抗NMDA受体脑炎42例临床分析

陕西省榆林市第二医院神经内二科(榆林719000)

任彩霞　余永平　冯丙东



抗NMDA受体脑炎42例临床分析

陕西省榆林市第二医院神经内二科(榆林719000)

任彩霞余永平冯丙东

目的： 探讨抗NMDA受体脑炎患者的临床特点。方法：对42例经脑脊液抗NMDA受体抗体检测确诊为抗NMDA受体脑炎患者的临床表现、治疗方案等进行分析。结果：42例抗NMDA受体脑炎患者中精神行为异常占86%，不自主运动占64%，意识障碍占57%，癫痫占50%，自主神经功能障碍占36%，中枢性通气障碍占21%，伴发双侧卵巢畸胎瘤占7%。脑脊液异常率79%，头颅MRI异常率64%，脑电图异常率57%。结论： 抗NMDA受体脑炎以精神症状、不自主运动、癫痫、意识水平降低及自主神经功能紊乱为常见临床表现，早期诊断及治疗，预后较好。

主题词脑炎/诊断N-甲基-M-天冬氨酸/拮抗剂@抗NMDA受体脑炎

抗N-甲基-M-天冬氨酸(Anti-NMDA receptor encephalitis ，NMDA)受体脑炎是一组免疫介导的神经系统疾病。自从2007年Dalmau等[1]首次报道了1例伴卵巢畸胎瘤的抗NMDA受体脑炎病例，提出抗NMDA受体脑炎的概念，2010年国内也报道了1例后[2]，抗NMDA受体脑炎被广泛关注，脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性为诊断该病的金标准。

临床资料

1一般资料本研究选择抗NMDA受体脑炎患者42例，其中男18例，占43%；女24例，占57%。年龄16～57岁，平均27岁，其中≥45岁者3例。所有患者符合美国加利福尼亚脑炎项目中规定的脑炎诊断标准[3]，并且脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，同时行病毒学检测排除各种病毒性脑炎。

2临床表现42例抗NMDA受体脑炎患者中有前驱感染者21例，占50%，均为上呼吸道感染。急性起病27例，占64%；亚急性起病15例，占36%。首发症状中精神行为异常18例，占43%；头痛12例，占29%；癫痫12例，占29%；感觉及运动异常9例，占21%。整个病程中精神行为异常36例，占86%；其中胡言乱语12例，占精神行为异常33%；易激惹21例，占58%；攻击行为6例，占17%；被害妄想6例，占17%。癫痫发作21例，发作率为50%。其中全面发作18例，占86%；部分发作3例，占14%；持续状态3例，占14%。不自主运动27例，占64%。自主神经功能障碍15例，占36%。意识障碍24例，占57%。其中意识模糊15例，占62.5%；嗜睡6例，占25%；昏迷3例，占12.5%。中枢性通气障碍9例，占21%，均行机械通气。伴发双侧卵巢畸胎瘤者3例，占7%。

3实验室检查42例患者均于应用免疫调节治疗之前行腰椎穿刺术，压力波动在60～330mmH2O，压力≥180mmH2O者21例，占50%；白细胞增高者27例，占64%；12～162×106/L；蛋白增高者15例，占36%；46～81mg/dl；寡克隆带检查阳性者21例，占50%；脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性率为100%，其中脑脊液和血清中抗NMDA受体抗体同时阳性24例，占57%。

4影像学检查42例患者均行头颅MRI检查，异常率为64%(27例)。病灶累及双侧颞叶、海马及岛叶21例，双侧额叶6例，大脑半球弥漫性改变3例，颞角扩大者3例，主要表现为T1WI低信号，T2WI及FLAIR高信号，DWI高信号。

5脑电图检查42例患者中均行脑电图检查，异常率为57%(24例)，其中轻度异常者占62.5%(15例)，重度异常者占37.5%(9例)，主要表现为弥漫性慢波增多。

6治疗及预后42例患者中接受甲强龙治疗者15例，甲强龙与丙种球蛋白联合治疗者18例，甲强龙与血浆置换治疗者3例，甲强龙与丙种球蛋白及血浆置换者6例，3例合并畸胎瘤者行手术治疗。治疗有效率为86%(36例)，效果不良者占14%(6例)，治疗后mRS评分为2.57±1.45分，较治疗前的3.57±1.79分明显改善(P<0.05)。

7不同辅助检查在抗NMDA受体脑炎中的阳性率比较见表1。脑电图、头颅MRI及脑脊液常规检查在抗NMDA受体脑炎中阳性率比较无显著性差异(2=1.500，P=0.472>0.05)。

表1　不同辅助检查在抗NMDA受体脑炎中

讨　论

抗NMDA受体脑炎是一种严重但可治疗的疾病，最常见于育龄年轻女性，但男性及各年龄段女性患者也常有报道[4]。有学者将抗NMDA受体脑炎临床分为5期：前驱期、精神异常期、无反应期、过度运动期和恢复期[5]。本组病例中有前驱感染症状者占50%，主要表现为发热，头疼，国外报道有48%～86%的患者发病前有发热、头疼及呕吐等症状[6]。与传统概念的病毒性脑炎相似，抗NMDA受体脑炎的主要临床表现为精神行为异常和癫痫，本研究以精神行为异常为首发症状者占43%，病程中出现精神行为异常者占86%，提示精神行为异常患者均需考虑该病。病程中出现癫痫者占50%。不自主运动占64%，有观点认为不自主运动是抗NMDA受体脑炎患者特征性表现[7]，临床上癫痫与不自主运动的相互重叠常常会导致错误的使用大量抗癫痫药物治疗不自主运动或忽略癫痫，故临床上需明确鉴别二者，癫痫与不自主运动的鉴别需依靠脑电图。癫痫患者中特别是癫痫持续状态，是该病患者入住重症监护病房的主要原因。本组病例中中枢性低通气者占21%，有尸检研究发现中枢性通气不足的抗NMDA受体脑炎患者，其脑干、小脑及大脑出现非特异性小胶质细胞活化，伴有血管周围散在单核细胞浸润。42例患者中只有1例合并畸胎瘤，低于国外报道的56%[8]，需长期随访。有研究发现：“刷”为抗NMDA受体脑炎的特征性脑电图改变[9]。本组病例均未出现特征性“刷”改变，考虑与脑电图监测时间短有关。本组病例中有64%患者的头颅MRI出现异常，Dalmau等[10]报道55%抗NMDA受体脑炎患者头颅MRI异常，常位于颞叶、海马、基底节等部位。从腰椎穿刺结果来看，本组资料中79%存在异常，其中白细胞增高占64%，提示中枢神经系统存在炎症反应。脑脊液寡克隆带阳性率为50%，低于国外75%阳性率的报道[11]。比较脑脊液常规、脑电图及头颅MRI在抗NMDA受体脑炎中阳性率可见，三者无显著性差异，提示三种检查手段在该病的诊断中无优劣之分。

本组42例患者经免疫治疗后mRS评分较治疗前提高，表明抗NMDA受体脑炎预后较好。抗NMDA受体脑炎治疗的关键在于及时给予免疫治疗，合并肿瘤者应及早行肿瘤切除，目前临床一线免疫治疗有糖皮质激素、免疫球蛋白及血浆置换。不合并肿瘤且一线免疫制剂治疗效果不良者，可考虑给予二线治疗，如利妥昔单抗或环磷酰胺。

[1]Dalmau J,Tuzun E,Wu HY,etal.Paraneoplasticanti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2007,61:25-35.

[2]许春伶,赵伟秦,李继梅,等.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎1例[J].中华神经科杂志,2010,43:781-783.

[3]Gable MS, Gavali S, Radner A,etal. Glaser anti-NMDA receptor encephalitis:Rep-ortof ten cases and comparison with viral encephalitis[J].Eur J Clin-Microbiol Infect Dis,2009,28:1421-1429.

[4]Luca N, Daengsuwan T, Dalmau J,etal. Anti-Nmethyl-D-aspartate receptor encephalitis:a newly recognizedinflammatory brain disease in children[J].Arthritis Rheum,2011,63:2516-2522.

[5]Iizuka T, Sakai F. Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan:long-term outcome without tumor remowal [J].Neurology,2008,70(7):504-511.

[6]Miya K,Takahashi Y,Moil H.Anti-NMDAautoimmune encephalitis[J].Brain Dev,2014,36:645-652.

[7]李翔,陈向军.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者临床特点分析[J].中华神经科杂志,2012,45:307-311.

[8]Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG,etal. Anti-NMDA-receptor encephalitis:case series and analysis of the effects of antibodyes[J].Lancet Neurol,2008,7:1091-1098.

[9]Schmitt SE, Pargeon K, Frehette ES,etal.Extreme delta brush:A unique EEG pattern in adults with anti-NMDA receptor encephalitis[J].Neurology,2012,79:1094-1100.

[10]Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E,etal. Clinical experie-nce and laboratory investigations in patient with anti-NMDAR encephali-tis [J].Lancet Neurol,2011,10:63-74.

[11]Malter MP, Elger CE, Surges R. Diagnostic value of CSF findings in antibody-associated limbic and anti-NMDAR-encephalitis [J].Seizure,2013,22:136-140.

(收稿：2016-03-20)

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.018