科主任白春学教授在第七届南北肺癌高峰论坛的精彩讲座中如是说。2015年11月29日，第七届中国南北肺癌高峰论坛暨2015年中国肺癌防治联盟年会一中国胸外科肺癌协作联盟第五届高峰会分会在北京全国政协礼堂举行。

“英国著名肿瘤学家预言：如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年中国每年新发肺癌患者将逾100万人，成为世界第一肺癌大国。”白春学教授表示。目前我国肺癌发病率高，死亡率高，早期诊断率很低，约有75%的患者在初诊时已属晚期肺癌，5年生存率约为15.6%。导致这一严重现状的主要原因主要是“四个缺乏”，即“缺乏普及筛查，缺乏科学鉴别诊断方法，缺乏统一判读标准，缺乏专家把关”。

他指出，肺癌早期诊断策略的制定应以中国现状为基础，以早期诊断为目标修订共识及指南；学习新技术如低剂量CT筛查和肺癌生物标志物；发展物联网医学；发展策略的落实。目前中国的肺癌防治工作已接轨国际，分别制定了中国肺结节诊治共识，牵头亚太肺结节诊治指南，做好顶层设计、学术沉淀。今后的方向是“端口前移，重心下沉”。将诊断肺癌转为诊断肺癌的“爸爸”肺结节，下沉社区开展肺癌筛查，通过“百千万（HIH）工程”发展新技术、推进共识及指南的落实；将电子医疗技术作为质量控制的工具；与国际专家合作，制定顶尖的研究与指南。

中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国肺癌防治联盟制定了中国肺结节诊治共识，于2014年9月20日发表在《中华结核和呼吸杂志》（2015，38（4）：249-254）。其中，直径<8ram实性结节的管理流程：识别新的结节（直径<8mm）→是否有肺癌的危险因素？如果答案是肯定的，根据结节的大小表征来判断：6～8ram，影像随访3～6，9～12，24个月，如稳定，则年度随访；4～6mm，影像随访6～12，18～24个月，如稳定，则年度随访；≤4ram，影像随访12个月，如稳定，则年度随访。如果没有肺癌的危险因素，根据结节大小，6～8mm，影像随访6～12，18～24个月，如稳定，则年度随访；4～6mm，影像随访12个月，如稳定，则年度随访；≤4mm，选择性随访。

白春学教授还介绍说，实性结节直径8～30mm的管理流程为：新发、实性、不确定的8～30mm结节，首先评估手术风险，如果评估手术为高风险，则CT随访。非手术活检：良性结节则明确治疗；不能诊断的结节则CT随访。恶性结节则进行标准分期评估（±PET），无转移则放射治疗或射频消融；如为淋巴结N2或N3级，则进行放疗或放化疗（术后）。

如果评估手术为中低风险，则评估癌症临床概率：如评估为高概率（>65%），则标准分期评估（±PET）；无转移则手术切除；如为淋巴结N2或N3级，则进行放疗或放化疗（术后）。如评估为低中等概率（5%～65%），PET评估结节时，中等或强烈摄取，通过手术切除或非手术活检；负性或轻度摄取，则采用非手术活检或CT随访；如评估为非常低的概率（<5%），则CT随访。

肺部结节诊治中国专家共识中增加了物联网医学技术，建议有条件的医院可以考虑应用物联网技术协助早期诊断。物联网医学技术具有其特有的联网、信息挖掘和拓展功能，不但适合肺结节筛查、方便信息采集和储存，还有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。

物联网技术体现精准医学要求

白春学教授介绍，物联网医学技术可从两方面协助肺结节的诊断和鉴别。应用物联网医学3+2式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，需给予及时处理：基线直径≤15mm的结节，与基线相比直径增大2mm；基线直径>15mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混合密度结节中实性成分增多；新出现肺部结节；发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄，或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可考虑支气管镜检查（含自荧光支气管镜检查、EBUS）或胸腔镜微创手术。

2012年，白春学教授“一种手机云加端物联网医学系统及采用该系统的方法”的项目获得了自主知识产权，3项相关软件著作权已获批准。为解决肺结节诊断、鉴别诊断和肺癌早期诊断的问题，他设计了精准物联网流水作业工程，应用白春学教授提出的“基于物联网医学技术的3+2式肺结节诊断法”，其中包括三个基本步骤和两个解决方案。

其中三个步骤分别是：第一是采集信息，即物联网医学技术可为采集信息提供方便。患者使用手机二维码“扫一扫”的物联网技术即可与相关医院的专家建立联系；输入鉴别诊断相关信息，如年龄、职业、个人和肿瘤家族史、吸烟史、治疗经过及结果，甚至可将病情和病历等发给医生，提供参考意见，提高肺结节的鉴别诊断率。

第二是无创检查，检查胸部CT，肿瘤标志物和肺功能，根据海量信息深度挖掘的要求，统一CT检查参数和扫描范围，实时同步三维图像（DVR）至手机端；采用自动图像识别技术（OCR），数字化上传患者肿瘤标志物及肺功能的检查结果。

第三是信息深度挖掘。为提高肺结节鉴别诊断率，在低剂量螺旋CT（LDCT）检查时需描述肺结节所在部位（叶、段是否位于胸膜下）、大小（测量最长径，有条件可计算结节体积）、密度（实性，混合性，磨玻璃样）、钙化（有，无，中央/偏心，爆米花样，同心环型，分散点状）、形状（圆形，卵圆形，片状，不规则）、边缘（光滑，分叶，毛刺）。对于随访者，还需与历史结果比较，若结节无明显变化，要注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异。

基于海量信息深度挖掘和鉴别的特性，物联网技术对肺结节的鉴别诊断的功能包括：深度挖掘，精细计算密度体积、周边和浸润，探查内部结构、血管及其生长状态；实现自动精确科学随访——同一患者，不同时间序列自动匹配；相同部位病灶，自动配对；体积倍增时间，自动计算。

精准计算密度体积的分析步骤：选择结节出现层面→选定所感兴趣区域（POI）→半自动分析结节参数→自动生成报告电子表单。精确评估周边和浸润，还可以精细研究血管及其生长状态。

白春学教授接着介绍了基于物联网医学技术的两个精准解决方案。第一个解决方案是组织病理诊断。对合适者，可选用纤支镜、电磁导航、自荧光、超声支气管镜、胸腔镜（兼做治疗）和纵膈镜活检，供病理和分子病理诊断。其中自荧光可以发现粘膜下病变，超声支气管镜可查中央和外周病灶。电磁导航系统基于CT获得肺和支气管完整的数字图像，进行三维重建支气管树状结构，由计算机控制定位探头，引导至CT确定的病灶部位，通过活检针进行活检；由于计算机定位准确，有可能提高活检的精确性，提高诊断阳性率。将来的发展方向是物联网呼吸内镜专家指导实时在线检查。第二个解决方案是密切科学随访。未定性者可用物联网技术随访，预设的随访周期，提醒医疗单位安排患者随访检查，同时提醒患者就诊。根据临床信息，结节大小，手术可行性和肺癌高危因素，确定随访频率和时间。物联网医学3+2式肺结节诊治法与Research Kit融合在三级联动平台上，缩小时间、空间、经验和资源四大差别。

国内实现物联网医疗诊断，还有多远？

在系统梳理总结我国医疗行业面临的“三低两难四差”的现状后，白春学教授谈到了他对物联网医疗所寄予的厚望：“国外的分级诊疗现在已经很成熟，用户生病了先找GP（general practitioners）社区医生，由某一位GP管理用户的预防、保健、康复、诊断、治疗，可以建立家庭病房，不用外出住院。解决不了的问题由专家代为解决，需要住院的再住院。我国也想推行分级诊疗，上海各省市也在提倡分级诊疗。但我国的培养医生的教育层次并不一致，患者的想法则是找最好的医生，所以光是有分级诊疗的设想，没有得力的保障手段也是不行的，那么物联网在这里就可以起到这个保障作用。”

白春学教授说，物联网技术可以帮助实现三级联动的分级诊疗系统，同时解决社区医院和大医院资源分配和水平提升的问题。患者首先通过社区医师进行常规管理，生病先找社区医师，解决不了的问题转到大医院专科，医师做好明确诊断和治疗后，康复期可以回到社区由社区医师管理；一旦病情出现变化，社区医师可及时和专科医师取得联系。分级诊疗的问题，移动医疗可以解决吗？我认为解决不了。

“用物联网医学定义和作为手段应用在临床研究上会比移动医疗好。这是因为物联网包括全面感知、可靠存储、智能处理。在真实世界进行药物研究，相比于移动医疗，物联网医学的作用更大，更为实用。”他谈到，移动医疗能够做到的是患者携带一个装有APP的手机，智能告诉医生他的感觉，医生问几个问题，患者可以用触摸式或语音发信息给医生，这只是感受，达不到感知的程度。如果患者睡了，医生就收不到信息。我理解的全面感知是无线传感器，可以是可穿戴式的，也可以不用穿戴式。医生可以通过云即时了解患者的情况，药物的影响，同时通过云进行智能处理分析诊断，药物产生了什么反应，偶然发生还是必然导致？不断传来的患者数据可以帮助医生做进一步的判断。这就是真实世界研究，数据也都真实可靠，移动医疗做不到这一点，它只能做到可靠传输，没有感知和智能处理。医生只能感觉，无法把感知和智能处理结合起来，来解决当前社区资源不足，医生经验欠缺的问题。物联网医学技术应用到药物研究，将完成临床研究者的理想和心愿——真实世界研究。

什么是智能处理？我有一个中国肺癌防治联盟，推广肺癌早期诊断，计划推出一个“百千万工程”，就是在全国建立100家分中心。目前已在全国建立60余家肺结节诊治分中心，每个分中心培养10个专家，总计就会有1000个专家，这样每年超过10万个肺癌患者能得到早期诊断。肺癌的早期诊断主要是原位癌和I期肺癌，一旦手术切除后不再需要化疗、放疗，等于彻底治愈，国家医疗费用也因此可以节省100-200亿元。因此，物联网医疗比移动医疗更有发展前途。

2015年9月6日，在国际肺癌研究协会（IASLC）2015世界肺癌大会（WCLC）大会上，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟实现了3个中国首创——延续首创的中国日，首发Cancer杂志专刊和首开官方发布会。中国肺癌防治联盟发布第一款在亚洲推出的利用Research Kit开源软件架构开发的手机APP，2016年将在美国胸科学会（ATS）和亚太地区进一步扩大影响。

白春学教授接着详细阐述了如何进行物联网医疗的顶层设计。物联网医学具有“全面感知一可靠传送一智能处理”的三大基本流程，可进行全时空预防、保健、诊疗和康复。物联网医学中的“物”指各种与医学服务相关的人和事物；“联”指信息交互连接；“网”可以感知医学服务用户各种数据的交换和无缝连接，实现对医疗卫生保健服务的实时动态监控、连续跟踪管理和精准决策。

物联网医学不但可解决“三低二难四差”等问题，也是发展中国家医疗保健科技水平的助推器。物联网医学也可以满足国家卫生计生委提出的“关口前移，重心下沉”的总体要求，也就是医疗服务前移至预防疾病时期，下沉到社区。物联网医学可将目前“病发后到医院“的被动治疗模式改为“病前预警，及时主动治疗”的先进医学模式，起到“云连知名专家，端享现代医疗”的效果。物联网技术的优势在于，有一个软件可以进行智能处理，这个软件融合了国内和世界很多一流专家的经验，社区医师CT检查后鉴别困难的病例，可以送到物联网来进行分析和确定是否像癌症，在这个过程中社区医师也能快速提高诊治水平。

当物联网医学迅猛发展，传统医学杂志将何去何从？白春学教授指出，物联网医学对传统医学媒体确实会带来一个冲击。传统媒体应该兼容新媒体的技术手段和平台，起码要两条腿走路，当然不要将传统的全丢掉，传统中好的还是要继承。