喉罩全麻加神经刺激仪引导闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的临床研究

唐西宏　李霞　陈定军　王迎斌

喉罩全麻加神经刺激仪引导闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的临床研究

唐西宏李霞陈定军王迎斌

目的：通过对喉罩全麻联合神经刺激仪引导闭孔神经阻滞（ONB）麻醉与气管插管全麻在经尿道膀胱肿瘤电切术中应用比较，探讨其可行性及先进性。方法：选择术前膀胱镜或CT检查确定膀胱侧壁肿瘤择期（TUR-BT）患者为观察对象，根据麻醉方式的不同随机分为两组：一组为PLMA+ONB组，麻醉方式为喉罩全麻加神经刺激仪引导闭孔神经阻滞组，另一组为TT组，采用常规气管低压容量套囊插管全麻，每组30例。手术方式均采用常规TUR-BT。手术过程中对患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和气道峰压（Ppeak）等指标进行检测并记录，从中选择置罩（管）前30s、置罩（管）后30s、置罩（管）后3min、拔罩（管）前30s、拔罩（管）后30s、拔罩（管）后3min作为对比的时间点对患者的HR和MAP进行对比。术中记录是否出现闭孔神经反射（ONR）及其程度以及呛咳、体动等情况。在次日对患者的术后回访中记录咽喉痛、恶心呕吐等并发症。结果：两组患者一般情况、手术及麻醉时间以及术中监测SpO2、PETCO2和Ppeak比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但在PLMA+ ONB组中置入和拔除时HR和MAP都较TT组降低（P＜0.05），麻醉复苏时间TT组更长（P＜0.05），PLMA+ONB组术中出现闭孔神经反射、术后拔管时出现呛咳、体动、发生咽喉痛明显少于TT组（P＜0.05）。结论：与气管插管全麻在经尿道膀胱肿瘤电切术中应用比较，喉罩全麻联合神经刺激仪引导闭孔神经阻滞（ONB）麻醉对患者生理影响轻微且术后并发症少，通过神经刺激仪定位闭孔神经阻滞降低术中闭孔神经反射的发生，从而有效地提高手术过程中的安全性，减少并发症的发生。

喉罩；神经刺激仪；闭孔神经阻滞；经尿道膀胱肿瘤电切术

泌尿外科肿瘤中膀胱肿瘤较为常见，在需经尿道膀胱肿瘤电切术（Transurethral Resection of Bladder Tumor，TUR-BT）的患者中，老年患者多见而且多合并其他的系统性疾病，因此术中保持呼吸循环系统的稳定尤为重要，同时操作中遇侧壁浅表肿瘤时常诱发闭孔神经反射（ONR），会严重影响手术安全，甚至有造成膀胱穿孔、损伤盆腔血管等严重术中并发症的风险，本研究通过麻醉方法的创新，将喉罩全麻联合神经刺激仪引导闭孔神经阻滞（ONB）麻醉应用于经尿道膀胱肿瘤电切术中并与传统气管插管全麻进行比较，以探讨降低上述风险的可能性，从而提高手术的安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究选择膀胱侧壁肿瘤择期患者60例，在术前均经膀胱镜或CT检查结果确定，术前访视无手术禁忌，术前充分告知并签署知情同意书。根据麻醉方式不同随机分为两组：一组为PLMA+ONB组，麻醉方式为喉罩全麻加神经刺激仪引导闭孔神经阻滞组，另一组为TT组采用常规气管低压容量套囊插管全麻，每组30例。手术方式均采用常规TUR-BT。

1.2麻醉方法患者进入手术室后开放上肢静脉，常规监测BP、ECG和SpO2。术前30min肌注阿托品0.5mg，咪唑安定0.04～0.08mg/kg。PLMA+ONB组的患者在适当安静的情况下利用神经仪的客观指标，利用HNS12型神经刺激仪引导下用10cm长22G阻滞针行ONB，初始电流设定为1mA，频率1Hz。患者取仰卧位，阻滞侧下肢外展15°，进针点在耻骨结节下方一横指（1～2cm），外侧1～2cm处，垂直皮肤进针，如触及耻骨水平支，将针稍退后，改变穿刺方向为向头侧、向外侧，针体与皮肤成80°角，使针尖滑过耻骨水平支下缘，深度较触骨时约深2.5cm左右，此时针已进入闭孔管。缓慢进针诱发大腿内收肌群收缩，调节电流确定位置，回抽无血液后注入同批号1.5%利多卡因15mL。麻醉诱导采用异丙酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼2μg/kg、罗库溴铵0.75 mg/kg静脉注射。PLMA+ ONB组诱导后置入第三代喉罩，充气后根据听诊及手控通气无泄漏判断喉罩置入合适位置并固定，术中控制呼吸。对TT组患者常规诱导并插管。术中间断追加罗库溴铵维持肌松和异丙酚1.5～2.5mg/kg泵注维持镇静直至术毕，复苏后拔除PLMA或气管导管。

1.3监测指标手术过程中对患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和气道峰压（Ppeak）等指标进行检测并记录，从中选择置罩（管）前30s、置罩（管）后30s、置罩（管）后3min、拔罩（管）前30s、拔罩（管）后30s、拔罩（管）后3min作为对比的时间点对研究对象的HR和MAP进行对比。术中记录是否出现闭孔神经反射（ONR）及其程度，并记录反流、呕吐、误吸、呛咳、体动等情况。次日对研究对象的麻醉回访中记录咽喉痛、腹胀、腹痛等并发症。

1.4统计学处理所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（±s），计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者基线资料比较两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组首次置入后正确到位率均为93%，两组各有2例需进行再次操作才获成功。两组SpO2、PETCO2和Ppeak比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般情况的比较

2.2两组患者术中血流动力学比较HR和MAP的比较：PLMA+ONB组置入和拔除时HR和MAP都较TT组降低（P＜0.05）。见表2。

表2　两组患者术中血流动力学的变化（±s）

表2　两组患者术中血流动力学的变化（±s）

注：与PLMA+ONB组比较※P＜0.05

项目HR（min）MAP（kPa）组别PLMA+ONB TT PLMA+ONB TT n 30 30 30 30置罩（管）前30s 65.5±8.8 66.6±8.4 11.5±2.5 12.1±2.6置罩（管）后30s 76.7±12.1 88±16.5※12.6±2.4 15.1±2.9※置罩（管）后3min 74.9±8.8 84.7±14.6 11.5±2.8 14.9±2.3※拔罩（管）前30s 75±15.5 86.3±22※12.6±1.4 14.5±3.8※拔罩（管）后30s 76.9±12 91.1±2.3※11.8±3.5 14±4.1※拔罩（管）后3min 70.8±10.5 85.1±13.4 11.7±1.6 12.7±2.4

2.3两组患者手术室时间及并发症的比较两组手术及麻醉时间无明显差异，TT组麻醉复苏时间更长（P＜0.05），PLMA+ONB组出现1例轻微的闭孔神经反射。TT组有6例患者出现轻微的闭孔神经反射，两组均未出现因严重的闭孔神经反射而造成膀胱穿孔、大出血。TT组则在30 s内插管完成。拔管时TT组有14例出现呛咳、体动，而PLMA组有4例（P＜0.05）。术后随访PLMA组发生咽喉痛2例，TT组发生9例（P＜0.05）。两组都未出现反流、恶心、呕吐、误吸、腹胀、腹痛等并发症。见表3。

表3　两组患者手术室时间及并发症的比较（±s）

表3　两组患者手术室时间及并发症的比较（±s）

组别PLMA+ONB TT n 30 30手术时间（min）39±15 41±13麻醉时间（min）60±11 56±12麻醉复苏时间（min）12±8 22±10闭孔神经反射（例）1 6呛咳体动（例）4 14术后咽喉痛（例）2 9

3　讨论

喉罩通气道（LMA）是英国医生Brain在1983年发明并首先提倡使用的一种新型通气道［1］，因其优于面罩的维持气道功能和避免插管的气道管理功能，越来越多的麻醉医生在常规气道、困难气道及急救医学中广泛应用喉罩，在一些短时间小手术中它具有置入和使用容易、避免气管插管时心率和血压明显波动的优点。文献报道［2］，气管内插管引起的心血管反应表现为心率加快、血压升高，以喉镜到位后1min最剧，持续3min左右逐渐恢复至原有水平。由于腰麻和硬膜外麻醉不能防止闭孔神经反射的发生，在经尿道膀胱肿瘤电切术采用气管内插管全麻成为常规的一种麻醉选择。对气管插管的心血管反应对高血压和缺血性心脏病的老年患者，使用喉罩消除了对气管和喉部的机械刺激，不致造成声带和气管机械损伤，故具有生理影响较轻微和术后并发症减少等优点［3］。

由于经尿道膀胱肿瘤电切术时间相对较短且术中只需要相对固定的截石位，因此术中喉罩位置不会发生明显变化，能够满足呼吸道管理。由于第三代喉罩设计的优点，使其更有气道密闭性更好、支撑性强、有效地减少与预防误吸的优点［4］。

闭孔神经由L2～4脊神经前支组成，在L3～5横突前方、腰大肌肌间沟内下降入骨盆后于耻骨上支下方斜行，穿经闭孔肌、闭膜管到达股部，分为前后支，分别支配股部收肌，在盆腔走行中与膀胱侧壁接近。当经尿道膀胱肿瘤电切术中电切膀胱侧壁肿瘤时，易因受到电刺激而诱发其所支配的大腿内收肌群突发猛烈收缩，有可能导致膀胱穿孔［5，6］、膀胱肿瘤切除不彻底、闭孔血管损伤等并发症［7，8］。椎管内阻滞不能抑制闭孔神经反射［9］，在插管全麻中单纯使用增加肌松剂处理闭孔神经反射无疑会增加患者术中风险并延长患者的苏醒时间，选择喉罩全麻联合神经刺激仪引导闭孔神经阻滞麻醉无疑是一种安全、有效的方法。

本研究中与TT组比较，PLMA+ONB组置入和拔除时HR和MAP都较TT组降低，术中闭孔神经反射发生率明显减低，麻醉复苏时间缩短。PLMA+ONB组麻醉复苏中拔除时出现呛咳、体动的情况及术后随访发生咽喉痛明显低于TT组。主要原因是喉罩具有置入和使用容易、避免气管插管时心率和血压明显波动的优点。与TT组比较，PLMA+ONB组中出现闭孔神经反射患者明显少于TT组，两组均未出现严重的闭孔神经反射，造成膀胱穿孔、大出血，并且PLMA+ONB组的闭孔神经反射发生率更低，这与通过神经刺激仪定位闭孔神经并用局麻药暂时阻断该神经的传导功能密切相关。抑制TUR-BT中闭孔神经反射的ONB是唯一以阻滞运动功能为主要目的的神经阻滞方法，通过电刺激而诱发闭孔神经所支配的大腿内收肌群的收缩，从而更直观准确的达到此目的［10］。由于PLMA+ONB组在术中不需要使用大剂量肌松药，故明显缩短麻醉后复苏时间。

综上所述，在经尿道膀胱肿瘤电切术中应用喉罩全麻联合神经刺激仪引导闭孔神经阻滞麻醉与气管插管全麻相比较，不但具有置入和使用容易、避免气管插管时心率和血压明显波动、明显降低闭孔神经反射发生率的优点而且在有效维持呼吸道通畅、保证有效通气的同时缩短术后麻醉复苏时间、术后并发症少的特点。从而有效地提高手术过程中的安全性，减少相关并发症的发生，在临床工作中不失为一种安全、可靠和有效的方法。

［1］Brain AI.The laryngealmask a new concept in airwaymanagement［J］. Br JAnaesth，1983，55（8）:801-805.

［2］高崇荣，何荣芝，卢振和，等.艾司洛尔预防气管插管血液动力学的改变［J］.中华麻醉学杂志，1998，6（18）:412.

［3］赵熙，李成辉，贾乃光，等.喉罩在临床上的应用［J］.中华麻醉学杂志，2001，8（21）:508.

［4］董庆龙，叶靖，庄小雪，等.腹腔镜胆道手术患者双管型喉罩通气的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2005，7（25）:493-496.

［5］孙颖浩，王林辉，钱松溪，等.TVP术出现闭孔神经反射和阴茎勃起反射的原因分析［J］.临床泌尿外科杂志，2000，15（6）:264-265.

［6］张卫星，高锦春，何小祥.腔内闭孔神经封闭在TURBT中的应用［J］.临床泌尿外科杂志，1995，10（4）:247.

［7］Kitamura T，Mori Y，Ohno N，etal.Case of bladder perforation due to The obturatornerve reflex during transurethral resection（TUR）ofbladdertumor using the TUR in saline（Turis）system under spinal anesthesia［J］. Masui，2010，59（3）:386-389.

［8］Akata T，Murakami J，Yoshinaga A.Life-threatening haemorrhage following obturator artery injury during transurethral bladder surgery:a sequel of an unsuccessful obturator nerve block［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1999，43（7）:784-788.

［9］黄晓波，王晓峰，徐涛，等.闭孔神经阻滞麻醉技术在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用［J］.中华泌尿外科杂志，2003，24（3）:177.

［10］卢悦淳，孙健，高春霖，等.超声联合神经刺激仪引导下闭孔神经阻滞效果的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（7）:641-644.

A

1004-2725（2016）09-0678-03

733000甘肃武威，凉州医院麻醉科（唐西宏），重症医学科（李霞），泌尿外科（陈定军）；730030甘肃兰州，兰州大学第二医院麻醉科（王迎斌）

唐西宏，E-mail:chinawestpower@163.com