快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程的应用

周承刚　王彬　王莺　杨增刚　张文权　杨晓凌

快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程的应用

周承刚王彬王莺杨增刚张文权杨晓凌

目的：探讨快速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的应用，并对在实施过程中所遇到的困难进行分析和修正，形成适合腹腔镜胆囊切除术实际需要的标准化流程。方法：收集兰州市第二人民医院医院外一科2013年3月至2016年3月共1500例行腹腔镜胆囊切除术的患者。根据随机分配原则分为FTS观察组、对照组，每组750例。对照组围手术期采用传统LC处理。FTS观察组实施快速康复标准化流程。观察两组患者术后首次肛门排气时间，术后进食时间，术后住院日，住院总费用，术后给予严格随访1月，观察术后并发症，进行患者住院满意度调查。结果：两组患者术后进食、进水时间、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后平均补液量对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组住院日、总住院费用对比存在显著差异（P＜0.05）。两组患者术后并发症、满意度无统计学差异（P＞0.05）。结论：实施快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程比传统手术术后进食、进水早，肛门排气时间提前，下床活动时间提前，减少了输液、住院时间及住院总花费，且没有增加术后并发症，可以广泛推广。

快速康复外科；理念；腹腔镜胆囊切除术；标准化流程

快速康复外科（Fast Track Surgery，FTS）是围手术期（即指术前、术中、术后）处理的一种全新理念，目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展的最为成功，但其理念可用于各类手术病人的治疗中。快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复［1］。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，许多措施已在临床应用，如围手术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。目前国内外快速康复外科试验性基础研究比较多，对个别单一病种的研究较散，没有一套系统的、合理的、科学的、规范的流程，我们通过研究和试验，在腹腔镜胆囊切除术中建立一套系统的、合理的、科学的、规范的标准化流程在临床中应用。

1　材料与方法

1.1一般资料选择2013年3月至2016年3月在兰州市第二人民医院医院外一科行腹腔镜胆囊切除术的胆囊结石、胆囊息肉病人共1500例。其中胆囊结石1148例，胆囊息肉352例。男性415例，女性1085例，年龄22岁～84岁，平均年龄47.8岁，病程3月～5年。根据随机分配原则分为观察组、对照组每组750例。两组患者在性别、年龄、病程、病种等的一般资料比较中，差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组。本组病例围手术期均采用传统腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）处理，常规术前禁饮食，术中不控制体温，术中不限制输液量，术后常规补液，术后常规采用静脉镇痛泵镇痛，术后下床活动依患者意愿，术后待肛门排气后再进饮食。

1.2.2观察组。本组病例围手术期采用快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准流程进行：（1）术前一日下午宣教：①住院接待、环境介绍，再次查体；②医生拟定手术计划，护士制定护理计划、麻醉师拟定麻醉方案；③进行术前集体宣教：由手术医生、麻醉医生、手术室护士及病房护士进行术前宣教，并解释患者及家属疑问；④详细告知患者及家属术前准备内容，包括术前皮肤准备、禁食水时间、睡眠时间、药物等。（2）术前：①术前2小时护理人员给予口服镇痛药物；②询问患者术前进食内容；③测量生命体征、询问前夜睡眠状况；④检查患者着装是否符合要求；⑤和手术室护士进行交接。（3）手术计划：①纳入快速康复外科手术治疗的患者麻醉及手术过程按快速康复治疗方案进行，并填写相关数据及科研数据；②如腹腔粘连严重或合并其他严重疾病，退出快速康复外科；③术中注意保温，术中严格限制液体量，术后控制补液量，术中肝床罗哌卡因浸润麻醉，伤口罗哌卡因局麻处理。（4）术后快速康复计划：①进入手术室PACU观察40分钟至患者完全苏醒；②手术室护士送回病房并和病房护士进行交接；③病房护士按照护理计划为患者进行护理和康复指导，术后镇痛采用口服镇痛药，术后要求患者早期下床活动、术后早期嘱患者进饮食，无需待肛门排气；④收集资料（下床活动时间、肠蠕动恢复时间）；⑤和患者及家属共同商定出院时间。（5）出院：①进行评估后决定是否可以出院；②出院病人进行出院指导并发放健康教育资料；③收集资料（住院费用、住院天数、患者满意度）。（6）出院随访：①出院后按计划进行随访；②收集资料、结果分析；③一月后来院门诊复查。

1.3排除标准排除急诊手术、腹腔广泛粘连需要分离、术前需要入院康复治疗、营养不良、患有严重心肺疾病、糖尿病、肝硬化及中转开腹等患者［2］。

1.4手术过程两组患者术中均采用仰卧位，气管插管全身麻醉。取脐下长1cm的切口，用气腹针穿刺制造气腹，接CO2气腹机（腹内压小于12mmHg）。气腹成功后拔除穿刺针，置入10mm Trocar后进镜探查。在腹腔镜监视下行第二孔、第三孔穿刺，分别位于右腋前线肋缘下2.5cm、剑突偏左下2cm置入5mm及10mm Trocar各1枚。头高足低25°，左侧斜卧位30°。左手用抓钳钳夹胆囊颈部，游离显露胆囊三角，认清胆囊管、肝总管及胆总管三管关系。用钛夹或生物夹夹闭胆囊管，并在两钛夹或者钛夹和生物价间切断。同法结扎、钳夹并切断胆囊动脉。检查胆囊床无活动性出血及胆汁渗出后在肝床铺明胶海绵并将罗哌卡因打湿明胶海绵进行肝床浸润麻醉。根据患者术中胆囊水肿程度决定是否放置小网膜孔引流管，引流管常规由右腋前线肋缘下刺孔引出并固定。退镜拔除Trocar，间断缝合腹壁各刺孔。术后切口皮下注射罗哌卡因行麻醉［2］。

1.5观察指标观察两组患者术后首次肛门排气时间，术后进食、进水时间，术后下床活动时间，术后补液量，术后住院日，住院总费用，术后给予严格随访1月，观察术后并发症，进行患者住院满意度调查。

1.6统计学方法采用统计学软件SPSS 13.0，计数资料采用χ2检验分析，计量资料采用t检验比较分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术后观察指标两组患者术后进食、进水时间、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后平均补液量对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者术后观察指标

2.2两组住院日、总住院费用、并发症及满意度对比两组住院日、总住院费用对比存在显著差异（P＜0.05）。FTS观察组术后有14例发生了并发症，分别为切口感染2例，术后腹泻、腹痛3例，发热2例，胆汁性腹膜炎3例，腹腔少量渗血3例，麻痹性肠梗阻1例。对照组术后有15例发生了并发症，分别为切口感染2例，转氨酶、胆红素均增高4例，胆汁性腹腔炎症6例，术后腹泻、腹痛2例，腹腔少量渗液1例。两组患者术后并发症、满意度无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2　两组住院日、总住院费用、并发症及满意度对比

3　讨论

快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程的临床应用已经证实可以有效地减少围手术期应激反应，加速患者早日康复出院。该研究充分显示，腹腔镜胆囊切除术中应用快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程是方便、可行的，可以推广应用。它可以减轻患者术前心理、生理等压力、减轻术后疼痛，以及明显减少住院总费用及住院天数，并取得了良好的社会效益。由此，可以在各级医院进一步做好宣传工作，在其他手术的围手术期可以借鉴快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程，如疝修补、阑尾切除、甲状腺肿瘤切除及结直肠切除术等。经探索制定出的快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程，可以使得大多数患者在术后24小时内出院。围手术期采用快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程比传统腹腔镜胆囊切除术的术后进食早，肠道功能恢复快，减少了输液量，缩短了住院时间，住院总花费减少，术后并发症无增加。在围手术期应用快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程，在我院腹腔镜胆囊切除术中已经取得了良好的效果。证明在各级医院的腹腔镜胆囊切除术中应用快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程可以广泛推广；可以在各级医院进一步做好宣传工作。在其他手术的围手术期可以借鉴快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程，如疝修补、阑尾切除、甲状腺肿瘤切除及结直肠切除术等。经探索制定的快速康复外科腹腔镜胆囊切除术标准化流程，使大多数患者能够在术后24小时内出院［3，4］。

［1］Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am JSurg，2002，183（6）:630-641.

［2］李丹阳.快速康复理念在基层医院腹腔镜胆囊切除术中的应用［D］.泰安:泰山医学院，2014.

［3］贺涛，张思兵，郭强，等.实施快速手术住院制度降低平均住院日［J］.中国医院管理，2011，31（6）:59-60.

［4］戴燕，彭小华.快速康复理念在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.临床护理，2011，26（8）:1234-1235.

A

1004-2725（2016）09-0690-03

730046甘肃兰州，兰州市第二人民医院普外一科（周承刚、杨增刚、张文权、杨晓凌），普外三科（王莺）；404100重庆，重庆医科大学生命科学研究院（王彬）

周承刚，E-mail:zhouchgg3@aliyun.com