四肢长骨骨巨细胞瘤综合治疗疗效分析

付来华，齐江华，宋建民，龚　雪

（1.1.甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省人民医院神经外科，甘肃　兰州730000）

四肢长骨骨巨细胞瘤综合治疗疗效分析

付来华1，齐江华1，宋建民1，龚雪2

（1.1.甘肃省肿瘤医院骨与软组织肿瘤科，甘肃 兰州 730050；2.甘肃省人民医院神经外科，甘肃兰州730000）

通过统计比较骨巨细胞瘤不同的手术治疗方式对肿瘤切除后复发率、转移率以及术后肢体功能等，分析比较不同手术方法治疗四肢长骨骨巨细胞瘤的临床效果。收集甘肃肿瘤医院2000年1月至2010年11月10年间有完整随访资料的四肢长骨骨巨细胞瘤患者60例。其中男性32例，女性28例；年龄15～61岁，平均35岁；骨肿瘤组织Campanacci放射学分级：Ⅰ级6例，Ⅱ级31例，Ⅲ级23例；手术方式的选择中，刮除植骨17例，瘤段切除43例；随访17～132个月，平均随访时间68个月。比较不同手术方式的复发率及术后肢体功能。结果所有统计的患者中，复发7例，总体复发率为11.7%。其中行囊内肿瘤刮除植骨患者的复发率为17.6%，行假体置换及瘤段切除异体骨移植患者的复发率为3.3%，桡骨远端肿瘤切除自体腓骨移植功能重建患者的复发率为40%。对于肿瘤较小的病灶，采用囊内刮除植骨术仍是治疗四肢长骨骨巨细胞瘤的首选方法。对于侵袭范围较大、有恶变趋势以及反复复发的病例，采用瘤段骨切除重建是有效的手术方法，然而其手术创伤大、术后肢体功能受损严重，需严格掌握适应证。

骨巨细胞瘤；治疗；复发

骨巨细胞瘤（giantcelltumorofbone，GCT）是较常见的骨的良性肿瘤，好发于长骨的骨端和干骺端，70%的骨巨细胞瘤发生于20～40岁之间的青壮年。然而骨巨细胞瘤具有潜在恶变的性质，局部侵袭性强。经手术局部切除后易复发，即使原发病灶在组织学上无恶变也可发生远处转移，肉瘤变的发生率约5%，肺转移的发生率为1%～4%［1］。在我国，骨巨细胞瘤的发病率约占骨肿瘤的10%～15%，高于欧美国家5%～8%的比例［2］。

对于骨巨细胞瘤，特别是四肢长骨的病灶，主要有肿瘤瘤体的刮除灭活植骨和瘤段骨切除重建两种方式。其中肿瘤瘤体刮除后的瘤腔灭活的方式可有无水酒精浸泡、高温电刀灼烧等。瘤段骨切除后的重建方式主要有假体内固定重建和自体骨移植重建。不同的手术方式其选择适应症不同，随之治疗后肿瘤的复发、转移疗效不同，术中的创伤程度以及术后肢体的功能恢复都有所差异。

鉴于此，笔者等分析总结甘肃省肿瘤医院于2000年1月至2010年11月十年间相关手术病例共60例，统计分析并比较采用病灶刮除植骨和瘤段切除重建的不同手术方式治疗四肢近大关节骨巨细胞瘤临床疗效。通过统计比较骨巨细胞瘤不同的手术治疗方式对肿瘤切除后复发率、转移率以及术后肢体功能等，分析比较不同手术方法治疗四肢长骨骨巨细胞瘤的临床效果。现对随访结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2000年1月至2010年11月之间10年间本院诊治的具有完备临床资料的四肢骨巨细胞瘤病例共60例。这些患者都有完整的病例资料，相关影像学诊断资料以及接受手术前后的相关医疗手术记录。这些病例资料都经过遴选，排除病理资料不全者，排除术后随访失访者等。这些病例中，以局部肿胀、疼痛、伴功能障碍等临床表现首次就诊者42例；经外院诊断并行手术，采用肿瘤局部刮除并植骨后因为局部病灶复发而转入本院者18例；这些病例中，发生病理性骨折者6例。所统计记录的60例病例中，男性32例，女性28例；年龄15～61岁，平均35岁；肿瘤的发病部位：股骨远端16例，桡骨远端6例，胫骨近端26例，腓骨近端4例，股骨近端4例，肱骨近端1例，桡骨近端1例，尺骨远端1例，髌骨1例。所有的病例都有相应影像学资料并以此为诊断依据。图1为1名男性患者胫骨上端骨巨细胞瘤的X线表现；图2为1名女性患者股骨远端骨巨细胞瘤的CT表现。

1.2Campanacci放射学分级

骨巨细胞瘤由于不同的活跃程度，可在临床表现上有不同的特点。在影像学中的表现也不尽相同。为了比较不同肿瘤的相对活跃性及侵袭性，我们通常按照Campanacci 影像学分级可将骨巨细胞瘤分为三级［3］。Ⅰ级（静止期）：病灶界限清楚，边缘有硬化带，病灶内呈肥皂泡样，基本不累及骨皮质，软组织未受侵犯。Ⅱ级（活跃期）：病灶边缘较清楚，但少有硬化带，皮质骨完整但变薄、膨胀，无骨膜反应。Ⅲ级（侵袭期）：病灶界限模糊，有皮质骨穿破及严重的软组织侵袭，常常合并骨膜反应，相应预后较差。我们所选的60例病例中，属于Ⅰ级 （静止期）的共6例；属于Ⅱ级（活跃期）的共有31例；属于Ⅲ级（侵袭期）的共有23例。

图1　股骨远端骨GCT影像学表现

图2　胫骨上段骨巨细胞瘤术后

1.3手术方法

四肢长骨的骨巨细胞瘤手术主要有两种。针对病灶较小，未能完全侵犯都骨皮质，手术肿瘤刮除后局部稳定性较好，有较小的骨折风险的病例，通常选取肿瘤病灶刮除，瘤腔灭活并植骨术。对于肿瘤发病部位比较特殊，比如位于关节局部，病灶范围较大，侵犯骨皮质，分级较高，病灶清除后局部稳定性严重受损的有较大手术风险的肿瘤，通常采用瘤段骨切除重建术。同时，在手术适应症方面的选择中，还要具体考虑肿瘤的不同发病部位、相关影像学Campanacci放射学分级及患者年龄及患者的意愿等不同的因素來选择采取不同的手术方法。

1.3.1肿瘤病灶刮除灭活加植骨术的操作要点

针对骨巨细胞瘤病灶的表面骨皮质，选取并凿开相对较薄一侧骨皮质。开窗范围要完全显露病灶，彻底刮除病灶后用电刀灼烧瘤壁2～3遍，石炭酸烧灼瘤壁以求达到肿瘤边界以外2mm以上，并同时采用95%乙醇浸泡5min，待瘤腔灭活结束后，选取自体骨条或同种异体人工骨骨粒填满瘤腔并打压植骨，尽量保证植骨局部压紧，以便在尽量短时间内恢复骨缺损局部骨的强度。采用病灶刮除灭活植骨术的病例共17例，其中自体骨填充3例，异体骨填充14例。

1.3.2肿瘤瘤段骨切除假体置换术的操作要点

因为肿瘤瘤段骨切除后的创伤较大，不同部位的肿瘤切除后重建的方法差异较大，重建后对肢体功能的影响不尽相同，应此，手术方式差异较大。一般来说，发生于桡骨的骨巨细胞瘤，瘤段骨切除后多采用自体腓骨腕关节重建并内固定术，采用此种手术方式的病例共有5例。

对于发生于腓骨及桡骨近端的骨巨细胞瘤，主要采取单纯瘤段切除。采用此种手术方式的患者共有7例。而针对病灶位于大关节，并且Campanacci分级较高和部分复杂性骨巨细胞瘤，则大多行瘤段切除后异体骨关节移植、钢板内固定或假体置换术。对于采用此种手术方式的患者病例中，采用异体骨移植者16例，假体置换术者14例。对于患肢瘤体巨大，有明显恶变趋势并已失去保肢价值者行截肢术共1例。

1.4病例的随访

我们对于接受手术治疗的患者，要求术后第1年内每3个月复查1次，第2年每6个月复查1次，以后每年1次直至术后12年。随访复查的项目包括患处的X线片及专科查体。对影像学分级为Ⅲ级者并怀疑已复发者及有肺部症状者加做胸部X线检查。

第二，善于对矛盾进行化解。在飞机上出现矛盾是不可避免的。对矛盾进行化解的时候服务人员应该遵循和为贵、不回避的基本原则。不回避是当旅客发展矛盾的时候，航空服务人员需要尽快调节，防止进一步扩大事态。和为贵是确保旅客安全的最终目的，防止进一步激化矛盾[2]。

2　结果

2.1术后患者的复发率比较

本组60例患者共获随访17～132个月，平均随访时间68个月，随访方式主要通过电话随访和门诊随访。其中在随访期间共有7例复发，复发率为11.7%，复发时间为2～22个月，平均11个月。不同的手术方式，其复发率各不相同。其中，采用肿瘤刮除灭活植骨术后的患者中，复发率为17.6%（3/17）；采用瘤段骨切除假体置换及瘤段切除异体骨移植的患者中，复发率为3.3%（1/30）；桡骨远端肿瘤切除自体腓骨移植功能重建的患者复发率为40.0%（2/ 5）；另有1例患者为外院行肿瘤病灶刮除植骨术，术后在我院行假体置换术，最终因肺转移死亡。肿瘤的影像学表现不同，复发率也不同。在所用病例中，Campanacci影像学分级为Ⅰ级者无复发；分级为Ⅱ级者复发率为3.2%（1/31）；分级为Ⅲ级者复发率为26.1%（6/23）。患这接受不同医疗机构的治疗，复发率也不同。其中初次在我院就诊并接受治疗的患者，复发率为9.5%（4/42）；就诊于外院行不规范手术后就诊我院治疗后再次复发者为16.7%（3/18）。

2.2术后患者转移率的比较

骨巨细胞瘤转移率很低，约0～5.1%［3］。在本研究多统计的60个病例中，发现肺转移共2例，占3.3%（2/60）。这两例患者都是肿瘤多次复发的患者，其中1例已经死亡，另1例患者经过化疗后带瘤生存已经5年。

2.3术后并发症

骨巨细胞瘤行肿瘤病灶刮除灭活植骨术的患者中无明显并发症；采用肿瘤瘤段骨切除假体置术的患者中，其主要的并发症为术后感染，共3例；在这些感染的患者中，2例因感染行假体取出，1例行截肢术。

3　讨论

3.1影像学检查在骨巨细胞瘤诊断中的意义

骨巨细胞瘤的X线平片表现颇具特征性，目前仍是四肢骨巨细胞瘤首选检查手段。但X线平片对肿瘤组织在骨髓内、骨皮质及软组织中的的侵犯情况以及脊柱椎体等深在部位的肿瘤难以作出准确的判断。CT扫描较X线更为全面、细致，对显示微细的骨皮质破坏可提供更多的信息，评价范围优于X线平片，其优势是可以早期发现病变，显示软组织包块，骨组织受侵形式和范围，并能够显示病变与重要血管和神经的关系以及关节内是否受侵等情况。MRI则在三维显示骨内外病变范围和髓腔范围上更加精确，显示病灶范围、病灶与周围组织的关系、周围结构受累情况及部分细节的表现明显优于其他影像检查，可正确评估软组织肿块、骨髓及关节有无侵犯、滑膜改变及关节腔有无积液等，对肿瘤的侵袭性判断有帮助。其矢、冠状面成像能更理想地反映肿瘤的全貎及邻近关节是否受累，所以MRI检查可以判断骨巨细胞瘤的病变程度，是决定手术方式和手术范围的最佳方法。但是也有报道认为ECT对判断病变范围有很大帮助。周志平等［4］研究发现CT灌注成像（computedtomographyperfusionimaging，CTPI）不仅能够定量评价原发性骨巨细胞瘤的血流动力学变化，了解肿瘤的微血管分布情况，而且可通过时间密度曲线 （time-density curve，TDC）反映整体增强情况，故能提供比传统影像学检查更为全面的诊断信息。

3.2手术方法的选择

骨巨细胞瘤的首选治疗方法是手术切除。手术切除的治疗目的主要是消除肿瘤组织，重建骨缺损，恢复肢体功能。选择囊内刮除的手术方式可以保留相邻关节面，从而保留了关节功能，但是极易复发。肿瘤瘤段骨切除可降低了局部复发率，但是功能损害大，骨与关节重建困难。我们在治疗中主要采取了刮除植骨、瘤段切除（单纯切除、异体骨移植、假体置换等）。不同的手术方式有着不同的适应症。

四肢长骨的骨巨细胞瘤手术主要有两种。针对病灶较小，未能完全侵犯都骨皮质，手术肿瘤刮除后局部稳定性较好，有较小的骨折风险的病例，通常选取肿瘤病灶刮除，瘤腔灭活并植骨术。对于肿瘤发病部位比较特殊，比如位于关节局部，病灶范围较大，侵犯骨皮质，分级较高，病灶清除后局部稳定性严重受损的有较大手术风险的肿瘤，通常采用瘤段骨切除重建术。同时，在手术适应症方面的选择中，还要具体考虑肿瘤的不同发病部位、相关影像学Campanacci放射学分级及患者年龄及患者的意愿等不同的因素來选择采取不同的手术方法。

由于发生于骨的肿瘤有侵袭关节软骨下骨的倾向，所以在治疗中必须尽可能刮净肿瘤组织，同时保护关节软骨。刮除灭活植骨术的治疗方式一直存在争议，文献报道传统刮除术的复发率在1985年前高达36%～47%，以后对瘤腔壁采用磨削和石炭酸烧灼成为普及性技术，使复发率减少至10%左右。Blackley等［5］对59例患者病灶刮除后行高速磨钻磨除，局部复发率为12%，令人满意。在我们的病例中，骨肿瘤病灶刮除后，我们在灭活瘤腔壁时采用电刀灼烧瘤壁2～3遍，石炭酸处理囊壁后并95%乙醇浸泡5min。用酒精浸泡的原理是95%酒精具有凝固蛋白质的作用，使活体细胞明显脱水。当注入瘤腔时，使瘤细胞蛋白质变性，致瘤组织坏死，从而杀灭瘤细胞。而且脱水作用可使周围组织及管腔发生凝固继而纤维化，阻断组织的营养供给。然后填充自体骨条或同种异体骨，使植骨组复发率下降到17%以内，明显低于单纯植骨的复发率，从而证实辅助手段的应用确实能明显降低肿瘤的复发率。

我们认为，虽然植骨复发率相对较高，但是刮除植骨对关节功能损伤较小，有利于提高患者愈后的生活质量，远期优势明显，且术后并发症较低。对于年龄较小、Campanacci分级为Ⅰ、Ⅱ级的患者我们仍主张采用刮除植骨的方法。

骨巨细胞瘤瘤段骨切除重建术主要包括单纯的瘤段切除及功能重建。单纯的瘤段切除主要用于切除后对功能影响轻微部位的肿瘤，如腓骨近端的骨巨细胞瘤。而位于重要关节，破坏非常广泛的肿瘤则须采取瘤段切除加功能重建，以提高患者的生活质量。国外相关文献报道瘤段切除的复发率为0～5%［6］，复发率明显降低。对于膝关节附近的骨巨细胞瘤，我们主要采用瘤段切除异体骨移植内固定和人工假体置进行治疗。在随访中发现，这两种方法各有优点。大块骨关节移植重建膝关节较为经济，为大多数患者所接受，和其他重建方法相比，异体骨关节移植能够提供与宿主的生物愈合，提供肌腱、韧带和关节囊的附着点，同时保存部分关节软骨，提供一定的关节功能［7］。采用肿瘤型特制人工关节修复重建与同种异体骨关节移植相比，假体来源方便，生物相容性好，无明显排异反应，不存在同种异体骨关节后期出现的关节软骨退化，具有患者下地行走早、关节功能恢复好等优点，但其费用较高。对年轻患者可能需要2次以上的关节置换。对于股骨远端肿瘤可采取定制型人工膝关节置换。而对桡骨远端骨巨细胞瘤采用自体腓骨移植关节重建者复发率较高，我们分析可能是肿瘤细胞污染了周围软组织而未能完全清除。然而刘跃辉等［8］报道瘤段切除复合同种异体骨移植重建腕关节治疗CampanacciⅢ级、复发及合并病理性骨折的桡骨远端骨骨巨细胞瘤术后复发率低，腕关节活动明显改善。所以自体腓骨移植重建腕关节仍然是治疗桡骨远端GCT的有效方法。选择手术适应证须谨慎考虑，应从降低术后复发率和保留肢体功能的角度综合考虑。截肢术是最彻底也是破坏最大的手术方式，仅用于患肢瘤体巨大，有明显恶变趋势以及失去保肢价值的患者。

3.3肿瘤术后复发的影响因素

骨巨细胞瘤复发的相关因素复杂多样，与初次术前的影像学分级、手术方案选择有密切关系。在骨巨细胞瘤中，有一部分肿瘤的病理类型特殊，有较强的侵袭性。肿瘤与骨皮质交界处形成“指状突起”浸润生长，而在松质骨及软组织交界处可形成跳跃病灶，这些都成为囊内刮除的死角。进一步的研究显示骨巨细胞瘤可能是通过一些蛋白酶降解细胞外基质和基底膜，在浸润生长和转移过程中发挥作用。外科治疗措施的彻底与否直接影响骨巨细胞瘤的复发［9］。一般瘤内刮除术不易达到所需的安全界线，如瘤内刮除术操作不当，易残留有未被开放的肿瘤间隔，可成为复发的根源。同时，一些研究发现骨巨细胞瘤的复发与影像学分级相关，影像学分级高者局部复发率也较高［10］。

患者肿瘤局部骨组织出现病理性骨折也是导致肿瘤复发的重要原因之一，病理性骨折可致肿瘤细胞污染周围正常组织。而肿瘤复发与否与年龄、性别、部位、肿瘤大小等因素无明显关系。

总之，通过长期随访，对不同手术方法治疗60例骨巨细胞瘤患者的的临床效果进行分析，得到如下结论：1）肿瘤病灶的囊内刮除灭活加植骨仍是治疗骨巨细胞瘤的主要的方法。2）肿瘤瘤段骨切除可使肿瘤的复发率明显降低，但此方法属破坏性手术，选择时须慎重考虑，严格把握手术适应症。3）放射学分级与肿瘤复发有密切关系，是选择手术术式的重要依据。对于初次复发，尤其是年轻患者，影像学分级为Ⅰ～Ⅱ级者，我们主张采取刮除灭活植骨术，而对于Ⅲ级或复发的患者应进行瘤段切除加重建。年轻患者尽量选择生物学重建，中老年患者可选择人工假体重建。

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