血液透析患者下肢附着点亚临床病变的超声研究

孙 飞 SUN Fei

杨金水 YANG Jinshui

文琼芳 WEN Qiongfang

张 红 ZHANG Hong

张 利 ZHANG Li

王远大 WANG Yuanda

张江林 ZHANG Jianglin

朱 剑 ZHU Jian

黄 烽 HUANG Feng

血液透析患者下肢附着点亚临床病变的超声研究

孙 飞 SUN Fei

杨金水 YANG Jinshui

文琼芳 WEN Qiongfang

张 红 ZHANG Hong

张 利 ZHANG Li

王远大 WANG Yuanda

张江林 ZHANG Jianglin

朱 剑 ZHU Jian

黄 烽 HUANG Feng

作者单位

解放军总医院风湿科 北京 100853

中国医学影像学杂志

016年 第24卷 第4期：307-311

hinese Journal of Medical Imaging 016 Volume 24 （4）： 307-311

目的 长期接受血液透析治疗会继发肌肉骨骼病变，严重影响患者生活质量。本文探讨血液透析患者下肢附着点亚临床病变的超声表现和危险因素，为血液透析患者发展为症状型附着点病变提供早期诊断依据。资料与方法 观察性研究36例血液透析患者和36例健康对照者（对照组）下肢附着点的超声图像特点，分析超声检查结果与临床和实验室指标间的相关性。结果 血液透析组的平均体重指数（BMI）明显小于对照组（t=2.8，P＜0.01）。血液透析组较对照组下肢亚临床附着点病变发生率明显增加（χ2=101.8，P＜0.001），肌腱韧带明显增厚，韧带骨赘和能量多普勒信号增多（χ2=41.5、28.2、4.2，P＜0.05），平均GUESS评分明显升高（t=-5.3，P＜0.001）。附着点病变与年龄、BMI呈正相关（F=12.3，P＜0.05），与血钙、血磷、肌酐、三酰甘油、甲状旁腺素、β2微球蛋白浓度以及C反应蛋白水平等实验室指标均无明显相关性（P＞0.05）。结论 超声可有效发现血液透析患者的下肢附着点亚临床病变，超声检查结果联合高龄、高BMI可为血液透析患者发展为症状型附着点病变提供重要参考依据。

肾透析；髌韧带；跟腱；腱损伤；韧带损伤；骨关节炎，膝；超声检查

【Abstract】Purpose Musculoskeletal disease can be a secondary lesion occurred in patients on long-term hemodialysis，which seriously affects the quality of life. This paper investigates the ultrasonographic manifestations and risk factors of subclinical enthesopathy in the lower extremities of hemodialysis patients to provide important reference information for early diagnosis of symptomatic enthesopathy.Materials and Methods Ultrasonographic imaging features of entheses in lower extremity of 36 hemodialysis patients （hemodialysis group） and 36 healthy controls （control group） were reviewed，and the relationship between ultrasound findings and the clinical as well as laboratory data were analyzed.Results The average body mass index （BMI） of hemodialysis group was significantly less than the control group （t=2.8，P＜0.01）. The incidence of subclinical entheses lesions，thicker ligament，osteophyte and power Doppler signal of entheses were significantly higher in hemodialysis group than in control group （χ2=101.8，41.5，28.2 and 4.2，P＜0.05）. The GUESS score was significantly higher in patients with hemodialysis （t=－5.3，P＜0.001）. There was a significant correlation between enthesopathy and age as well as BMI （F=12.3，P＜0.05），while no significant correlation between enthesopathy and calcium，phosphorus，creatinine，triglycerides，parathormone，beta-2-microglobulin，C-reactive protein were noted （P＞0.05）.Conclusion Ultrasound can be effectively used in finding subclinical enthesopathy of lower extremity in hemodialysis patients. Combined with ultrasound results，older age and higher BMI will provide important reference information for the development of symptomatic dialysis-related enthesopathy.

【Key words】Renal dialysis； Patellar ligament； Achilles tendon； Tendon injuries； Ligament injuries； Osteoarthritis，knee； Ultrasonography

血液透析是利用小分子经过半透膜扩散到水或缓冲液的原理，将血液中的小分子与生物大分子分开的一种分离纯化技术［1-2］。患者长期接受血液透析治疗可因β2微球蛋白沉积于骨、肌腱等部位而引起附着点肿痛［3］。附着点是指肌腱、韧带或关节囊等插入骨的部分［4］。既往超声研究表明血液透析患者的下肢附着点病变随透析病程延长而加重［5］，且附着点亚临床病变的发生率较健康人群明显增高［6］，但超声表现异常与临床、实验室指标的关系尚不完全明确，且目前关于中国透析患者附着点病变的超声研究鲜有报道。本研究拟通过观察国内血液透析患者附着点亚临床病变的发生率和特征，探讨超声检查结果与临床和实验室数据间的关系，为血液透析患者未来发展为症状型附着点病变提供超声早期诊断依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2015年6月3－19日就诊于解放军总医院肾内科透析中心的血液透析患者及与之性别、年龄匹配的健康对照者各36例，其中男各19例，女各17例。血液透析组患者的平均透析病程为（9.48±3.60）年，平均年龄为（43.11±10.32）岁，平均体重指数（BMI）为（22.78±3.93）kg/m2。对照组的平均年龄为（42.58±12.47）岁，平均BMI为（25.06± 2.87）kg/m2。纳入标准：①血液透析患者无下肢附着点肿胀和压痛，血液透析史≥5年；对照组选取自愿参加本试验、无下肢附着点肿胀和压痛的健康人员；②年龄18～60岁；③BMI＜30 kg/m2。排除标准：①超声检查的部位曾做过手术；②超声检查的部位近6周曾局部注射激素或其他药物；③合并脊柱关节炎、银屑病、痛风等慢性炎症性疾病或恶性肿瘤者；④有下肢周围神经病变者。本研究所有受试者检查前均被告知研究内容并自愿签署知情同意书。

1.2 临床资料收集 记录两组的一般人口学资料，包括性别、年龄、身高、体重；收集血液透析患者的透析病程、甲状旁腺素、β2微球蛋白、血钙、血磷、肌酐、尿素氮、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、C反应蛋白、血小板、血清铁蛋白等数据。

1.3 仪器与方法 采用GE Logiq e R6超声检查系统，4～12 MHz高频线阵探头［在显示下肢附着点处的能量多普勒（power Doppler，PD）信号状态方面更加敏感］。研究期间由1名接受过正规超声检查培训的风湿科住院医师对研究对象的下肢附着点（股四头肌腱、髌腱起点、髌腱止点、跟腱、跖底筋膜）行超声检查，检查者不知晓患者病情。检查体位：①检查股四头肌腱、髌腱起、止点时，被检者取仰卧位，双膝屈曲30°；②检查跟腱和跖底筋膜时，被检者取俯卧位，双足屈曲90°自然垂放于检查床边缘。记录下肢附着点的肌腱厚度、滑囊炎、韧带骨赘、骨侵蚀情况及PD信号状态。采用格拉斯哥附着点炎评分系统（Glasgow ultrasound enthesitis scoring system，GUESS）［7］对每例入组患者的下肢附着点亚临床病变进行超声评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，两组患者平均BMI和平均GUESS评分比较采用独立样本t检验或秩和检验，各附着点超声病变的发生率比较采用χ2检验，各临床、实验室指标与GUESS评分的相关性采用多元线性回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者临床资料见表1。血液透析组的平均BMI小于对照组，差异有统计学意义（t=2.8，P＜0.01）。

表1 两组患者的临床资料

2.2 超声结果

2.2.1 病变部位 在各组360处附着点检查部位中，血液透析组和对照组分别发现234处（65.0%）和99处（27.5%）异常，两组异常率差异有统计学意义（χ2=101.8，P＜0.001）。血液透析患者较对照组下肢附着点亚临床病变的高发部位主要表现在跟腱和股四头肌腱，分别发现78处（21.7%）和70处（19.4%）异常，而对照组在以上部位分别发现40处（11.1%）（χ2=14.6，P＜0.001）和18处（5.0%）（χ2=35.0，P＜0.001）异常。两组在髌腱止点和跖底筋膜处的附着点病变发生率比较，差异亦有统计学意义（χ2=6.5、14.3，P＜0.05），但两组髌腱起点附着点病变发生率差异无统计学意义（χ2=2.9，P＞0.05）。见表2。

2.2.2 病变类型 在下肢附着点中最常见的病变是肌腱增厚（42.9%，143/333）。血液透析组的股四头肌腱、跟腱和跖底筋膜增厚发生率较对照组明显增加（χ2=22.6、6.2、8.1，P＜0.05），两组肌腱增厚发生率比较，差异有统计学意义（χ2=41.5，P＜0.05）。血液透析组发现韧带骨赘58处（16.6%），对照组发现韧带骨赘15处（4.2%），差异有统计学意义（χ2=28.2，P＜0.001）。另外，血液透析组发现11处骨侵蚀（图1A），对照组未发现骨侵蚀（χ2=11.2，P＜0.01），但两组滑囊炎的发病率差异无统计学意义（χ2=6.0，P＞0.05），见图2A、表2。

2.2.3 PD信号 血液透析组在下肢附着点处共发现6处PD信号（图1B、2B），对照组发现0处，两组差异有统计学意义（χ2=4.2，P＜0.05）。

图1 男，46岁，血液透析患者。跟腱灰阶超声（纵扫+横扫）示跟腱（AT）附着在跟骨（C）处有一低回声滑囊（b），同时可见多发骨侵蚀（箭）所致跟骨骨面不连续（A）；跟腱多普勒超声显示跟腱、滑囊处存在多普勒血流信号（B）

图2 男，54岁，血液透析患者。髌腱止点灰阶超声（纵扫+横扫）示髌腱（PT）附着于胫骨（T）处可见低回声的滑囊（b，A）；多普勒超声显示滑囊处存在多普勒血流信号（B）

表2 两组超声检查异常情况［n（%）］

2.2.4 附着点病变的GUESS评分 血液透析组和对照组的平均GUESS评分分别为（6.50±3.27）分和（2.75±2.66）分，两组差异有统计学意义（t=－5.3，P＜0.001）。

2.3 附着点病变的危险因素分析 多元线性回归分析结果显示高龄和高BMI是血液透析患者出现下肢附着点亚临床病变的危险因素（F=12.3，P＜0.05），而血钙、血磷、尿素、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、甲状旁腺素、β2微球蛋白浓度以及C反应蛋白、血清铁蛋白水平等实验室指标均与附着点病变无明显相关性（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 附着点病变的发生率和发病类型 与透析相关的关节病是一种慢性、对称性的多关节病变。本课题组通过对中国血液透析患者及健康志愿者的下肢附着点行超声检查，发现血液透析组较对照组下肢附着点亚临床病变的发生率明显升高，且主要表现为肌腱增厚和韧带骨赘形成，该结果与既往研究结果类似［8-9］，原因可能与疾病早期肌腱水肿而晚期出现韧带钙化和新骨形成有关。另外，本研究还发现血液透析患者下肢附着点PD信号的阳性率明显高于对照组。既往针对脊柱关节炎患者附着点病变的病理研究发现［10］，附着点异常的早期表现为局部微血管增加和炎症细胞浸润，提示PD可能是血液透析患者附着点病变的特异性超声表现，未来的研究可能倾向于关注血液透析患者的附着点PD信号是否是其发展为症状型附着点病变的早期病理改变，即PD是否可预测血液透析患者出现下肢附着点肿痛。

3.2 附着点病变与BMI和年龄的关系 本研究发现血液透析患者的下肢附着点亚临床病变与BMI和年龄有关，附着点病变的发生部位以跟腱（35.4%）最常受累。肌腱末端的机械应力在附着点病变和新骨形成的病理过程中发挥重要作用［11-12］。从解剖位置来看，跟腱受到的重力影响最大，这也可能是跟腱出现附着点病变最多的原因。此外本研究中血液透析患者的BMI明显小于对照组，但血液透析组下肢附着点亚临床病变的发生率和GUESS评分明显高于对照组，在两组性别、年龄完全匹配的前提下，提示透析治疗是患者附着点病变高发率的独立危险因素。Shaibani等［13］发现高龄患者也可出现附着点病变。Falcao等［14］研究类风湿关节炎患者和与其性别匹配的健康人群，发现健康人滑囊炎的发病率高于类风湿关节炎患者，原因是未能很好地控制年龄因素。本研究中，血液透析患者与对照组的年龄匹配，但高龄（＞50岁）血液透析患者比低龄血液透析患者下肢附着点亚临床病变的发生率明显升高，提示高龄是发生附着点病变的重要因素。

3.3 附着点病变与透析病史的关系 多项研究表明，透析患者的关节病变与透析史密切相关。Orzincolo等［15］报道45%的透析患者会因淀粉样蛋白沉积而出现骨和关节异常，但这些变化多出现在透析史≥5年的患者中。另有研究［16］发现97%的患者透析史＞10年，且病变程度随透析时间的延长而逐渐恶化。同样，在附着点病变的研究中也得到了类似的结论。Brountzos等［17］发现肌腱病变主要发生在透析史平均为（4.6±3.1）年的患者中，而下肢附着点病变程度在透析史＞10年以上的患者中最为显著［5］。Gutierrez等［6］研究证实长透析病程是透析患者下肢附着点亚临床病变高发率的最强预测因子。基于上述原因，本研究纳入透析史均＞5年的患者，其下肢附着点亚临床病变的发生率及类型与上述研究结果类似，但未见明显淀粉样病变影像，且在病史为5～10年与病史＞10年的患者中亦未见明显差异，该结果与Kerimoglu等［5］报道的病变程度随透析史的延长而增加不同，原因可能与近年来透析技术的改进和透析膜的革新有关，更多的β2微球蛋白被析出，导致沉积于关节和附着点部位的β2微球蛋白减少。

3.4 附着点病变与临床、实验室指标间的关系 长透析病程患者的甲状旁腺激素水平较正常人群明显升高。本研究中甲状旁腺激素水平与GUESS评分无明显关联，且血钙、血磷、尿素氮、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、β2微球蛋白浓度以及C反应蛋白、血清铁蛋白水平等指标均与GUESS评分无显著相关，该结果与Gutierrez等［6］的结论相似，原因亦可能与透析技术的改进及透析膜的革新有关。但Brountzos等［17］认为甲状旁腺激素水平与GUESS评分有关，这仍需今后更多的研究进一步证实两者间的关联。

3.5 本研究的优势 本研究的优势在于：①经科学检索，本研究是国内首次针对血液透析患者下肢附着点病变的超声研究；②纳入的病例数为国际同类研究最多；③选取健康人群作为对照，且性别、年龄匹配；④使用超声检查研究对象的下肢附着点，较临床检查在评估早期附着点病变方面更具优势。同时本研究也存在不足：①选取下肢附着点进行检查，不能代表全身附着点受累情况；②未使用2名或2名以上医师分别对患者行超声检查，对附着点病变的评估可能存在一定的偏倚。

总之，本研究发现，血液透析患者下肢附着点亚临床病变的发生率较健康人群明显升高，主要表现为肌腱增厚、韧带骨赘形成和PD信号阳性。长透析病程、高龄和高BMI可能是血液透析患者出现下肢附着点病变的危险因素。由于本研究为横断面研究，仅能观察血液透析患者某一时间点的附着点受累情况，后续的随访研究将为症状型附着点病变的早期诊断提供强有力的依据。

［1］Himmelfarb J，Ikizler TA. Hemodialysis. N Engl J Med，2010，363（19）： 1833-1845.

［2］王嘉琳，周益，袁伟杰. 尿毒症血液透析患者体重指数与全因死亡率相关性的荟萃分析. 中华内科杂志，2012，51（9）：702-707.

［3］Soyupek F，Demir M，Süslü FE，et al. The upper extremity musculoskeletal complications in dialysis patients： comparison between hemodialysis and peritoneal dialysis. J Back Musculoskelet Rehabil，2013，26（3）： 267-371.

［4］ D'Agostino MA，Palazzi C，Olivieri I. Entheseal involvement. Clin Exp Rheumatol，2009，27（4 Suppl 55）： S50-55.

［5］Kerimoglu U，Hayran M，Ergen FB，et al. Sonographic evaluation of entheseal sites of the lower extremity in patients undergoing hemodialysis. J Clin Ultrasound，2007，35（8）： 417-423.

［6］Gutierrez M，Zeiler M，Filippucci EA，et al. Sonographic subclinical entheseal involvement in dialysis patients. Clin Rheumatol，2011，30（7）： 907-913.

［7］Balint PV，Kane D，Wilson H，et al. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis，2002，61（10）： 905-910.

［8］Cardinal E，Buckwalter KA，Braunstein EM，et al. Amyloidosis of the shoulder in patients on chronic hemodialysis：sonographic findings. Am J Roentgenol，1996，166（1）： 153-156.

［9］Ketteler M，Koch KM，Floege J. Imaging Techniques in the diagnosis of dialysis-related amyloidosis. Semin Dial，2001，14（2）： 90-93.

［10］Mcgonagle D，Marzo-Ortega H，O'connor P，et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis，2002，61（6）： 534-537.

［11］Jacques P，Lambrecht S，Verheugen E，et al. Proof of concept：enthesitis and new bone formation in spondyloarthritis are driven by mechanical strain and stromal cells. Ann Rheum Dis，2014，73（2）：437-445.

［12］Jacques P，Mcgonagle D. The role of mechanical stress in the pathogenesis of spondyloarthritis and how to combat it. Best Pract Res Clin Rheumatol，2014，28（5）： 703-710.

［13］Shaibani A，Workman R，Rothschild BM. The significance of enthesopathy as a skeletal phenomenon. Clin Exp Rheumatol，1993，11（4）： 399-403.

［14］Falcao S，De Miguel E，Castillo-Gallego C，et al. Achilles enthesis ultrasound： the importance of the bursa in spondyloarthritis. Clin Exp Rheumatol，2013，31（3）： 422-427.

［15］Orzincolo C，Bedani PL，Scutellari PN，et al. Osteoarticular amyloidosis caused by dialysis. Radiol Med，1988，76（1-2）： 38-43.

［16］Sethi D，Morgan TC，Brown EA，et al. Dialysis arthropathy： a clinical，biochemical，radiological and histological study of 36 patients. Q J Med，1990，77（282）： 1061-1082.

［17］Brountzos E，Syrgiannis K，Panagiotou I，et al. Ultrasonographic alterations in achilles tendon in relation to parathormone in chronic hemodialysis patients. J Nephrol，2009，22（4）： 476-483.

（本文编辑 冯 婕）

Sonographic Features of Subclinical Enthesopathy of the Lower Extremity in Patients on Hemodialysis

朱 剑

445.1；R692

2016-01-22

2016-03-10

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.04.017

Department of Rheumatology，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Address Correspondence to： ZHU Jian E-mail： jian.jzhu@126.com

国家科技部 “十二五”支撑计划课题（2014BAI07B05）；国家重点基础研究发展计划（973）课题（2014CB541806）。