舒芬太尼联合瑞芬太尼全身麻醉对行腹部手术的高龄患者血流动力学、应激反应及镇痛效果的影响

高金蓉，付武昌（南充市中心医院麻醉科，四川 南充　637000）

舒芬太尼联合瑞芬太尼全身麻醉对行腹部手术的高龄患者血流动力学、应激反应及镇痛效果的影响

高金蓉＊，付武昌（南充市中心医院麻醉科，四川 南充637000）

目的：探讨舒芬太尼联合瑞芬太尼全身麻醉对行腹部手术的高龄患者血流动力学、应激反应及镇痛效果的影响。方法：选取择期行全身麻醉腹部手术的高龄患者170例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各85例。两组患者均行全身麻醉。对照组患者采用瑞芬太尼4 ng/kg行麻醉诱导，5 ng/kg行麻醉维持；观察组患者则经镇痛泵给予舒芬太尼3 ng/kg和瑞芬太尼2 ng/kg行麻醉诱导，舒芬太尼0.15 mg/（kg·h）和瑞芬太尼3 ng/kg行麻醉维持。观察两组患者麻醉诱导前、插管即刻、插管后1 min、进腹时、拔管后1 min的心率（HR）、平均动脉压（MAP）与麻醉诱导前、插管后1 min、拔管后1 min、术后6及12 h的去甲肾上腺素和肾上腺素水平，并比较拔管后躁动评分、警觉/镇静评分，术后6、12、24 h视觉模拟（VAS）评分及不良反应发生情况。结果：两组患者插管即刻、插管后1 min、进腹时及拔管后1 min的HR、MAP水平均显著改变，且观察组患者插管后1 min、进腹时及拔管后1 min时点的HR、MAP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者插管后1 min、拔管后1 min、术后6及12 h的去甲肾上腺素和肾上腺素水平均显著改变，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者拔管后躁动评分、警觉/镇静评分及术后6、12、24 h VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：舒芬太尼联合瑞芬太尼应用于高龄患者腹部手术全身麻醉能有效稳定其血流动力学，降低应激反应，改善术后镇痛效果，且安全性较好。

舒芬太尼；瑞芬太尼；全身麻醉；血流动力学；应激反应；镇痛

近年来，超短效阿片类药物瑞芬太尼开始被广泛用于高龄患者全身麻醉，并在提高麻醉可控性方面取得令人满意的效果[1]；但大量临床报道显示，患者术后易出现急性剧烈疼痛及痛觉过敏现象，严重者可因严重应激反应导致心血管意外发生，威胁生命安全[2-3]。部分学者研究显示，长效阿片受体激动药舒芬太尼与瑞芬太尼联用能够降低围术期患者应激反应水平，改善术后痛觉过敏现象[4]，但尚缺乏相关随机对照研究加以确证。为此，本研究比较了单用瑞芬太尼与在此基础上加用舒芬太尼行麻醉诱导及维持两种方案对择期行全身麻醉腹部手术高龄患者血流动力学、应激反应及镇痛效果的影响。

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（2）年龄65～80岁；（3）意识清晰；（4）患者及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）术前评估气管插管困难者；（2）体质量超出正常值＞20%者；（3）麻醉药物过敏者；（4）高血压未有效控制者；（5）机械性肠梗阻者；（6）血氧饱和度＜95%，血浆白蛋白＜25.0 g/L者；（7）严重肝肾功能障碍者；（8）精神系统疾病者；（9）临床资料不全者。

1.2研究对象

本研究方案经医院医学伦理委员会批准后，选取我院2012年1月－2015年12月收治的择期行全身麻醉腹部手术的高龄患者共170例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各85例。其中，对照组患者男性49例，女性36例；年龄65～78岁，平均年龄（70.68±5.52）岁；体质量47～76 kg，平均体质量（62.19±5.70）kg；手术时间90～137 min，平均手术时间（103.67±14.81）min；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级76例。观察组患者男性51例，女性34例；年龄65～79岁，平均年龄（70.73± 5.57）岁；体质量46～78 kg，平均体质量（62.33±5.75）kg；手术时间86～139 min，平均手术时间（104.63±14.90）min；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级74例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1麻醉诱导方案对照组患者静脉给予注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg）4 ng/kg+丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20123318，规格：50 ml∶1.0 g）使血浆靶浓度为2 μg/ml，每间隔2 min加量0.5 μg/ml直至患者意识消失；待电脑双频指数（BIS）降至60以下则给予罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188，规格：2.5 ml∶25 mg）1.0 mg/kg。观察组患者经镇痛泵给予枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 ml∶250 μg）3 ng/ kg联合瑞芬太尼2 ng/kg+丙泊酚（剂量同对照组）+罗库溴铵（剂量同对照组）。

1.3.2麻醉维持方案对照组患者给予瑞芬太尼5 ng/kg+丙泊酚血浆靶浓度2 μg/kg+注射用维库溴铵（扬子江药业集团有限公司生产，批准文号：国药准字H20066941，规格：4 mg）60～80 μg/（kg·h）静脉间断注射以维持肌松状态。观察组患者则给予舒芬太尼0.15 mg/（kg·h）+瑞芬太尼3 ng/kg+丙泊酚（剂量同对照组）+维库溴铵（剂量同对照组）。

两组患者均于缝皮后改为经静脉自控镇痛（PCIA），PCIA泵药液组成为150 mg舒芬太尼+0.9%氯化钠注射液100 ml；PCIA模式背景输注剂量为1 ml/h，每次给药量0.2 ml，锁定时间10 min。

1.4观察指标及疗效判定

（1）比较两组患者麻醉诱导前、插管即刻、插管后1 min、进腹时、拔管后1 min的血流动力学指标心率（HR）和平均动脉压（MAP）水平；（2）比较两组患者麻醉诱导前、插管后1 min、拔管后1 min及术后6、12 h的去甲肾上腺素和肾上腺素水平；（3）比较两组患者拔管后躁动评分、警觉/镇静评分，术后6、12、24 h视觉模拟（VAS）评分及不良反应发生情况。躁动评分判定标准[5]——1分：睡眠；2分：清醒、安静；3分：激惹、哭闹；4分：无法安慰、不能停止的哭闹；5分：严重躁动、定向障碍。警觉/镇静评分判定标准[5]——0分：对伤害性刺激无反应；1分：对伤害性刺激有反应；2分：对轻度摇肩或头部有反应；3分：大声或反复呼唤睁眼；4分：正常声音呼唤反应迟钝；5分：正常声音呼唤反应迅速。VAS评分[6]：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者不同时点HR和MAP比较

两组患者麻醉诱导前及插管即刻的HR、MAP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者插管即刻、插管后1 min、进腹时及拔管后1 min的HR、MAP水平较麻醉诱导前显著改变，且观察组患者插管后1 min、进腹时及拔管后1 min的HR、MAP水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者不同时点HR和MAP比较见表1。

表1　两组患者不同时点HR和MAP比较（±s）Tab 1　Comparison of HR and MAP between 2 groups at different time points（±s）

表1　两组患者不同时点HR和MAP比较（±s）Tab 1　Comparison of HR and MAP between 2 groups at different time points（±s）

注：与麻醉诱导前比较，#P＜0.05；与对照组比较，＊P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPaNote：vs.before anesthesia induction，#P＜0.05；vs.control group，＊P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

拔管后1 min 100.99±19.34#86.01±13.31#＊98.25±14.82#86.35±9.15#＊指标HR，次/min n组别对照组观察组对照组观察组85 MAP，mmHg 85麻醉诱导前80.84±10.37 79.59±10.12 87.74±8.36 88.15±8.42插管即刻69.15±7.98#70.68±8.15#74.25±9.03#75.39±9.25#插管后1 min 94.46±14.78#86.24±12.28#＊96.45±12.10#90.89±9.84#＊进腹时87.74±13.56#81.83±10.20#＊92.24±11.53#85.05±7.01#＊

2.2两组患者不同时点去甲肾上腺素和肾上腺素水平比较

两组患者麻醉诱导前去甲肾上腺素和肾上腺素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者插管后1 min、拔管后1 min及术后6、12 h的去甲肾上腺素和肾上腺素水平均较麻醉诱导前显著改变，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者麻醉前后不同时点去甲肾上腺素和肾上腺素水平比较见表2。

表2　两组患者麻醉前后不同时点去甲肾上腺素和肾上腺素水平比较（±s ，pg/ml）Tab 2　Comparison of norepinephrine and epinephrine levels between 2groups at different time points（±s ，pg/ml）

表2　两组患者麻醉前后不同时点去甲肾上腺素和肾上腺素水平比较（±s ，pg/ml）Tab 2　Comparison of norepinephrine and epinephrine levels between 2groups at different time points（±s ，pg/ml）

注：与麻醉诱导前比较，#P＜0.05；与对照组比较，＊P＜0.05Note：vs.before anesthesia induction，#P＜0.05；vs.control group，＊P＜0.05

术后12 h 296.46±69.77#260.25±47.73#＊182.23±57.73#161.48±48.57#＊指标去甲肾上腺素肾上腺素组别对照组观察组对照组观察组n 85 85麻醉诱导前324.93±72.16 321.35±70.51 207.75±49.30 205.26±48.58插管后1 min 405.35±88.47#362.83±80.70#＊310.20±76.91#269.74±54.46#＊拔管后1 min 416.12±92.76#371.85±83.85#＊306.52±80.13#266.75±51.96#＊术后6 h 350.25±78.53#314.59±54.77#＊237.20±65.72#201.52±38.69#＊

2.3两组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分比较

观察组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分比较见表3。

表3　两组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分比较（±s，分）Tab 3　Comparison of restlessness and alertness/sedation scores after extubation between 2groups（±s ，score）

表3　两组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分比较（±s，分）Tab 3　Comparison of restlessness and alertness/sedation scores after extubation between 2groups（±s ，score）

注：与对照组比较，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

警觉/镇静评分4.73±1.20 3.86±0.95＊组别对照组观察组n 85 85躁动评分1.42±0.50 0.57±0.13＊

2.4两组患者术后VAS评分比较

观察组患者术后6、12、24 h VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后VAS评分比较见表4。

表4　两组患者术后VAS评分比较（±s ，分）Tab 4　Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s ，score）

表4　两组患者术后VAS评分比较（±s ，分）Tab 4　Comparison of postoperative VAS scores between 2 groups（±s ，score）

注：与对照组比较，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

术后24 h 3.45±1.94 1.86±0.75＊组别对照组观察组n 85 85术后6 h 5.61±2.75 2.78±1.33＊术后12 h 4.93±2.47 2.46±1.19＊

2.5不良反应

观察组患者麻醉恢复期恶心/呕吐发生率为8.24%（7/85），与对照组患者的5.88%（5/85）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未见嗜睡、呼吸抑制等不良反应。

3　讨论

高龄患者因身体机能下降，全身麻醉围手术期应激反应较为强烈，血流动力学波动幅度较其他人群亦明显增加[7]。瑞芬太尼属于新型超短效阿片类麻醉药物，具有起效快、体内消除时间短、受年龄及肝肾功能影响较小等优势，同时其术中持续输注后，患者无苏醒延迟、呼吸抑制等现象发生[8]。但瑞芬太尼特有的药动学特点导致其所形成的痛觉敏感效应较其他阿片类药物明显增加，术后苏醒期躁动和应激反应亦更为严重，部分患者甚至出现心脑血管意外。

目前，对于瑞芬太尼诱发痛觉过敏及急性疼痛现象，临床常规采用非甾体抗炎药、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗药、α2受体激动药及阿片类药物进行超强镇痛，但非甾体抗炎药和α2受体激动药已被证实镇痛效果欠佳[9]；舒芬太尼是临床常用长效阿片类受体激动药，主要通过高选择性结合μ1受体发挥镇痛效果，同时对于δ受体亲和力较低，故应用后急性疼痛和痛觉过敏现象发生几率极低[10]。

本研究结果显示，观察组患者插管后1 min、进腹时及拔管后1 min的HR和MAP水平均显著低于对照组，插管后1 min、拔管后1 min、术后6及12 h的去甲肾上腺素和肾上腺素水平也均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示舒芬太尼联合瑞芬太尼用于高龄患者腹部手术全身麻醉时在降低围手术期血流动力学指标波动幅度和应激反应水平方面优势明显。这与舒芬太尼可通过与脊髓阿片受体结合阻断疼痛神经传导，从而显著降低机体皮质醇和炎性细胞因子合成水平有关。观察组患者拔管后躁动评分、警觉/镇静评分、术后VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示腹部手术中加用舒芬太尼有助于降低高龄患者全身麻醉拔管后的躁动程度，提高术后镇痛效果。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＜0.05），提示联合用药安全性较好。

综上所述，舒芬太尼联合瑞芬太尼应用于高龄患者腹部手术全身麻醉能有效稳定血流动力学，降低应激反应水平，改善术后镇痛效果，且安全性较好。鉴于本研究入选样本量小、随访时间短及中心单一等因素制约，今后还有待更大规模的随机对照研究进一步验证。

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（编辑：黄欢）

Effects of Sufentanil Combined with Remifentanil on the Hemodynamics，Stress Response and Analgesic Effect of Elderly Patients withAbdominal Surgery by GeneralAnesthesia

GAO Jinrong，FU Wuchang（Dept.of Anesthesilogy，Nanchong Central Hospital，Sichuan Nanchong 637000，China）

OBJECTIVE：To explore the effects of sufentanil combined with remifentanil on the hemodynamics，stress response and analgesic effect of elderly patients with abdominal surgery by general anesthesia.METHODS：170 elderly patients with abdominal surgery by general anesthesia were randomly divided into control group and observation group，85 cases in each group. All patients received general anesthesia.Control group induced anesthesia by 4 ng/kg remifentanil and maintained by 5 ng/kg；observation group induced anesthesia by 3 ng/kg sufentanil and 2 ng/kg remifentanil，maintained by 0.15 mg/（kg·h）remifentanil and 3 ng/kg remifentanil.Heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）before anesthesia induction，immediately intubation，1 min after intubation，abdominal entry and 1 min after extubation，norepinephrine and epinephrine levels before anesthesia induction，1 min after intubation，1 min after extubation，6 and 12 h after surgery in 2 groups were observed，restlessness and alertness/sedation scores after extubation，6，12，24 h postoperative visual analogue scede（VAS）score and the incidence of adverse reactions were compared.RESULTS：HR and MAP levels in 2 groups immediately intubation，1 min after intubation，abdominal entry and 1 min after extubation significantly changed，HR and MAP levels in observation group 1 min after intubation，abdominal entry and 1 min after extubation were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；norepinephrine and epinephrine levels in 2 groups 1 min after intubation，1 min after extubation，6 and 12 h after surgery significantly changed，and observation group was lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；restlessness and alertness/sedation scores after extubation，6，12，24 h VAS score in observation group were significantly lower than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Sufentanil combined with remifentanil can effectively stabilize hemodynamics of elderly patients with abdominal surgery，reduce the stress response levels and improve the postoperative analgesic effect，with good safety.

Sufentanil；Remifentanil；General anesthesia；Hemodynamics；Stress response；Analgesia

R614.2+1文献标志码A

1001-0408（2016）23-3276-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.37

＊副主任医师。研究方向：临床麻醉。电话：0817-2247067。E-mail：353239967@qq.com

2016-04-08

2016-07-01）