四川医改改出群众获得感

王丽

应鼓励基层因地制宜，围绕“让群众能够就近看病、能够看得好常见病”目标，采取多种模式来推进基层医疗卫生专业技术人才队伍建设。

公立医院改革是医改的重中之重，是解决人民群众看病难、看病贵的载体。在中国，没有哪项改革如公立医院改革这般牵扯部门之广，涉及利益之众。若此为“医改难”原因的纵轴，那医疗自身的属性（服务对象的广泛性、医学发展规律、老百姓与医师专业信息不对等）便为横轴。如此横纵交错，而又相互叠加。要打破原貌重塑体制、机制谈何容易。

医改是社会事务的一部分，同社会发展密不可分，因此在社会不同发展阶段，其主要矛盾、改革主体也不同。

近日，在全国卫生系统召开的第二届全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，“要将以治病为中心转向以人民健康为中心。”

从原来“以治病为中心”，向“人民健康为中心”转变，意味着医改要在逐步解决“病有所医”问题的基础上，转变理念、聚焦健康，致力于提升全民健康覆盖的质量，矢志增强基本医疗卫生制度的可持续性，推动“医疗保障”向“健康保障”转型。

在这样的背景下，适逢四川省级综合医改元年。面对基层医疗卫生资源不足、服务能力弱、防治脱节等新问题、旧矛盾，四川各地有哪些不同的探索？深化医改的道路又如何走？

就上述问题，《民生周刊》记者对四川省卫生计生委主任沈骥进行专访。

为进一步改善基层医疗卫生资源不足、服务能力不强等问题，促进基层卫生医疗机构体系建设，四川早在2011年3月便提出《城乡医院对口支援工作方案》。在该项目的大背景下，宜宾一院与屏山县人民医院走出了“托管+创新”的模式，助力县级人民医院医疗服务综合实力提档升级。

民生周刊：据了解，四川为贯彻落实“医疗卫生工作的重心下移，医疗卫生资源下沉，推动公共卫生均等化”这一医改方针，做了多方面探索，特别是在医疗资源纵向一体化建设方面取得重要进展。比如，宜宾市第一人民医院对屏山县人民医院开创的“托管+创新”的管理模式。那么，“托管+创新”的医联体模式在四川医改中发挥了何种作用？

沈骥：重心下移、资源下沉，不单是一个口号。具体体现在基层医疗卫生体系建设、能力建设、服务模式转变，包括医保、药品、财政补助的一些配套，除此以外还要特别强调调动基层医务人员的积极性。

推进“重心下移、资源下沉、公共卫生均等化服务”关键在两个方面。一个是改造基层卫生服务体系建设。宜宾第一人民医院开创的“托管+创新”的医联体模式属于这个范畴。各“医联体”牵头医院以建立医联体为抓手，以设立延伸门诊、病房和培训、进修为手段，大力加强医联体整体服务能力建设，有效推动了省内各级医疗机构之间医疗资源、医疗技术等方面的优势互补，构建了分级就医新秩序。

事实上，充分考虑四川的地域差异、层级递补、专业对口等问题，除了医联体模式外，2009年以来，我省以对老少边穷地区全覆盖为目标，以综合医院、专科医院及预防、监督等机构专业帮扶为特色，以对基层单位人、财、物的全面支援为对口支援的内涵，形成了一级帮扶一级、专科医院对口帮扶的支援体系。

民生周刊：另一方面呢？

沈骥：另一方面是在此基础上实现服务模式转变。

我们通过采取医联体、对口支援建设，实际上是纵向整合资源，引导牵头医院跟基层医院建立关系，对资源进行整合，这种整合某种程度上是对基层医疗机构短板的补足。短板补足后，整个体系相对合理。那么，基层医疗卫生服务理念、服务的模式要发生转变就有了载体。

为推动服务模式转变，一方面我们大力推进远程医疗。充分利用这种先进技术优势和医联体等的载体作用，把省市级城市优质医疗资源下沉至基层。其次，创新开展巡回医疗服务模式。2011年我委在全国率先开展巡回医疗工作，组织对口支援派驻人员和三州地区州、县医疗机构医务人员到边远山区、农牧民聚集区开展巡回医疗工作，巡回医疗队通过开展义诊活动、发放宣传资料、送医送药到户、进行医疗卫生知识宣传培训等方式为边远地区的农牧民、寺庙僧尼送去健康。

民生周刊：通过重构基层卫生服务体系和转变医疗卫生服务模式，基层医疗卫生服务水平都取得了哪些成绩？

沈骥：通过不懈努力，我们取得了重要进展。

近年来，我们先后印发了《关于规范医疗联合体建设和管理的指导意见》（简称“指导意见”）、《关于进一步加强医疗作战区建设和管理的通知》，对全省医联体建设进行规范管理统一布局，目前全省医疗机构协同作战的结构布局初具雏形，我省16家省部级领头医院共与983家医疗机构签约组建医联体，其中紧密型8家、松散型355家。23家市级领头医院共与1150家医疗机构签约组建医联体，其中紧密型66家、松散型1084家。

对于深入开展对口支援工作，我委连续3年受到国家卫生计生委的通报表扬。

今年，我省将城乡对口支援与医疗精准扶贫相结合，重点帮扶88个贫困县，实现了88个贫困县县级综合医院、中医院、妇幼保健院、中心卫生院支援全覆盖。目前1364名支援人员已全部到位，并实名在卫生计生委网站公布。

在切实转变医疗卫生服务模式方面。目前，我省已初步形成省—九大区域远程会诊中心、九大区域远程会诊中心—市、市—县、县—乡的五层四级远程会诊网络。全省共有1900个乡镇医疗机构与上级医院建立了远程联系、252个县级医院与三级医院建立远程会诊关系。全省88个贫困县医院远程会诊建设率为92%，三州地区远程会诊建设率为88%。藏区县医院实现了远程会诊系统全覆盖。2015年全省远程会诊人次就达15万，较2014年（66745人次）同比增长123%。

四川的基层医疗卫生体系重构的重要环节还包括县乡村一体化建设。在完善县乡村一体化建设过程中，基层医务人员短缺的问题凸显。部分市、县创新机制致力于破解医务人才困局。例如，屏山县人民医院实施“县招乡用”政策，希冀医务人员“招得来，留得住，用得活”。

民生周刊：您特别强调了，要调动基层医务人员的积极性助推公共卫生均等化。屏山县实施的“县招乡用”模式是否适合全省推开？为什么？

沈骥：近年来，针对基层医务人员人才不足的问题，四川省内不少地方都探索出了一些符合当地实际的办法、思路。

宜宾市的屏山等地实施“县招乡用”政策。主要做法是推行“编制在县，岗位在乡（镇）”编制与岗位分离管理模式。将“医联体”内所有医疗单位空缺编制收归牵头医院统筹使用。乡镇卫生院进人以牵头医院名义公开招聘，用“身份”吸引人才，这样的探索较好地破解了乡镇医务人员“招不来”的困境。

由于四川地广人多，各地经济、社会、医疗发展水平差异性较大。我们认为不能单纯地推广某一种模式，应该鼓励基层因地制宜，围绕“让群众能够就近看病、能够看得好常见病”目标，采取多种模式来推进基层医疗卫生专业技术人才队伍建设。

民生周刊：除此以外，还有哪些模式？

沈骥：破解基层人才困局，除屏山县的“县招乡用”外，还涌现出很多模式，比如：“地方设岗”型，典型的有雅安市宝兴县。就是在当地党委、政府的支持下，采取地方设置“村医”岗位序列，由乡镇卫生院公开招聘，比照所在乡镇卫生院正式职工待遇，为聘用人员购买“五险一金”和兑现补助。聘用人员由乡镇卫生院统一调配。达到国家要求的条件的村医，优先纳入乡镇卫生院编内。

“乡聘村用”型，典型的有绵阳市游仙区等。就是当地政府通过“资产回购”方式，将村卫生室全部收回由乡镇卫生院管理。乡镇卫生院通过“乡聘村用”模式，与乡村医生签订《劳动用工合同》，配齐配强村医队伍。

“联合团队”型，典型的有成都市新津县等。他们将建立家庭医生团队与一体化管理有效融合，乡镇卫生院与村医签订一体化管理协议，根据工作量合理选配村医，通过饱和的工作量、细致的业务委托任务考核，实施一体化统筹管理。村医作用得到充分发挥，待遇得到保障。对落选的年龄大的村医，在为其购买城乡居民保险基础上，合理安排一些小业务包，既保障其待遇，又让这部分人没有大的失落感，很切合实际。

民生周刊：那么，如何评估上述探索取得的效果？

沈骥：可以用三句话来进行评价，即“队伍得到稳定、能力得到提升、群众得到方便”。

改革以来，屏山县先后引进（招聘）医技人员205名，相当于过去十几年招聘医疗人员的总和。宝兴县引进乡村卫生人员28人，由多年的人员“净流出”转变为“净增加”；乡村医生中取得执业医师、执业助理医师、乡村执业医生资格的人员由2010年的28人增加到现在的73人，增长260%。

在基层服务能力方面，宝兴县乡村医生签约服务率提升了12个百分点，基层首诊率明显增加。屏山县人民医院新增20多项新技术，11个乡镇卫生院、101个村卫生室通过达标评审，15个乡镇卫生院已新增一级科室31个；县县乡医疗机构门诊人次同比增长8.7%，住院人次同比增长22.9%，其中乡镇卫生院门诊人次同比增长18.8%，住院人次同比增长8.3%，新农合县内就诊率由48%提升到87.29%。

今年，四川被国务院医改领导小组选中，成为继江苏、福建、安徽、青海首批省级综合医改之后的第二批试点省份之一。四川作为西南省份的医改排头兵，四川在面对以往医改“单兵突进”、相关改革脱节等问题有何布局备受关注。

民生周刊：看病难、看病贵具有普遍性，但具体到每个省份问题不同。目前，四川在这方面的基本情况如何？

沈骥：“难”跟“贵”是一个相对概念。就四川而言，让群众看病更方便，让群众的负担能够逐渐下降，是我们追求医改的本质。医改是世界性难题，涉及复杂的利益调整和机制体制变革。

医改进入第八个年头，全省医疗保障制度的建立，医疗资源纵向一体化改造以及医疗服务模式方式转变，总体上群众看病的负担得到一定缓解。

然而，从“以治病为中心”，向“人民健康为中心”转变角度看，四川仍然面临重医轻防、防治脱节；分级诊疗制度还不健全；公立医院的医疗服务价格不合理，医保支付制度改革滞后，药品和耗材价格虚高，一些群众就医负担还比较重，医务人才储备不足等问题。

民生周刊：四川医改下一阶段的工作重心和目标是什么？

沈骥：今年，国家将四川列入综合医改试点省。我们将以开展综合医改试点为契机，深化医疗、医保、医药联动改革，推动健全均等的公共卫生制度、高效的医疗供给制度、公平的全民医保制度、规范的药品保障制度、科学的行业监管制度，为群众提供公平可及、安全有效、方便可负担的医疗卫生服务。

一是健全全民预防保健制度，健全专业公共卫生体系，完善防治结合机制，构建大健康服务格局，着力解决我省传染病和慢性病频发多发的问题。二是深化公立医院综合改革，全面推开城市公立医院综合改革，健全药品分类采购机制，建立现代医院管理制度，保障医务人员合理待遇，着力解决公立医院机制不优、公益性不强的问题，增加群众看病就医的获得感。三是大力发展健康服务业，完善社会办医政策，落实监管责任，鼓励和引导社会办医向高水平、规模化方向发展，着力解决医疗服务供给不足、效率不高的问题。四是健全全民医疗保障制度，改革医保管理体制，统一城乡医保政策，完善大病保障制度，着力解决群众就医个人负担较重的问题。五是加快构建分级诊疗模式，落实基层首诊，规范双向转诊，实施急慢分治，加强政策引导，引导患者科学合理、方便及时就医，着力解决不合理就医加剧“看病难、看病贵”的问题。六是深化管理体制机制改革，完善医疗管理、编制人事、收入分配、医教研协同机制，加强医药卫生综合监管，构建和谐医患关系，着力解决人才队伍建设滞后、综合监管不到位的问题。七是充分发挥中医药特色优势，完善中医药政策机制，深化中医医院改革，发展中医药健康产业，提升基层中医药服务能力，着力解决中西医发展不协调、不平衡的问题。八是全面实施健康扶贫攻坚，加大医疗救助力度，提升公共卫生服务水平，增强基本医疗服务能力，着力解决部分群众因病致贫、贫病交加的问题。