咳嗽、咳嗽变异性哮喘、哮喘的中西医比较※

2016-09-26梁启军祝慧芳杨光华

中国中医药现代远程教育 2016年12期

关键词：变异性病因病机

梁启军　祝慧芳　杨光华

（1江西中医药大学附属医院肺病科，南昌330006；2江西中医药大学中医研究所，南昌330006）

咳嗽、咳嗽变异性哮喘、哮喘的中西医比较※

梁启军1祝慧芳1杨光华2*

（1江西中医药大学附属医院肺病科，南昌330006；2江西中医药大学中医研究所，南昌330006）

中医将咳嗽分为外感和内伤两大类，内外病邪犯肺导致肺气上逆是咳嗽的主要病机；西医认为内外环境中任何病理性因素基于神经或免疫机制都可引起咳嗽。中医认为咳嗽变异性哮喘仍然属于外感咳嗽范围，外邪主要是风、寒、湿、燥，但正虚贯穿始终，主要是肺脾气虚；哮喘必有肺脾气虚，痰浊伏肺是哮喘频繁发作的直接病理前提，是宿根。西医认为咳嗽变异性哮喘和哮喘的发病机制一样，是持续气道炎症、气道高反应性和气道重构，病位前者是大气道，后者是小气道。西医治疗咳嗽是抗感染、祛痰等对因治疗和止咳等对症治疗，治疗CVA、CA是抗过敏、抑制炎症、扩管、止咳等对症治疗，及抗感染、祛痰等针对诱发因素对因、对症治疗。中医对三者的治疗基本思路是扶正祛邪，是从本质上纠正其病理状态，而不仅仅是抑制症状，最终远期疗效更优良，复发的频率和严重程度显著降低。

咳嗽；咳嗽变异性哮喘；哮喘；中西医比较

咳嗽、咳嗽变异性哮喘、哮喘是呼吸常见病，相关性强，容易混淆，清晰理清其中、西医病因病机、病位、治疗异同，有利于提高诊治水平。

1　病因病机

1.1咳嗽的中医病因病机中医将咳嗽分为外感和内伤两大类。外感咳嗽因风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火（热）之邪伤肺或其杂合侵入伤肺所致，或因心肝脾肾感受外邪传之与肺所致；内伤咳嗽因心肝脾肾病变传于肺致肺失宣肃引起，其中咳嗽与肺胃关系至为密切［1］。还有针刺误伤等损伤性咳嗽［1］，是一种外伤性咳嗽，严格讲不属于内科病范围。黄敏玲等［2］研究后得出，感染后咳嗽以“外感病邪，肺失宣肃”为主要病因病机，风邪为主要病理要素，以风寒束肺为主要证候。林彬等［3］研究发现，背冷症与咳嗽常并见，可见于不同年龄段，不同肺系疾病中，轻重程度各异，且与季节、气候变化等有关，脾胃湿热、肺阳虚、脾肺阳虚为常见证型，湿热邪气阻滞气机及肺脾阳虚、卫阳失布而致肺失宣肃是主要病机。咳嗽外感之邪具体性质与地域气候环境相关。如，胡四平等［4］研究发现岭南外感咳嗽的病因以湿为主，肺失宣肃、痰湿内阻是其主要病机；临床以痰湿、痰热类型为多见，祛湿化痰、宣降肺气为其主要治法；对于咳嗽日久不愈者，常要兼顾健脾益肺之法的运用。姜德等［5］研究西北地区，尤其是新疆，发现燥邪是导致咳嗽的重要病因之一，论述燥邪有干燥、清冷、收敛、滞涩、外坚、急切的气候属性，并区分凉燥咳嗽、温燥咳嗽、燥夹湿咳嗽、燥热伤肺咳嗽、肺燥阴伤咳嗽及其临床特点。陈桂锋［6］从邓铁涛教授五脏相关学说探析内伤咳嗽的病机，认为内伤咳嗽的病因是痰、瘀与火，与肺、心、脾、肝、肾各个脏腑系统有着密切的关系、相互影响。总之，中医认为内外病邪犯肺导致肺气上逆是咳嗽的主要病机［1］。

1.2咳嗽的西医发病机制理论上，任何病理性咳嗽都源于具体疾病或异物侵入呼吸系统，急性咳嗽较容易确诊病因。慢性咳嗽的原因可以相对分为两种类，一类为胸部影像学检查或其它实验室检查显示有明确炎性或损伤病变者，如肺炎、肺结核、肺间质纤维化、气胸、肺部风湿、肺结节和肺癌等；另一类为胸部影像学检查或其它实验室检查显示无明显异常者。从发病机制角度分类致咳病因，常见有鼻后滴漏综合征（PNDS）（又称上气道咳嗽综合征，UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、变应性咳嗽（AC）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂或等药源性咳嗽和心理性咳嗽等［7］。

咳嗽主要机制有如下几个方面：1）神经机制：咳嗽感受器主要位于上、下呼吸道直到终末支气管，以咽喉部及其下大、中气管咳嗽受体分布多，隆凸部位的咳嗽受体最敏感；慢性咳嗽的发生大多是上述部位咳嗽受体受到各种理、化刺激或者是敏感性增加的结果［7］。PNDS的神经机制是鼻腔分泌物向后反流进入咽、气管内刺激其处咳嗽受体引起咳嗽。AC神经机制主要是咽喉部咳嗽受体受到刺激。CVA病理机制与典型哮喘（CA）一样，都有气道慢性炎症、气道高反应。研究发现脑垂体前叶P物质免疫反应神经密度在CVA组患者高于CA组与正常对照组，表明CVA的咳嗽受体的高反应性可能与此感受器神经异常有关［8］。胃内物为酸性，进入咽喉部及其下哪怕很少，也可以对咳嗽受体形成较强刺激引起咳嗽；现在已经发现无消化道内容物进入呼吸道的远端反流同样可以引起咳嗽。Patterson RN等［9］研究发现，GERC发生的重要神经机制与食管-支气管反射及相关神经肽相关，通过神经反射远端返流即可能诱发咳嗽。当胃酸返流到远端食道时，刺激食道下端的感觉神经末梢，致咳途径如下：（1）沿迷走神经传入、传出至咳嗽中枢引起咳嗽。（2）神经冲动沿迷走神经传入脑内再传到下呼吸道，引起黏液分泌增加或释放神经递质从而刺激咳嗽感受器。（3）神经冲动直接传递到气管，刺激咳嗽受体引起咳嗽。Bright1ing等研究发现EB的肥大细胞浸润主要位于黏膜和黏膜下层［10］，这些浸润的肥大细胞对粘膜上的咳嗽受体形成持续刺激，可能是导致EB咳嗽的主要神经机制。

2）免疫机制：免疫力低下或紊乱是病理性咳嗽发生机制之一。T淋巴细胞在机体免疫中占有重要的地位，当CD4+和CD8+两个亚群，或CD4+中的Th1和Th2的比例失调时，即可导致细胞免疫功能紊乱或失调，而削弱机体的抵抗力，无法正常应对呼吸系统内外刺激而产生慢性咳嗽。

3）环境因素：研究表明大气污染、吸烟和呼吸道病毒感染等环境暴露可刺激气道上皮释放白三烯B4等炎性介质，导致气道炎症，诱发激咳嗽发作。

1.3咳嗽变异性哮喘的中医病因病机李友林等［11］认为CVA与中医“干咳”、“呛咳”的描述基本相似，多为反复发作阵发性慢性干咳，多伴咽干、咽痒，咽痒即咳，难以克制；这些证候正符合风证“善行而数变”，“风盛则挛急”的特性。风邪才是CVA发生、发展的主要病因，而痰饮不是。本病的本质当属外感失治，风、气、燥、瘀等邪内伏于肺络，肺气失宣，气机不利，气道挛急所致。闫永彬等［12］认为小儿CVA的主要病因是“伏风”与“暗瘀”，病机关键是伏风暗瘀、搏结肺络。张芬等认为CVA发病以风邪为先导，“风、痰、瘀”为主要病理因素［13］。

周静冬等［14］认为CVA咳嗽在时间上有一定的规律性，多集中在入睡前与清晨醒后，而与入睡与醒来的具体时间的时辰段关系不大，入睡是卫气入阴，醒来是卫气出阳，所以CVA的咳嗽与卫气入阴、出阳障碍相关。俞景茂教授认为CVA急性发作期以风邪犯肺为主，治疗重点应以祛风、止咳为主，缓解期气道慢性炎症是CVA复发或发展为典型哮喘的根源，进行补肺气以固表、健脾气以化痰、养肺阴以润燥等扶正固本治疗是根治和预防复发的关键［15］。总之，基于同行和笔者自己临床研究，CVA仍然数于外感咳嗽范围，但正虚贯穿始终，主要是肺脾气虚；入侵外邪主要是风、寒、湿、燥，证型主要是寒湿蕴肺、湿热郁肺、风燥伤肺、肺脾气虚。

1.4哮喘的中医病因病机哮喘是典型的慢性病，慢性病是正虚、邪实均有相互僵持斗争的结果。哮喘自始至终有正虚，主要是肺脾气虚，无论稳定期还是发作期均有，气虚是哮喘正虚“宿根”［16-17］。从《内经》到金元的朱丹溪，及现代研究都证实，痰浊是哮喘发病的重要邪实因素和病理产物，痰浊内伏于肺，遇外邪或情志不畅相引则发病，痰伏于肺是哮喘宿根之一［17-19］。还有观点认为，肺的升降出入是人体气机的重要组成部分，人体整体气机不畅可以影响局部肺的气机的升降出入失常，致使肺气失宣降而发哮喘［17，20］。哮喘常因受凉、受风而诱发，外邪是哮喘发作的重要促进因素。情志不遂时哮喘也会发作，因为此时肺脏不能适应情绪激动或其它负面情绪状态下的高负荷肺功能要求而发作哮喘，根本原因是正虚，情志因素只是诱因［21-22］。

笔者观点是，哮喘患者必有肺脾气虚，但并不是肺脾气虚的人就一定发作哮喘，所以肺脾气虚只是哮喘发生、发展的正虚原因，是一种背景；痰浊伏肺才是哮喘得以频繁发作的直接病理前提，是宿根；外邪论、情志、劳累都是哮喘发作或加重的诱因；气机升降失常是哮喘发作时的气机异常状态；疾病日久不愈，正虚程度会越来越重，波及的脏腑会逐渐增多，哮喘发展结局是五脏六腑均虚；久病入络，痰浊阻滞络脉则气血运行不畅而成瘀，“瘀”是哮喘病理进程中必然要出现的病理状态之一。

1.5咳嗽变异性哮喘（C V A）、哮喘（C A）的西医发病机制CVA和CA的发病机制一样，持续气道炎症、气道高反应性和气道重构［23］。肺功能层面，研究证实多数CVA患者的咳嗽发生与PEF昼夜变异正相关，但CVA患者PEF昼夜变化的严重程度比CA患者轻［24］。从气管黏膜的活检标本和支气管肺泡灌洗液研究结果看，CA与CVA患者EOS升高的程度相似，表明了两者气道炎症的相似［25］。研究显示，CVA患者无喘息及呼吸困难而只表现为咳嗽，与呼吸道炎症的部位有关，CVA的炎症以大、中呼吸道为主，大、中呼吸道的咳嗽感受器远较远端小呼吸道丰富，受刺激后易引起咳嗽［26-27］。CVA和CA的气道重塑首先表现在黏膜下层增厚，研究显示CA患者的支气管黏膜下层厚度大于CVA患者，两者又都大于正常对照组［28］，高分辨CT研究也证实了CVA患者的黏膜厚度大于非哮喘性慢性咳嗽患者［29］。喘息阈值增高是CVA发生咳嗽而不发生喘鸣的主要原因。研究证实，CVA的喘息阈值高于CA，而呼吸道反应性低于CA。因此，CVA可能有轻微的呼吸道收缩，但不足以引起肺功能明显下降或喘鸣［30］。

2　与咳嗽、CVA、CA的比较

2.1病变相关部位比较引起咳嗽的病位可以是整个呼吸系统，也可以在呼吸系统以外，如胃、肝、膈肌等；CVA病变部位主要是大、中呼吸道；哮喘病变部位主要是小气道。

2.2三个疾病的中、西医病因病机比较中医比较：中医认为，咳嗽病因广泛，风、寒、暑、湿、燥、热（火）等外邪及其它脏腑之邪犯肺均可以导致肺气上逆引起咳嗽；CVA致病之邪主要是风、寒、燥、湿，风邪是最主要致病之邪，风邪犯肺，肺失宣肃、气机不利、气道挛急而发病；肺脾气虚是哮喘发病的正虚背景，痰浊伏肺是哮喘发病的病理前提、宿根；外邪、情志、劳累都是哮喘发作或加重的诱因；气机升降失常是哮喘发作时的气机异常状态；疾病日久不愈，五脏六腑均虚，久病入络，“瘀”是哮喘病理进程中必然要出现的病理状态和继发促进因素之一。CVA是普通咳嗽和CA之间的过度状态，正虚较咳嗽轻，较CA重，从咳嗽到CVA再到CA，病位逐渐深入，正虚逐渐加重，邪实趋向伏藏，治疗难度增加。

西医比较：普通咳嗽无明显过敏、气道高反应、气道挛缩、气道重塑等病理现象或机制，而CVA和CA发病机制都是过敏、气道高反应、气道挛缩、气道重塑，不同之处是CVA病位在大、中气管，气管挛缩机制占发病比例轻，CA病位主要是小气道，其平滑肌被肥大细胞浸润，气道挛缩是其主要发病机制。CVA是普通咳嗽和CA之间的过度状态，发病机制更偏向CA，属于CA范围。

2.3治疗比较西医治疗咳嗽是抗感染、祛痰等对因治疗和止咳等对症治疗，治疗CVA、CA方法，一是抗过敏、抑制炎症、扩管等对症治疗，及抗感染、祛痰、止咳等针对诱发因素对因、对症治疗。抗过敏、抑制炎症、扩管等治疗只是抑制或缓解其病理状态，无法撤除其发病的根本原因，所以需持续用药。二是脱敏治疗，部分以过敏性鼻炎为主要症状表现病情轻的患者可以达到根治目的，但基本疗程是3～5年，过程长、痛苦多，大多数疗效也不满意。无论是普通咳嗽还是CVA、CA，中医治疗的基本思路是扶正祛邪，如果辨证精当，选药组方恰当，所虚得补，邪实得祛，是从本质上纠正其病理状态，而不是抑制症状，最终咳嗽、CVA治疗效果非常肯定，特别是远期疗效；CA疗效也可以产生质的提高，特别是长期复发的频率和严重程度显著降低。

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LIANG Qijun1， ZHU Huifang1， YANG Guanghua2*
（1. Lung Disease Department， The Affi1iated Hospita1of Jiangxi University of Traditiona1Chinese Medicine， Nanchang 330006， China；2. Research Institute of Traditiona1Chinese Medicine， Jiangxi University of Traditiona1Chinese Medicine， Nanchang 330006， China）

Coughs are divided into the exogenous and interna1injuried in the traditiona1Chinese medicine（TCM），and retrograding upward of 1ung qi is the main pathogenesis by the inside and outside pathogen invading.Western medicine thinks any patho1ogica1factors in interna1and externa1environment can caused cough based on neura1or immune mechanism.TCM be1ieves that cough variant asthma sti11be1ongs to the scope of exogenous coughs，and externa1pathogenic factors are main1y wind，co1d，wet and dry，but the deficiency of vita1qi is throughout the course of the diseasethat main1y 1ung and sp1een qi deficiency.The asthma must be with 1ung and sp1een qi deficiency，and ph1egm obstructing 1ung is the direct1y patho1ogica1condition of frequent attacks and the perennia1. Western medicine be1ieves that the pathogenesis of cough variant asthma and asthma are persistent airway inf1ammation，airway hyperresponsiveness and airway remode1ing，but the former is in the 1arge airway and the 1atter is in sma11airway.Western medicine treatment of cough inc1udes the one for the cause such as anti-infection，expectorant and so on，and symptomatic treatment of re1ieving cough，and so on.The treatment of cough variant asthma and asthma are symptomatic treatment of anti-a11ergy，anti-nf1ammation，expanding trachea，re1ieving cough，cough and the one for the cause such as anti-infection，expectorant and so on.The basic treatment idea of the three diseases is strengthening the body resistance to e1iminate pathogenic factors of TCM and to essentia11y correct the patho1ogica1state，rather than to suppress symptoms.The 1ong-term effect is more exce11ent，the frequency and severity of recurrence was significant1y decreased.

cough；cough variant asthma；asthma；comparison of Chinese and Western medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.017

1672-2779（2016）-12-0037-04