基于医学人才能力标准的中医诊断教学实践

成词松 马维骐 赵 莺 杨 明 陈 为 孙小钧 雍小佳 陶 怡 田 茸

（成都中医药大学基础医学院，四川 成都 611137）

中医药教育

基于医学人才能力标准的中医诊断教学实践

成词松 马维骐 赵 莺 杨 明 陈 为 孙小钧 雍小佳 陶 怡 田 茸

（成都中医药大学基础医学院，四川 成都 611137）

基于医学本科人才的能力体系及其标准，探讨中医诊断教学须重视的三种能力。培养学生的知识建构能力当授予“串珠之线”，传授知识与建构知识体系并重；培养学生临床能力鼓励学以致用，并在分段实验教学、基于临床的中医检体诊断示训、开展“医生初体验”和“中医会诊室”活动等方面进行探索实践；培养学生思辨能力倡导“理法融合”，就是将中医诊断的基本方法和基本思路的道理讲清楚，使学生不仅明白临证应该怎么做，而且理解为什么要这样做。

能力；中医诊断学；教学

对于医学本科人才的能力体系及其标准，美国学者Mecuire于1963年提出涵盖“知识、技能、态度”的医学生教育质量评价体系, 该体系被WHO推荐为医学教育测量和评估的重要准则。其后，医学本科人才的能力标准受到广泛关注，如WHO卫生人力开发教育处Boelen博士于1992年提出“五星级医生”（five-star doctor）概念，世界医学教育峰会于1993年提出涵盖三个层面的人才标准，英国教育总会于1993年发表“未来医生”（Tomorrow’s Doctors）纲领性文件，美国医学教育协会于1999年提出“满足社会对医生期望”的培养目标，世界医学教育联合会（WFME）执行委员会于2001年通过并发布《本科医学教育全球标准》，WHO西太平洋地区办事处于2001年制订了区域性医学教育标准《本科医学教育质量保证指南》，国际医学教育专门委员会（IME）于2002年发表《全球医学教育最基本要求》（GMER），WFME于2003年正式公布《本科医学教育全球标准》，WHO和WFME于2005年联合发布《本科医学教育认证指导方针》。

在中国，《中国医学本科教育标准(草案)》于2005年通过教育部验收并予公布，教育部和卫生部于2008年联合颁布《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》，教育部和国家中医药管理局于2012年联合颁布《本科医学教育标准——中医学专业（试行）》。

日臻完善的医学人才能力标准，为教育质量评估提供了重要准则。例如，GMER将医学生的核心能力界定为职业价值态度行为和伦理、医学科学基础知识、沟通技能、临床技能、群体健康和卫生系统、信息管理、批判性思维和研究，共计7个领域60条标准。《本科医学教育标准——中医学专业（试行）》则将中医学专业毕业生应达到的基本要求界定为“思想道德与职业素质目标”、“知识目标”和“临床能力目标”三个维度，共计30条标准。同时，又以此三个维度30条标准为依据，厘定中医高等院校中医专业的办学标准，指导中医专业认证评估。

面对如此众多的能力结构，《中医诊断学》课堂教学不可能面面俱到。中医诊断教学应当如何把握上述标准？哪些能力需要强化？结合教学实践浅谈体会，期以抛砖引玉。

一、知识建构能力：授予“串珠之线”

《中医诊断学》是链接中医基础和中医临床的桥梁课程，知识结构包含基本理论、基本知识和基本技能，教学内容包括中医诊法、中医辨证和诊断综合应用，具有“知识点多”[1]、“部分内容抽象”[2]、“理论性和实践性俱强”[3]等课程特点，学生的直观印象就是“内容多而繁杂”[4]。同时，《中医诊断学》通常又是在大学一年级第二学期开课，学生处于低年级新生阶段，前期只学习了《中医基础理论》，中医整体思辨能力很薄弱。基于上述课程特点及其学情特征，学生容易局限于对细小知识点的把握，而忽视从整体上建构中医诊断知识体系，导致“一叶障目”。即便通过强行记忆而获得满盘“珍珠”，却因缺少一条串珠之线，所学知识常常局限在书本，局限在课堂，局限在应对考试。

心理学建构主义学派认为，知识不是“灌输”和“赠与”的，而是学生自己“学会”的。换言之，学生只有通过“主动摄取——自主加工——记忆内化——系统储存”这个学习路径，所学知识才有可能鲜活。因此，对于“内容多而繁杂”的《中医诊断学》而言，培养学生的知识建构能力，或许与具体知识传授同等重要。

根据这一观点，我们在教学过程中，既重视专业知识教学（赠予珍珠），也不断强化中医诊断知识结构（赠予串珠之线），引领学生自我建构中医诊断学的知识体系，从而达到“将书读薄，将知识学活”的目的。例如，“望诊”教学反复引导学生建立“神、色、形、态”的知识架构，“望态”教学先提供知识结构图并据此序教学，对“肺病辨证”11个主要证型开展比较法教学。在四诊基本技能训练实验教学中，探索将“神、色、形、态”统领归纳全身望诊和局部望诊。

二、临床能力：鼓励学以致用

图1 临床能力训练示意图

无论中医诊法还是辨证，都与临床联系紧密，培养临证技能是《中医诊断学》教学不可缺失的重要环节。近年来，中医诊断学教学方法的改革与实践，如PBL教学法[5]、案例教学法[6]、“问题解决”教学法[7]、“PBL+CTM”教学法[8]、“PBL+案例”教学法[9]等等，其核心都是基于对《中医诊断学》课程性质的认知，即中医诊断教学应当是一个开放的体系，一个面向生活的体系，一种基于临床的师生共建的互动。

学生的临证技能从何而来？美国心理学家杜威说过一句经典名言“知识在指尖上”，强调知识须在实践中习得，因为“能力”的重要特征是要与具体活动相联系，离开了具体活动，既不能表现人的能力，也不能发展人的能力，可以说，“多临床、早临床、反复临床”是中医人才成长的必由之路。我们在教学过程中，核心理念是鼓励学生学以致用，通过课内和课外活动，促进学生专业知识与专业技能的有机融汇。尝试探索如图1所示：

第一，实验教学分两阶段实施。第一阶段以“四诊基本技能训练”示训为主，探索“基于临床的中医检体诊断”示训。示训课安排学生两人一组，理论教学中所列知识结构体系，在教师示范下相互检体。第二阶段实验教学以临床思维训练为主。

第二，中医辨证部分理论教学，常见证教学适度引入中医病案。

第三，探索“医生初体验”活动。活动安排两次。第一次在诊法理论教学后期（按诊之前），要求学生在亲人、朋友或同学中寻找患者并尝试接诊，尽可能全面地记录接诊情况。第二次安排在第一阶段实验教学之后，基本要求同前，但在完成临证资料收集后，需要将病案交给同学（两人一组，自由组合）评阅，实现角色互换，心得共享。

第四，探索“中医会诊室”活动。活动安排两次。第一次在 “四诊综合技能训练” 实验教学环节进行，教师从学生的第一次“医生初体验”报告中提取典型案例，点评学生临证得失。第二次安排在第二阶段实验教学环节，教师选取有代表性的当代中医临床思辨案例，进行中医临床思维训练。

三、思辨能力：倡导“理法融合”

无论GMER的60条标准还是《本科医学教育标准-中医学专业（试行）》30条标准，基本内核都是直指人才的“能力”和“素质”这两个关键词。所谓“能力”，是指人在学习和实践中逐步形成的涵盖知识、技能、人际交往及责任感等多层面的综合体，通常包括专业能力、操作能力、组织能力、规划能力、适应能力和创造能力等基本要素，中医专业本科人才的能力结构，还包括特定的医学基本知识、临床能力、医德医风等等。所谓“素质”，是一种自我提升智能水平的能力，一种能提高人的活动效能、以不变应万变、超越情景的终身不退的人格特征。中医专业本科人才的素质结构至少包括五个维度：①身心：身体健康、乐观豁达的心态、积极进取和开拓创新的精神；②操守：医德医风、团队精神、爱岗敬业、与人相融；③学识：医学知识、医学经验（临床）、文化知识；④专业能力：临床能力、反思能力、科研能力；⑤相关能力：沟通表达能力、计划与组织能力、决策能力、分析推理能力、自我控制情绪的能力、运用现代技术的能力。中医高等教育的最终目的，是在培养学生良好从业能力的前提下，内化他们具备“良医”的高素质。

毫无疑问，中医临床思辨能力既有“能力”特质，又有“素质”特质，培养难度比其它能力大。如何培养学生思辨能力？基本思路是倡导“理法融合”。“理”主要是指基本理论和基本知识，“法”主要是指中医诊断的基本方法和基本思路。“理法融合”就是将基本方法和基本思路的道理讲清楚，使学生不仅明白临证应该怎么做，而且理解为什么要这样做。以“问汗”为例，首先须讲清楚汗出的生理基础，明确汗出的基本条件；其次是讲授问诊的基本思路和方法（判断是否出汗，询问汗出时间、多少和部位，询问兼症，判断汗出属于生理或病理），以及问汗的主要知识结构；最后按知识结构体系（有汗无汗、特殊汗、局部汗）细化讲授，此时，精讲临床表现，明晰症状机理，推导临床意义。

在中医辨证教学环节，“理法融合”对于提升学生思辨能力更具有重要意义。尝试探索如下：①通过生理与病机，推导证候表现和辨证要点，同时结合比较法开展教学；②常见证，适度引入中医病案教学；③开展两次“中医会诊室”活动，第一次是点评学生临证得失，第二次是以分享当代中医临床思辨案例为主。

[1] 任健,等.“导读-讨论-总结-拓展”教学模式在中医诊断学教学中的应用与思考[J]．中医教育，2011,30(4):77-79.

[2] 谢文英,等.《中医诊断学》教学模式的研究[J].光明中医，2011,26(2):393-395.

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[5] 万生芳．PBL在《中医诊断学》教学中的应用及其优劣性分析[J]．西部中医药，2013,26(1):53-55.

[6] 唐利龙,等.案例教学法在中医诊断学课程教学实践中的应用[J].时珍国医国药，2013,24(9):2250-2251.

[7] 薛蕾,等.“问题解决”式教学在《中医诊断学》教学中的应用[J]．贵阳中医学院学报，2014,36(5):155-156.

[8] 王建国,等.“PBL+CTM”模式在中医诊断学教学中的应用[J].湖南中医杂志，2014,30(4):122-124.

[9] 宫爱民,等.PBL＋案例式双轨模式在中医诊断教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2013,11(5):72-74.

The Teaching Practice of TCM Diagnosis based on the Ability Standard of Medical Talents

Cheng Cisong,Ma Weiqi,Zhao Ying,Yang Ming,Chen Wei,Sun Xiaojun,Yong Xiaojia, Tao Yi,Tian Rong
(Chengdu University of TCM,Chengdu 611137,China)

This paper is based on the ability system and its standard of medicine undergraduates, to explore the three kinds of abilities that must be paid attention to in the teaching of TCM diagnostics. Cultivating students' knowledge construction ability should give them “Beaded line” and its as important as imparting knowledge. Cultivating students'clinical competence and encourage them to put it into action. Explorations and practice are conducted on the subsection experiment teaching, demonstration and training of physical diagnosis of TCM based on clinic and carrying out the"doctor's initial experience" and " TCM consultation room" activities; Cultivating students' speculative ability, Promote"integration of theory and method". That means we should spell out exactly what the basic methods and ideas of TCM diagnosis are, so that students not only understand how to do it, but also understand why to do it.

Ability; Diagnosis of TCM; Teaching

2016-06-16）

成词松（1969-），男，教授。

成都中医药大学教育教学改革项目“基于临床规培的中医诊断学教学改革的探索与实践”（NO.JGYB201513）。