西那卡塞治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的临床观察

施翎，欧阳凌霞，范汪洋，唐莉，邬民香，崔宁，吕敏，姜继光

西那卡塞治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的临床观察

施翎，欧阳凌霞，范汪洋，唐莉，邬民香，崔宁，吕敏，姜继光

目的探讨西那卡塞治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）的疗效及安全性。方法选择25例维持性血液透析并发中、重度SHPT且存在高血钙及高血磷的患者，给予盐酸西那卡塞联合小剂量活性维生素D治疗，于治疗前，治疗2、4、8、12周检测血钙、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH），并分别于治疗前，治疗4、8、12周检测血清碱性磷酸酶等生化指标。结果患者治疗2周iPTH水平开始下降，治疗4周下降幅度差异有统计学意义（＜0.05），12周iPTH水平最低；治疗2周后血钙、血磷水平均较治疗前低（均＜0.05），治疗12周血磷达标率为50.0%，血钙水平治疗2～12周期间变化差异无统计学意义（＞0.05），1例发生低钙血症；观察期间血清碱性磷酸酶差异无统计学意义（＞0.05）。结论盐酸西那卡塞可以降低血液透析SHPT患者的iPTH和血磷水平，联合小剂量活性维生素D的治疗，低钙血症发生率低。

甲状旁腺功能亢进症，继发性；血液透析；活性维生素D；西那卡塞

继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症之一，血液透析患者发病率可高达40.1% ～95.9%。SHPT可加重患者的钙磷代谢异常，引起异位钙化、骨骼的严重损坏，引发皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管事件发生等，严重影响患者的生活质量及生存期。临床上常使用活性维生素D类药物治疗，但其对伴发高血钙、高血磷的患者存在着一定的局限性。宁波市泌尿肾病医院血液净化中心对此类患者使用西那卡塞进行治疗，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年4—9月在本透析中心行规律血液透析3个月以上的维持性血液透析患者25例，血全段甲状旁腺激素（iPTH）＞800 mmol/L、血钙＞2.5 mmol/L、血磷＞1.78 mmol/L；排除伴有肿瘤、严重感染等疾病。其中男15例，女10例；平均年龄（48.84± 13.89）岁；平均透龄（7.96±3.26）年；原发病为慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病2例，系统性红斑狼疮1例。

1.2方法患者均规律透析，透析频率3次/周、每次透析4h，血液透析滤过治疗频率1次/周，尿素清除指数（Kt/V）＞1.3。所有患者起始治疗每晚口服盐酸西那卡塞25 mg，1个月后根据观察指标调整剂量，同时给予活性维生素D 0.25 g/d，疗程3个月。

1.3观察指标分别于治疗前、治疗2、4、8及12周检测患者的血钙、血磷和iPTH，于治疗前、治疗4、8及12周检测血清碱性磷酸酶（ALP）等生化指标，并于治疗前和治疗12周后行甲状旁腺B超、心脏彩超和胸部CT、X线等影像学检查，观察各指标的变化及药物不良反应。

1.4统计方法使用SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积水平比较患者iPTH水平治疗2周后即开始下降，4周开始与治疗前差异有统计学意义（均＜0.01），12周下降至最低；血钙、血磷及钙磷乘积水平2周后均较治疗前低（均＜0.05），12周血磷达标率为50.0%，血钙水平在治疗2 ～12周期间差异无统计学意义（＞0.05），1例发生低钙血症。见表1。

2.2治疗前后ALP比较治疗12周期间，ALP水平无明显变化（＞0.05）。见表1。

2.3治疗前后影像学检查比较治疗前甲状旁腺B超检查显示24例患者双侧甲状旁腺不同程度增生，最大者达到24 mm×16mm，最小者为6 mm×4 mm，其中有2例存在单侧甲状旁腺腺瘤，仅1例患者甲状旁腺未见明显异常；心脏彩超检查显示13例患者二尖瓣和/或瓣环钙化，1例主动脉瓣钙化；胸部影像学检查显示11例患者主动脉、冠状动脉钙化。治疗12周后患者复查结果显示：甲状旁腺体积无明显增多或缩小，心脏瓣膜和血管钙化情况基本同治疗前。

2.4药物不良反应3例出现恶心、胃脘不适等消化道不良反应，2例未予特殊处理，1周后自行改善，1例因反应严重自行停用西那卡塞后缓解；1例患者出现低钙血症，停用西那卡塞并补钙2周后血钙恢复正常，再次开始治疗；其他患者无明显不良反应发生。患者血红蛋白、总胆红素、白蛋白、胆固醇及三酰甘油等指标治疗前后无明显差别。

3　讨论

甲状旁腺钙敏感受体（CaSR）是甲状旁腺功能的主要调节者，在SHPT的发生发展中有重要作用［1］。盐酸西那卡塞是CaSR激动剂，主要药理作用是降低Ca2+调定点，提高钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，降低甲状旁腺激素水平，从而发挥减轻甲状旁腺增生、改善骨代谢、减轻血管钙化等一系列临床治疗作用。

由于SHPT的各种治疗方法对血PTH、血钙、血磷和钙磷乘积有着不同的影响，联合治疗可能具有更佳的疗效。ADVANCE研究［2］发现，中、重度SHPT的透析患者使用西那卡塞加小剂量维生素D治疗更有利于各项指标达标。本文显示，原钙磷控制不佳的SHPT患者，经盐酸西那卡塞治疗12周，血iPTH、血钙、血磷及钙磷乘积均较治疗前下降，血磷达标率为50%。

在ACHIEVE等［3］研究中，约7%应用西那卡塞治疗的患者发生了低钙血症。本文1例患者因漏服活性维生素D而发生低钙血症，停用西那卡塞并补钙2周后，血钙恢复正常，后联合服用西那卡塞加活性维生素D，未再发生低钙血症；另有3例患者出现胃肠道反应，其他患者治疗观察期间无明显不良反应发生，西那卡塞耐受性良好。本文显示西那卡塞可以降低血液透析患者血清iPTH水平，还可以引起血磷下降，联合小剂量活性维生素D治疗，低钙血症发生率低，是较佳的治疗方案，为SHPT的治疗提供了一种新的选择。有研究显示，西那卡塞可以长期有效控制终末期肾病患者SHPT至少3年以上［4］，但由于本透析中心对西那卡塞的临床应用时间较短，未能体现药物在减轻甲状旁腺增生和改善血管钙化的作用，且样本量较小，还需要扩大样本进一步观察其长期疗效和安全性。

表1　治疗前后各观察指标水平变化

［1］CozzolinoM，PashoS，FallabrinoG，et al. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism［J］.Int J Artif Organs，2009，32 （2）:75-80.

［2］Raggi P，Chertow GM，Torres PU，et al. The ADVANCE study：a randomized study to evaluate the effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis［J］. NephrolDialTransplant，2011，26（4）:1327-1339.

［3］Fishbane S，Shapiro WB，CorryDB，et al. Cinacalcet HCl and concurrent low-dose vitamin D improves treatment of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients compared with vitamin D alone：the ACHIEVE studyresults［J］.ClinJ AmSoc Nephrol，2008，3（6）:1718-1725.

［4］Moe SM，Cunningham J，Bommer J，et al. Long-term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcetHCl［J］.NephrologyDialysis Transplantation，2005，20（10）:2186.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.008

R582+.1

A

1671-0800（2016）04-0436-02

2015-10-10

（本文编辑：孙海儿）

315100宁波，宁波市泌尿肾病医院

范汪洋，Email：talentfans@ 163.com