Beers标准联合STOPP/START准则评价我院内科老年住院患者潜在不适当用药

周海峰，沈　杰，纪　芳，张云轩，张　敏（复旦大学附属华东医院药剂科，上海　200040）

Beers标准联合STOPP/START准则评价我院内科老年住院患者潜在不适当用药

周海峰＊，沈杰#，纪芳，张云轩，张敏（复旦大学附属华东医院药剂科，上海200040）

目的：提高合理用药水平，减少潜在不适当用药。方法：以Beers（2012年版）标准联合STOPP/START准则对我院内科700例老年住院患者用药潜在风险进行评价。结果：700例患者平均年龄（76.3±7.2）岁，平均用药（12.1±4.9）种，有144例（20.6%）存在潜在不适当用药；共计存在潜在不适当用药220例次，其中Beers药物相关117例次、Beers疾病相关22例次、STOPP用药9例次、START处方遗漏72例次。Beers审核结果中潜在不适当用药频度最高的药物为苯二氮类，STOPP审核结果频度最高的是有痛风史的患者使用噻嗪类利尿药；START处方遗漏频度最高的是2型糖尿病未接受二甲双胍治疗和糖尿病有心血管风险未接受抗血小板治疗。结论：我院老年住院患者潜在不适当用药情况较严重，应采取多种措施预防其不合理用药。

Beers标准；STOPP/START准则；老年患者；潜在不适当用药

潜在不适当用药（Potentially inappropriate medication，PIM）是指药物有效性尚未确立和/或药物不良事件风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物[1]。PIM是导致老年人发生药品不良反应（ADR）的主要危险因素。为预防PIM及其所导致的ADR事件，欧美各国已研制并颁布了适合自身国情的PIM评估标准，其中以美国的Beers标准[2-3]和欧洲的STOPP/START（Screening Tool of Older Persons’Prescriptions/Screening Tool to Alert to Right Treatment）准则[4-5]为代表，已广泛应用于世界各国养老院、门诊和住院老年患者的药物利用调查，在识别PIM、减少不合理用药和降低治疗费用等方面发挥了积极作用[6-8]。本文拟采用Beers标准（2012年版）联合STOPP/START准则对我院老年住院患者的PIM进行评价，以提高其合理用药水平。

1　资料与方法[9]

1.1资料来源

选取我院内科2014年1月－2015年6月住院的65岁及以上老年患者，包括心内科、呼吸科、血液科、肾内科、神内科、内分泌科和消化内科，每个科室随机抽取100例，共计700例。通过访视患者和查阅其病史记录，记录患者姓名、年龄、性别、住院号、临床诊断、用药、肾功能等情况。排除标准：（1）生存时间＜3个月者；（2）住院时间＜48 h者；（3）药师在患者住院3 d内无法完成访视者；（4）拒绝参与者；（5）2次以上重复入院者。

1.2判断标准的建立

Beers标准（2012年版）中与药物相关的共39条，与疾病状态相关的共14条。由于某些药物在我院没有使用（如丙吡胺、硫利达嗪、美索达嗪和甲丙氨酯等），因此最终纳入的与实际使用药物相关的Beers标准共29条，而疾病状态相关的标准不变。同时，结合STOPP/START准则（65条/22条），对患者的PIM情况进行评价。由于STOPP/START准则用药审核提示表的设计是基于Beers（2003年版），因此STOPP/START与Beers有部分为重叠内容，故在联用Beers和STOPP/START进行审核医嘱时，如果审核出的PIM为Beers和STOPP/START中的相同标准，则只计入Beers，STOPP/START不再另行计数。

2　结果

2.1患者基本资料

700例老年患者中，男性367例，女性333例。其中，65～69岁183例（26.1%），70～79岁217例（31.0%），80～89岁（高龄）255例（36.4%），90岁以上（超高龄）45例（6.4%），平均年龄（76.3±7.2）岁。

2.2主要诊断及用药品种

患者平均临床疾病诊断（4.5±2.4）种，最多为13种，其中≤4种者379例（54.1%），＞4种者321例（45.9%）。住院期间每位患者平均用药（12.1±4.9）种，用药总数＜10种者189例（27.0%），10～18种者433例（61.9%），≥19种78例（11.1%），最多26种；其中，使用中药者467例（66.7%），平均中药品种1.2个（所有病例）。

2.3PIM情况

在700例患者中，有144例（20.6%）存在PIM，共计存在PIM 220例次。其中，93例（64.6%）患者存在1种PIM问题，31例患者（21.5%）存在2种PIM问题，最多为1例患者中同时存在5种PIM问题，详见表1。Beers审核结果中PIM频度最高的药物为苯二氮类，STOPP审核结果频度最高的是有痛风史的患者使用噻嗪类利尿药；START处方遗漏频度最高的是2型糖尿病未接受二甲双胍治疗和糖尿病有心血管风险未接受抗血小板治疗，具体情况见表2～表5。

表1　PIM例次及构成比Tab 1　Case number and ratio of PIM

表2　与药物相关的PIM（根据Beers标准）Tab 2　PIM associating with drugs（in accordance with Beers criteria）

表3　与疾病相关的PIM（根据Beers标准）Tab 3　PIM associating with diseases（in accordance with Beers criteria）

表4　用药审核结果（根据STOPP准则）Tab 4　Results of medication checking（in accordance with STOPP criteria）

3　讨论

老年患者年龄较大，常同时合并多种疾病，致用药品种增加。本研究发现，老年内科住院患者平均用药（12.1±4.9）种，用药10～18种者占比最高（433例，61.9%），最多者使用26种药物。根据Beers审核结果，PIM频度最高的药物为苯二氮类，STOPP审核结果频度最高的是有痛风史的患者使用噻嗪类利尿药；根据START准则，处方遗漏频度最高的是2型糖尿病未接受二甲双胍治疗和糖尿病有心血管风险未接受抗血小板治疗。由于这些药物在老年人群中普遍使用，药师应有针对性地加强其临床观察和评价，配合医师提高合理用药水平。

表5　处方遗漏筛查结果（根据START准则）Tab 5　Results of omission scanning（in accordance with START criteria）

老年患者较多使用中药制剂。本研究中，使用中药制剂者达467例（66.7%），选用的中药制剂主要为活血化瘀的银杏叶、灯盏花素和丹参等注射剂型。近年对于中药制剂引起的药物相互作用和不良反应报道日渐增多，但目前尚无针对中药制剂的PIM审核标准。另外，许多中药制剂含化学药成分，如本研究中发现较多人选用的银杏达莫注射液，其中就含有双嘧达莫（3.6～4.4 mg）。Beers标准和STOPP/START准则都建议老年患者避免口服双嘧达莫进行抗凝治疗，但未提及双嘧达莫静脉剂型；由于双嘧达莫静脉给药可使狭窄冠脉远端局部心肌灌注减少，因而其单品注射液的适应证仅批准用于诊断心肌缺血的药物试验，而非用于抗凝治疗，因此笔者认为该复方制剂的推出和应用值得商榷。此外，珍菊降压片中含有可乐定和氢氯噻嗪，前者因有体位性低血压和中枢神经系统不良反应高危险性，故避免作为老年患者抗高血压的常规首选用药；后者则可引起高尿酸血症，故用于痛风患者会加重痛风。

笔者在使用Beers和STOPP/START两个审核标准时发现，一些专科用药的PIM主要是在跨科室用药时发生的（如：11例房颤患者使用胺碘酮和6例心力衰竭患者使用螺内酯＞25 mg/d都是在非心内科住院患者中发生），而对于泛科室药物或疾病[如：苯二氮类、甲氧氯普胺和2型糖尿病无论有无代谢综合征均应接受二甲双胍治疗（无肾功能损伤）]等PIM的发生则分散在所有科室中。

老年患者特殊的病理生理特点决定了药物在其体内特殊的药效学和药动学过程，加强老年患者不合理用药研究，有利于减少ADR，提高用药安全性，降低医疗费用，提高老年患者的生活质量。为预防PIM及其所导致的药物不良事件，欧美各国已经颁布了以Beers标准为代表的多种PIM评估标准，用于帮助临床医师合理用药，这些标准大多以Beers为基础，根据各国人群和用药种类进行调整。我国医院药师也已开展合理用药评价工作，但目前主要依赖药师的自身业务能力，亟需有一套公认的可操作的判断标准。2014年，张晓兰等[10]研制了《中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准》，后续通过临床应用不断完善，有望成为促进我国老年人合理用药、降低老年人用药风险的有力工具。总体而言，2012年版Beers标准和STOPP/START准则具有较多的优势，可供临床优先选用。另外，医疗机构可采用临床合理用药监测系统等软件作为技术支持，加强临床用药的监管和干预，不断提高医院的整体用药水平。

[1]Mimica Matanović S，Vlahovic-Palcevski V.Potentially inappropriate medications in the elderly：a comprehensive protocol[J].Eur J Clin Pharmacol，2012，68（8）：1 123.

[2]The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American geriatrics society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults[J].J Am Geriatr Soc，2012，60（4）：616.

[3]任小贺，赵志刚，任夏洋，等.比尔斯标准的修订过程及其对老年人不合理用药的预防作用简介[J].药品评价，2012，9（11）：16.

[4]李影影，严明，王烨.老年人合理用药指导工具STOPP 和START用药审核提示表简介[J].中国药师，2015，18 （1）：145.

[5]Lam MP，Cheung BM.The use of STOPP/START criteria as a screening tool for assessing the appropriateness of medications in the elderly population[J].Expert Rev Clin Pharmacol，2012，5（2）：187.

[6]Holmes HM，Min LC，Yee M，et al.Rationalizing prescribing for older patients with multimorbidity：considering time to benefit[J].Drugs Aging，2013，30（9）：655.

[7]罗美娟，元刚，郑娟，等.三种老年人不适当用药评估标准的比较[J].药品评价，2014，11（4）：11.

[8]Kaufmann CP，Tremp R，Hersberger KE，et al.Inappropriate prescribing：a systematic overview of published assessment tools[J].Eur J Clin Pharmacol，2014，70（1）：1.

[9]沈杰，刘奕芳，高宁舟，等.Beers判断标准在老年住院患者潜在性不适当用药评价中的应用[J].中国药房，2010，21（6）：556.

[10]张晓兰，王育琴，闫妍，等.中国老年人疾病状态下潜在不适当用药初级判断标准的研制[J].药物不良反应杂志，2014，16（2）：79.

（编辑：晏妮）

Evaluation of Potentially Inappropriate Medication among Elderly Inpatients in Internal Medicine Department of Our Hospital by Beers Criteria and STOPP/START Criteria

ZHOU Haifeng，SHEN Jie，JI Fang，ZHANG Yunxuan，ZHANG Min（Dept.of Pharmacy，Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China）

OBJECTIVE：To improve rational drug use and reduce potentially inappropriate medication（PIM）.METHODS：PIM of 700 elderly inpatients in internal medicine department of our hospital was evaluated by Beers criteria（2012 edition）and STOPP/START criteria.RESULTS：700 inpatients whose mean ages were（76.3±7.2）years old took（12.1±4.9）kinds of drugs per patient.144 cases involved PIM（20.6%）.The number of PIM was 220 in total，among which there were 117 cases/times related to drugs and 22 cases/times related to disease in according to Beers criteria，9 cases/times of STOPP and 72 cases/times of START.Drug with most frequency of PIM in accordance with Beers was benzodiazepines and most frequency in STOPP was thiazides that used by patients with gout histonry.The most omission frequency of START prescription were absence of metformin therapy for type 2 diabetes and absence of antiplatelet therapy for diabetes complicated with cardiovascular risk.CONCLUSIONS：A high prevalence of PIM in elderly inpatients in our hospital requires various measures to prevent its occurrence.

Beers criteria；STOPP/START criteria；Elderly patients；Potentially inappropriate medication

R969.3；R952文献标志码A

1001-0408（2016）23-3212-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.15

＊副主任药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：021-62483180-63705。E-mail：zhouhaifeng23@126.com

主任药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：021-62483180-63705。E-mail：shj421@126.com

2015-08-04

2015-10-08）