妊娠期高血压合并心衰剖宫产麻醉方案的研究

谢晓海，代雪梅，唐　勇



妊娠期高血压合并心衰剖宫产麻醉方案的研究

谢晓海1，代雪梅2，唐勇3

(1.四川省妇幼保健院麻醉科，四川 成都 610072；2.成都军区总医院麻醉科，四川 成都 610083；3.成都市锦江区妇幼保健院麻醉科，四川 成都 610052)

目的探讨对重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者采用不同的麻醉方式行剖宫产术的临床效果。方法选取2010年6月至2014年6月四川省妇幼保健院收治的重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者75例，随机将患者分为3组，每组25例，A组采取腰-硬联合麻醉，B组采取连续硬膜外麻醉，C组采取气管插管全身麻醉。观察比较3组患者麻醉后阻滞产生的显效时间，参照Bromage方法对其阻滞效果进行评估，记录患者平均动脉压(MAP)值；比较3组产妇的并发症出血情况，以及新生儿胎盘早剥率、早产率、窒息率及围生儿死亡率情况。结果A组麻醉起效快，阻滞效果好，均优于B组和C组，组间比较差异均有统计学意义(t值分别为31.235、6.018，均P<0.05)；B组和C组的MAP均低于A组，组间差异有统计学意义(t=2.209，P<0.05)。A组产妇肺部感染以及产后大出血的发生率明显低于B组和C组，组间比较差异均有统计学意义(χ2值分别为5.171、6.348，均P<0.05)。A组新生儿胎盘早剥率、早产率、窒息率及围生儿死亡率均明显低于B组和C组，组间比较差异均有统计学意义(χ2值分别为5.875、6.390、6.288、6.492，均P<0.05)。结论对重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者采用腰-硬联合麻醉行剖宫产麻醉，效果较好，且对母亲和婴儿安全性良好。

麻醉方式；重度妊娠期高血压疾病；心力衰竭；母婴安全；临床研究

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of different anesthesia for cesarean section for patients with severe pregnancy induced hypertension (PIH) and heart failure. Methods Seventy-five cases of severe PIH with heart failure, who were selected in Maternity and Child Care Hospital in Sichuan Province during the period of June 2010 to June 2014, were randomly divided into three groups with 25 cases in each. Group A accepted combined spinal-epidural anesthesia, group B accepted continuous epidural anesthesia, and group C accepted intubation general anesthesia. Time when anesthetic block was effective was compared among three groups, and Bromage method was referred to evaluate the effect. MAP values were recorded. Three groups were compared in complication bleeding, rate of placental abruption, premature birth, asphyxia rate and perinatal mortality. Results Group A obtained quick anesthesia and good blockage effect, which was better than group B and group C, and the differences were significant (tvalue was 31.235 and 6.018, respectively, bothP<0.05). MAP of group B and C were lower than that of group A with statistical significance (t=2.209,P<0.05). In group A incidence of pulmonary infection and postpartum hemorrhage was lower than in group B and group C, and the group comparison indicated significant differences (χ2value was 5.171 and 6.348, respectively, bothP<0.05). Compared with group B and group C, the incidence of neonatal placental abruption, premature birth, asphyxia rate and perinatal mortality was significantly lower in group A, and the differences were remarkable (χ2value was 5.875, 6.390, 6.288 and 6.492, respectively, allP<0.05). Conclusion For severe PIH patients with heart failure, spinal-epidural anesthesia for cesarean section is effective and safe for mother and baby.

[Key words]anesthesia; severe pregnancy induced hypertension (PIH)；heart failure；maternal and neonatal safety；clinical research

妊娠期高血压疾病作为一种妊娠并发症，严重危害母婴的身体健康，尤其是重度妊娠期高血压疾病，临床上常会引起心、脑、肾等多种脏器的功能损害，其中，妊娠期高血压疾病并发心力衰竭是其严重的并发症之一，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一[1]。临床上对该类患者采用剖宫产术相对较为安全，选择不同的麻醉方式，对患者产生的影响则不同，尤其是在产科，手术麻醉承担的风险更高[2]。因此，为了确保产妇顺利分娩，更好地保护产妇及胎儿，临床上应当针对患者的不同情况选取适合其病症的麻醉方式。本研究对75例重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者采用不同的麻醉方式行剖宫产术，临床疗效显满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2010年6月至2014年6月四川省妇幼保健院收治的重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者75例，年龄26～32岁，平均年龄(28.86±1.20)岁；妊娠36～42周，平均妊娠(38.47±1.82)周；初产妇68例，经产妇7例；心力衰竭Ⅱ度40例，心力衰竭Ⅲ度35例；经心电图检查，合并窦性心动过速13例，心肌缺血5例。随机将患者分为3组，每组25例，A组采取腰-硬联合麻醉，B组采取连续硬膜外麻醉，C组采取气管插管全身静吸复合麻醉。3组患者的年龄、体重、孕周及病程方面无明显差异(均P>0.05)，具有可比性。

组别年龄(岁)体重(kg)孕周(周)病程(周)A组27.5±3.879.2±3.237.2±0.818.9±4.4B组27.3±3.878.8±3.736.9±0.819.2±3.9C组27.6±3.879.0±3.437.1±0.719.3±4.3t/χ20.7320.9131.0211.273P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2.1麻醉方法

对所有患者均采用解痉、降压、强心、利尿的综合治疗，持续密切观察患者心率、血压、血氧饱和度及心电图变化，控制心力衰竭的同时做好术前准备，在0.5～2h内行子宫下段剖宫产[3]。A组腰-硬联和麻醉从腰3～4穿刺，在蛛网膜下腔注入0.75%的布比卡因溶液7.5～10mg后，向上置硬外导管3～4cm；B组连续硬膜外麻醉从腰2～3或者腰3～4穿刺，向上置管3～4cm，注入3mL的1%利多卡因试验量，如果无任何不良反应，再分2次注入，共注入10mL；C组采取气管插管，吸入50～100μg七氟醚，静注1～2mg/kg丙泊酚，静注0.4～0.5mg/kg卡肌宁施行全身麻醉[4]。术中监测患者心率、血压、血氧饱和度及心电图变化。

1.2.2剖宫产手术方法

硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。手术后继续给予解痉、降压、扩容等对症治疗，严格控制补液量，予以抗生素抗感染。

1.3观察指标

观察比较3组患者麻醉后阻滞产生的显效时间、手术时间，参照Bromage方法对其阻滞效果进行评估，术中血压、心率的变化情况，记录患者平均动脉压(MAP)值；再对母婴安全进行调查，比较3组产妇患者并发症(肺部感染、产后大出血、)与病死率，胎儿并发症(胎盘早剥率、早产、新生儿窒息)及围生儿死亡率情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

第三方物流是由物流劳务的供需双方之外的第三方，采用现代科技手段去完成物流服务的一种专门的物流运营方式，是物流业专业化的一种形式。在全球信息化、自动化、网络化、个性化的大背景下，第三方物流在社会经济活动中显得越来越重要，电子商务所包含的四种基本“流”，即信息流、商流、资金流、物流中，物流是“四流”中最为重要、最为特殊和必不可少的一种。没有第三方物流的相随发展，电子商务的优势将会受到巨大限制。

2结果

2.1不同麻醉方式的麻醉效果

A组麻醉起效快，阻滞效果好，均优于B组和C组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；B组和C组的MAP均低于A组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者手术时间比较差异无统计学意义，见表2。

2.2各组患者术中血压和心率变化情况

3组患者术中血压、心率改变程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

组别例数(n)阻滞显效时间(min)阻滞效果(分)MAP(kPa)手术时间(min)A组2548.23±11.083.20±0.7418.00±1.1453.12±5.21B组2568.47±12.371.60±0.3514.56±0.8452.89±5.19C组2552.66±11.481.71±0.3913.78±0.8853.21±5.24t31.2356.0182.2090.782P<0.05<0.05<0.05>0.05

Table 3 Comparison of patients intraoperative blood pressure and heart rate among different ±S)

2.3不同麻醉方式产妇并发症及病死率

A组产妇肺部感染以及产后大出血的发生率明显低于B组和C组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；3组间孕产妇死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4不同麻醉方式患者并发症与病死率的比较结果[n(%)]

Table 4　Comparison of patients’ complications and mortality with different anesthesia[n(%)]

2.4不同麻醉方式对婴儿的影响

A组新生儿胎盘早剥率、早产率、新生儿窒息率及围生儿死亡率均明显低于B组和C组，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5不同麻醉方式对婴儿影响的比较结果

Table 5Comparison of influence on infants caused by different anesthesia

3讨论

妊娠期高血压疾病是产科较常见的一种并发症，目前我国的发病率大约为9.4%。该病发生的主要的病理改变是全身的小动脉发生痉挛[5-6]。由于患者全身各器官组织都处于缺血和缺氧的状态，严重者若不及时治疗，会导致急性左心衰竭的发生。重度妊娠期高血压疾病并发左心衰在心功能代偿期仅有心悸、乏力，其他症状并不明显，而失代偿期则出现以急性左心衰为主的临床表现[7]。患者病情进展迅速，如果不能够及时准确地纠正严重的肺水肿以及低氧血症，常常会导致患者死亡[8]。剖宫产手术是治疗妊娠期高血压疾病的一个首选方法，而麻醉方式的选择对于剖宫产术后产妇和新生儿的安全有着至关重要的作用。

3.1妊娠期高血压疾病剖宫产麻醉方法分析

不同的麻醉方式具有不同的优缺点，手术麻醉方式的选择与重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者的手术质量以及预后具有密切的相关性。目前，临床上对重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者较采用3种麻醉方式，分别为硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉以及全身麻醉。硬膜外麻醉的优点能够明显地降低心脏负荷，减轻外周血管的阻力，保护心血管系统以及中枢神经系统的稳定，从而改善患者的心功能[9]，但它也有不足的方面，因为该麻醉方式的诱导时间过长，镇痛起效较晚，而且相对容易出现阻滞不全的现象，因此，其并不适用于急诊妊娠期高血压疾病剖宫产手术时。腰-硬联合麻醉起效比较快，肌松效果好，但不能留置导管做术后镇痛。全麻的麻醉效果好，但全麻对肺循环和体循环的血压影响较大，容易诱发心肌梗死。腰-硬联合麻醉弥补了以上麻醉方法的不足，具有起效作用快，对肌肉松弛度高，镇痛效果好等优点，而且，腰-硬联合麻醉不会对血液循环带来急剧的变化，对心率和血压的影响非常小[10]。本研究对75例重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者分别采用腰-硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉方式行剖宫产术，结果显示，腰-硬联合麻醉起效快，阻滞效果好，优于连续硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉。连续硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉的MAP均低于腰-硬联合麻醉；腰-硬联合麻醉产妇肺部感染以及产后大出血的发生率均明显低于连续硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉；而3组间孕产妇死亡率无明显差异。腰-硬联合麻醉新生儿胎盘早剥率、早产率、新生儿窒息率及围生儿死亡率均明显低于其余两组。

3.2重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭剖宫产术中注意事项

重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者病情变化快，临床处理应严谨，在积极治疗妊娠期高血压疾病的同时，应严格控制补液量，积极强心利尿控制心功能衰竭是治疗左心衰竭、肺水肿的关键措施，并辅以广谱抗生素预防感染。对于强心利尿治疗后不能有效控制心衰，仍然有较重的水肿患者，应迅速采用血管扩张剂进行治疗，血管扩张剂可使全身血管扩张，周围阻力下降，减轻心脏负荷，改善心肌供血供氧状态，使低排高阻转为高排低阻。症状控制后选用广谱抗生素，以防治感染。当急性左心衰竭、肺水肿病情一旦改善，胎儿能够存活，应积极终止妊娠，首选方式是在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。

综上所述，对重度妊娠期高血压疾病合并心力衰竭患者采用腰-硬联合麻醉行剖宫产，麻醉效果较好，且对母儿影响较小，安全性良好。

[1]周萍.硫酸镁联合硝苯地平在中重度妊娠高血压综合征患者中的应用及效果[J].海南医学院学报,2013,19(7):983-985.

[2]李少琴,武艳琳,周梅娟,等. 早期体位干预对妊高症产妇产后下肢深静脉血栓形成的影响[J].现代预防医学,2012,39(19):5007-5008,5011.

[3]Hasegawa A, Azuma Y, Ohashi Y,etal.Anesthetic management of a patient with pulmonary arterial hypertension undergoing caesarean section[J].Masui,2013,62(2):183-185.

[4]李永胜,孙玉霞.重度妊高症患者剖宫产麻醉分析[J].临床医药文献电子杂志,2015,(25):5219-5220.

[5]Cunningham C, Rivera J, Spence D.Severe preeclampsia, pulmonary edema, and peripartum cardiomyopathy in a primigravida patient[J].AANA J,2011,79(3):249-255.

[6]温立勇,刘永良.131例妊高症剖宫产麻醉配合[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(5):147.

[7]Holgado C M, Coves S.Anaesthetic management of caesarean section in pregnancy with diabetes and hypertrophic myocardiopathy with restrictive diastolic dysfunction[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2013,60(2):106-109.

[8]Hink E, Luitjes S H, Bolte A C.PP150. Pregnancy outcome in women with heart disease in a single tertiary care center[J].Pregnancy Hypertens,2012,2(3):320.

[9]郑育娟,高慧,钱金洪,等.不同麻醉方式对重度妊高征合并心力衰竭患者母婴结局的影响分析[J].西部医学,2014,26(3):350-351,358.

[10]包红梅.重度妊高征合并心力衰竭患者行剖宫产术的麻醉[J].实用临床医药杂志,2012,16(23):170,173.

[专业责任编辑：陈宁]

Different anesthesia schemes of cesarean section for patients with pregnancy induced hypertension and heart failure

XIE Xiao-hai1, DAI Xue-mei2, TANG Yong3

(1. Anaesthesia Department, Maternity and Child Care Hospital in Sichuan Province, Sichuan Chengdu 610072, China;2.Anaesthesia Department, Chengdu Military Command General Hospital, Sichuan Chengdu 610083, China;3. Anaesthesia Department, Jinjiang Maternity and Child Care Hospital in Chengdu, Sichuan Chengdu 610052, China)

2014-07-24

谢晓海(1972-)，男，副主任医师，主要从事妇产科危急重症麻醉工作。

代雪梅，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.02.026

R614；R714.24+6

A

1673-5293(2016)02-0223-03