腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的Meta分析

何明彦　任维维　周霞东　张发展　郑鹏

·论著·

腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的Meta分析

何明彦任维维周霞东张发展郑鹏

目的：系统评价腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的临床效果，为临床提供参考。方法：计算机在PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国学术期刊全文数据库、数字化期刊全文数据库、中国科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库等电子数据库中检索关于腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗肝外胆管结石的文献资料，查找时限设定为各数据库建库起至2016年2月1日。按照纳入排除标准进行文献筛选和相应质量评价工具进行质量评估后确定纳入文献，然后阅读文献全文对相关研究资料进行提取，最后采用RevMan5.0统计软件对数据进行Meta分析。结果：本研究共纳入5篇文献，合计809例患者，其中观察组343例，对照组466例，Meta分析结果显示：在手术时间方面，腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合并不长于对照组［MD=-5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］；在术后引流量方面，腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合明显少于对照组［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］；在术后住院时间方面，腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合明显短于对照组［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］；在胆漏发生率方面，腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合明显低于对照组［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P=0.003］。结论：虽然腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗肝外胆管结石安全、可行，但有待进一步研究。

腹腔镜；胆囊管切开胆总管取石；一期缝合；Meta分析

一直以来，胆总管结石的治疗是以开腹胆总管切开取石+T管引流术（open choledocholithotomy T-tubed⁃rainage，OCTD）为主，但是术后T管留置时间较长，患者生活质量下降，拔除T管时有胆瘘风险［1］。同时由于十二指肠镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retro⁃grade cholangio pancreatography，ERCP）联合乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗胆总管结石会损坏Oddi括约肌的完整性，造成功能失调而引起反流性胆管炎等，甚至因慢性长期刺激过程有癌变的风险，所以即便该术式能避免长期的带管状态，其适应证也受一定的限制，且安全性有争议［2］。

腹腔镜的产生伴随其设备的不断改进和完善，从检查诊断到治疗越来越受到瞩目，尤其在治疗一些外科疾病中显示出其独到的优势。腹腔镜下胆总管探查 术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+T管引流术以往备受青睐，但胆总管探查术后T管引流仍可出现许多并发症，如胆道感染、T管移位、胆道梗阻或胆漏引起胆汁性腹膜炎等。国内研究者尝试LCBDE取石后胆管一期缝合（Primary closure，PC）治疗肝外胆管结石，并取得了良好的效果［3，4］。腹腔镜下胆总管探查入路有经胆囊管、胆囊管胆总管交界处及直接胆总管切开探查三种术式［5，6］，已有临床研究报道，经胆囊管胆总管交界处切开探查并一期缝合取得满意效果。所以，本文收集相关文献，对腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的临床研究进行Meta分析，以获得最佳证据，为临床工作及进一步的研究提供参考。

1　材料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1研究类型。腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的临床对照研究（包括回顾性队列研究及随机对照研究）。

1.1.2研究对象。①影像学确诊为肝外胆管结石，伴或不伴胆囊结石，无肝内胆管结石；②无明显胆总管狭窄、畸形及十二指肠乳头功能异常（收缩正常及冲洗水流速度正常）；③未合并急性胰腺炎、重症胆管炎、胆管恶性肿瘤；④既往无上腹部手术史及十二指肠镜取石史的患者。

1.1.3干预措施。腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合（观察组）；腹腔镜下切开胆总管取石（对照组）。

1.1.4观察指标。手术时间，腹腔引流量，胆道相关并发症（胆漏、胆道狭窄、残余结石、急性胰腺炎等）的发生率，胆道镜探查失败率等。

1.2排除标准①干预措施及观察指标不符合本研究目的的文献；②数据资料不完整，无法提取有效数据的文献；③未描述观察组与对照组基线情况的研究或基线差异有显著性的文献；④同一单位早期的报道研究数据在后期的研究中重复报道及重复发表的文献。

1.3文献检索及策略计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国学术期刊全文数据库、数字化期刊全文数据库、中国科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库，检索时限为自各数据库建库起至2016-02-01。以中文检索词“腹腔镜AND胆囊管切开胆总管AND一期缝合”和英文检索词“Laparoscope AND dust micro incision AND Primary closure”在各自数据库中进行主题词和自由词（包括同义词和近义词）检索，然后从结果中筛选所有临床对照研究文献。再对筛选的文献中的参考文献利用Baidu、MedicalMartix等搜索引擎在互联网上进行检索。最后对以上检索未发现的信息与相关文献的通讯作者及本领域的专家联系获取。

1.4文献纳入及质量评价由2名研究人员依照预先制定的研究纳入和排除标准，阅读每篇文献的题目和摘要进行初选。如果通过以上初选途径而不能做出纳入或排除决定的文献，需要阅读文献全文的详细内容后再决定是否纳入。最终对纳入的文献由2名研究人员分别进行质量评价，如果交叉核对后意见不统一，则通过讨论或听取第3位研究人员的意见来解决。纳入研究的方法学质量评价采用CochraneHandbook（随机对照研究）和Newcastle-Ottawa质量评价工具（队列研究）［7］。

1.5文献数据提取对最终纳入的文献详细阅读全文，并进行资料数据提取，提取的主要内容有：文献研究设计类型、研究对象基本资料及基线情况、观察组与对照组的样本含量及相关事件数、干预措施、观察或评价指标、随访信息、统计学方法及相关数据等。

1.6统计方法采用Cochrane协作网提供的Rev⁃Man5.1软件进行数据统计分析。计数资料采用比值比（odds ratio，OR）合并效应量；生存分析（事件相关事件结果效应量）采用相对风险比（hazard ratio，HR）合并效应量；计量资料采用均数差（mean difference，MD）或标准均数差（standardized mean difference，SMD）合并效应量。统计学异质性均来自于临床异质性和方法学异质性，如无异质性可采用固定效应模型（Fixed EffectsModel）合并分析，反之采用随机效应模型（Random EffectModel）合并分析，最终选用95%的可信区间（confidence interval，CI）进行区间估计，假设检验采用u检验，P＜0.05时，表示观察组与对照组的不同干预措施之间差异具有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果及质量评价通过文献检索，共有5项临床研究［8-12］符合本研究的纳入标准，其中回顾性分析3项，前瞻性研究2项，合计809例患者，其中观察组343例（经胆囊管微切开胆总管），对照组466例（切开胆总管）。由2名研究人员依据Cochrane Hand⁃book（随机对照研究）和Newcastle-Ottawa质量评价工具（队列研究）分别对纳入的5项临床研究进行质量评估［7］，其基本情况及质量评价见表1。

2.2腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合手术时间Meta分析纳入的5个研究均比较手术时间，异质性检验，结果显示：各研究间有统计学异质性（P＜0.00001，I2=94%），采用Random Effect Model进行数据分析，结果显示腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的手术时间并不长于对照组，即两组干预措施之间差异无统计学意义［MD= -5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］。见图1。

表1　文献检索结果及质量评价

2.3腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合术后引流量Meta分析纳入的2个研究均比较了术后引流量，异质性检验结果显示：各研究间有统计学异质性（P=0.0002，I2=93%），采用Random Effect Model进行数据分析，结果显示腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的术后引流量明显少于对照组，即两组干预措施差异有统计学意义［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］。见图2。

2.4腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合术后住院时间Meta分析纳入的4个研究均比较了术后住院时间，异质性检验结果显示：各研究间有统计学异质性（P＜0.00001，I2=100%），采用Random EffectModel进行数据分析，结果显示腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的术后住院时间明显短于对照组，即两组干预措施差异有统计学意义［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］。见图3。

图1　腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合手术时间Meta分析

图2　腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合术后引流量Meta分析

图3　腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合术后住院时间M eta分析

2.5腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合术胆漏发生率Meta分析纳入的4个研究均比较了胆漏发生率，异质性检验结果显示：各研究间无统计学异质性（P=0.70，I2=0%），采用Fixed Effects Model进行数据分析，结果显示腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合的胆漏发生率明显低于对照组，即两组干预措施差异有统计学意义［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P=0.003］。

图4　腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合术胆漏发生率M eta分析

3　讨论

Meta分析于1955年由Beecher首次提出初步的概念，国内翻译为“荟萃分析或系统评价”。广义上是一个科学的临床研究活动，指全面收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析，再用定量合并分析或定性分析，对该问题进行全面、客观、严谨、科学的统计学处理得出综合结论的研究方法；狭义上仅是一种比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法。

本研究结果提示：腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗肝外胆管结石，不增加手术时间（P＞0.05），并且能够减少术后引流量（P＜0.05），减少术后住院时间（P＜0.05），降低胆漏发生率（P＜0.05）。说明腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗肝外胆管结石有一定优势：在一定程度上减少了胆总管的切开范围，对胆总管的切开损伤越小，其术后胆漏、胆道出血、胆道感染等并发症发生率越低，患者术后临床愈合的时间越短；并且胆道疤痕愈合程度越轻微，胆道狭窄等并发症出现的概率也就越低。从现有的研究结果显示：只有严格掌握探查及一期缝合的适应症，腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合有一定的优势，并且在术式的选择上，依靠术前仔细阅读MRCP等影像学资料，才可直接行经胆囊管切开胆总管探查取石。

但是纳入的临床研究对本研究结果稳定性的影响包括：①纳入研究的方法学不一致，纳入的5项研究［8-12］中3项研究［9-11］为回顾性队列研究，1项［8］为前瞻性非随机对照试验，1项［12］为随机对照试验；②异质性较大，本研究虽然采用Random EffectModel进行Meta分析，但是由于纳入研究的数量有限，限制了敏感性分析；③存在发表偏倚，纳入研究中，虽然有2篇为英文文献，但都是中国的研究，在病例选择上缺少其他种族的病例，也许不同种族人群的胆道解剖结构变异，将直接影响手术的难易程度；④纳入研究的观察指标不够全面，影响本Meta分析在一些观察指标上未能综合性分析，如1项研究［8］描述了胆总管切开长度和结石残留例数，1项研究［11］描述了胆道狭窄例数，1项研究［12］描述了探查失败例数，以后的临床研究需要在胆石残留、胆漏、胆管狭窄、术后胆管炎等方面进行长期随访研究；⑤所有研究未描述切开时间和缝合时间，因为切开时间和缝合时间直接影响手术的难易程度。

综上所述，虽然腹腔镜下经胆囊管切开胆总管取石并胆道一期缝合治疗肝外胆管结石安全、可行，但尚需要选择合适的纳入和排除标准，结合关键的观察或评价指标的大样本、多中心的随机对照试验进一步研究。

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A M eta-analysis of laparoscopic common bile duct exp loration via cystic duct incision and primary ductal closure

He Mingyan，RenWeiwei，Zhou Xiadong，Zhang Fazhan，Zheng Peng.Departmentofthe Third Abdominal Surgery，Gansu Province CancerHospital，Lan⁃zhou 730050，China

Objective：To systematically evaluate the efficacy of laparoscopic common bile ductexploration via cystic duct incision and primary ductal closure and provide scientific basisby systematic review of clinical research.M ethods：The clinical trials of laparoscopic common bile ductexploration via cystic duct incision and primary ductal closurewereelectronically searched from the PubMed，EMbase，Co⁃chrane library，CNKI，Wan Fang，VIPand CBM Database from inception to February 1，2016.Afterselectingof the trialsaccording to the inclu⁃siveand exclusive criteria，thequality of trialswasevaluated according to thequality assessment tool.Then dataon the characteristicswereal⁃soextracted in reviewing full literature.The RevMan5.0 softwarewasused for data analysis.Results：Five trialswith 809 patientswere includ⁃ed.Meta-analysis revealed that there was no significant difference in the operating time between the test group and the control group ［MD=-5.77，95%CI（-17.45，5.91），P=0.33］；Theperitonealdrainage［MD=-23.70，95%CI（-34.46，-12.94），P＜0.0001］，postoperativehospitaliza⁃tion duration［MD=-3.53，95%CI（-6.42，-0.64），P=0.02］and the incidences of postoperative bile leakage［OR=0.19，95%CI（0.07，0.56），P= 0.003］weredecreased in the testgroup comparedwith thosein thecontrolgroup.Conclusion：Laparoscopic commonbileductexploration viacys⁃ticductincisionand primaryductalclosureissafer，moreminimallyinvasiveandmore feasible，butmore randomized controlled trialsareneeded.

Laparoscope；Cystic dustmicro incision；Primary closure；Meta-analysis

A

1004-2725（2016）07-0481-05

兰州市科技局医疗卫生类项目（项目编号：2013-3-37）

730050甘肃 兰州，甘肃省肿瘤医院腹外三科

何明彦，E-mail：119273873@qq.com