纳美芬对新生儿重度窒息复苏效果的影响

刘　涛，丁汉琳，李明强



纳美芬对新生儿重度窒息复苏效果的影响

刘涛，丁汉琳*，李明强

目的探讨纳美芬对新生儿重度窒息复苏效果的影响。方法选择2013年6月至2014年12月，手术室剖宫产产出后1 min(T0)诊断为重度窒息的新生儿46例，随机分为2组，每组23例。同样的急救复苏流程后，观察组给予纳美芬治疗，对照组给予等量生理盐水，两组分别于首次用药后5 min(T1)、15 min(T2)和30 min(T3)行Apgar评分，记录需辅助正压通气的例数和用时，观察用药3 d内的病情变化。结果两组Apgar评分在T1～T3时均高于T0(P<0.01)，观察组在T1～T3时高于对照组(P<0.05)；观察组需辅助正压通气用时较对照组缩短(P<0.05)；治疗3 d内，观察组原始反射异常和肌张力降低发生率均低于对照组(P<0.05)，两组惊厥和死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论纳美芬对新生儿重度窒息复苏的近期效果确切，呼吸恢复快，在某种程度上可以减轻脑缺氧损伤而改善预后。

纳美芬；新生儿重度窒息；复苏；Apgar评分

0　引言

新生儿窒息是指产前、产时或产后各种病因使新生儿不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，尤以脑损伤多见，而重度窒息是围生期新生儿致残和死亡的主要原因之一[1]，必须积极抢救和早期正确治疗，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。纳洛酮能有效兴奋呼吸中枢[2]，早期应用在新生儿重度窒息抢救中具有确切的疗效[3]。而纳美芬作为更新型的阿片类受体拮抗剂，临床上常用于替代纳洛酮辅助休克的治疗及外科手术后麻醉的催醒，目前该药在成人危重病如呼吸衰竭和早产儿呼吸暂停的抢救中已取得不错的疗效[4-5]，但对剖宫产后新生儿窒息应用较为少见，本研究通过观察纳美芬对新生儿重度窒息复苏后的近期治疗效果，以期为临床合理用药提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年6月至2014年12月46例手术室内剖宫产产出后1 min诊断为重度窒息的新生儿，排除标准：①排除引起低Apgar评分的病因，如呼吸、循环、神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大量麻醉镇痛药或硫酸镁引起胎儿被动药物中毒等，可能伴有窒息高危因素；②出生时有严重呼吸抑制，至生后1 min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分1～3分(至少能听到心音)；③脐动脉血气分析pH<7.15。本研究所有患儿家属术前签署知情同意书，并且获医院伦理委员会批准，患儿随机分为2组，每组23例，观察组男10例，女13例，胎龄30～42周,平均(34.5±3.9)周,出生体重1 450～3 800 g,平均(2 300±1 250)g，出生后1 min Apgar评分1～3分，平均(2.1±0.8)分；对照组男11例，女12例，胎龄31～43周，平均(35.2±4.1)周，出生体重1 500～3 740 g，平均(2 380±1 220)g，出生后1 min Apgar评分1～3分，平均(2.0±0.9)分。两组患儿性别比、胎龄、体重和病情初始状况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2急救用药方法新生儿出生后数秒内先简单评估是否为：①非足月儿；②羊水不清；③无哭声或呼吸；④肌张力减退。有1项即快速初步复苏，包括：保暖、保持头部轻度伸仰、清理呼吸道、擦干全身和刺激2次，如听诊无呼吸或为抽泣样呼吸，心率<100次/min或持续中心性紫绀，则迅速给予Apgar评分(出生后1 min)，1～3分为重度窒息，直接气管插管纯氧正压通气，同时，如心率<60次/min，则同时胸外按压，在30 s的辅助通气和胸外按压后，心率持续<60次/min时可使用肾上腺素，即经脐静脉给予1∶10 000肾上腺素0.1 mL/kg，必要时3～5 min重复1次，直至心率保持100次/min以上，然后，观察组给予盐酸纳美芬注射液(成都天台山制药有限公司，国药准字：H20080645)0.01 mg/kg，用生理盐水稀释成2 mL经脐静脉注射，对照组同法给予生理盐水2 mL，最后带气管导管辅助正压通气转新生儿ICU治疗，两组均经静脉给药每12小时1次，连续治疗3 d。

1.3观察指标两组新生儿出生后1 min(T0)和首次给药后5 min(T1)、15 min(T2)及30 min(T3)的Apgar评分；转新生儿ICU后需上呼吸机时间和拔管后需经鼻持续正压通气(CPAP)的例数和时间；治疗3 d内原始反射异常、肌张力降低、惊厥和死亡的发生率。

2　结果

2.1两组各时点Apgar评分比较T1～T3时，两组Apgar评分高于T0时(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1　两组各时点Apgar评分比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与T0时比较，#P<0.01

2.2两组用药后需继续辅助正压通气情况比较观察组中带气管导管上呼吸机时间和拔管后经鼻CPAP时间均较对照组缩短(P<0.05)，而两组拔管后使用经鼻CPAP的比例差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组用药后需继续辅助正压通气情况比较

2.3两组治疗3 d内病情变化比较治疗3 d内，观察组原始反射异常和肌张力降低发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组惊厥和死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两组用药治疗3 d内病情变化比较(例，%)

3　讨论

新生儿窒息主要受孕妇、胎盘、脐带、胎儿和分娩等因素影响而发生[6-8]，出生后1 min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变。新生儿重度窒息时，存在于脑神经、垂体及肾上腺髓质内的内源性阿片样物质大量释放入血，其中以血浆β-内啡肽与围生期窒息缺氧密切相关，窒息程度越重，β-内啡肽水平越高[9]。β-内啡肽升高后，参与疾病的病理过程，能抑制儿茶酚胺的血管收缩能力。二氧化碳对脑细胞表现为麻醉状态，抑制呼吸，造成肺组织通气和换气功能障碍，降低氧含量，使心脏泵血功能下降，外周组织血流灌注减少，脑缺血缺氧后引起神经细胞凋亡[10]，临床主要表现为循环衰竭，意识障碍，原始反射和肌张力减低。因此，对于新生儿窒息，除及时有效的急救复苏外，最大限度减轻缺氧对多脏器功能的损害至关重要，其中以减少脑缺氧损伤最为重要。

本研究中，两组重度窒息新生儿随着辅助正压通气给氧，Apgar评分在T1～T3时均比T0时高，说明呼吸支持给氧治疗均有效。纳美芬作为纳曲酮的水溶性衍生物，与同类药物相比，作用时效长，药物效价高。其与阿片受体具有高度亲和力，与脑内和外周的阿片受体结合后，可阻断内源性阿片样物质β-内啡肽在窒息缺氧应激状态下引起的呼吸和循环系统的一系列症状，所以观察组呼吸恢复快，带气管导管上呼吸机时间和拔管后经鼻CPAP时间均较对照组缩短，并且观察组T1～T3时Apgar评分均高于对照组。机制可能为纳美芬通过拮抗血中β-内啡肽对阿片受体的作用，来降低心血管系统所受到的抑制作用，使得心肌收缩力增强，心排血量增加，从而保证了各靶器官的血供[11]。纳美芬还同时对中枢及外周的垂体-肾上腺皮质及交感-肾上腺髓质系统起兴奋作用[12]，使机体在缺氧应激状态下所出现的一系列呼吸系统、循环系统和神经系统症状得到减轻。还有研究表明，围生期窒息缺氧患儿早期使用纳美芬治疗可以改善微循环，纠正组织缺氧，有助于心脏功能的恢复，这对减少缺氧后急性期器官损害、保护心肌有一定的作用[13]。阿片受体拮抗剂使交感神经系统兴奋性增加，过量也可能导致心动过速、血压升高、心律失常等不良反应，而本研究中未观察到相关情况。

观察组治疗3 d内原始反射异常和肌张力降低的发生率均低于对照组，说明纳美芬在一定程度上能减轻脑缺氧继发性损伤，促进神经功能恢复，并改善预后，可能因为纳美芬增强呼吸中枢的兴奋性和减轻肺间质的水肿，使得发生呼吸衰竭患儿的呼吸加深加快，减轻了二氧化碳潴留和脑部水肿[14]。另外，纳美芬还能减少自由基，抑制炎症介质和小胶质细胞的释放，提高神经细胞利用外周氧的能力，减轻脑水肿，促进钙离子进入胞质，提高血浆脑保护性因子水平[15]，这些均具有一定的神经保护作用。观察组惊厥和死亡发生率略低于对照组，但差异无统计学意义，可能因为本研究例数较少，不足以得出肯定的结论。上述病情变化观察指标可能较为片面，理论上应根据患儿意识、肌张力、原始反射、瞳孔变化及有无惊厥和中枢性呼吸衰竭发生，结合头颅核磁共振检查结果，将新生儿缺氧缺血性脑病进行临床分度，并且于出生后一定时间进行新生儿神经行为评分，来全面衡量脑损伤程度，这是本研究的局限性。

综上所述，纳美芬对新生儿重度窒息复苏的近期效果确切，呼吸恢复快，在某种程度上可以减轻脑缺氧损伤而改善预后，值得临床推广，但是对重度窒息新生儿的不良反应和远期治疗效果，还有待深入研究。

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Effect of nalmefene on resuscitation result of severe asphyxia in the newborn

LIU Tao,DING Han-lin*,LI Ming-qiang

(Department of Anesthesiology,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,China)

ObjectiveTo investigate the effect of nalmefene on resuscitation result of severe asphyxia in the newborn.MethodsTotally 46 cases diagnosed as severe asphyxia in the newborn at 1 min after cesarean delivery (T0) from June 2013 to December 2014 were randomly divided into 2 groups,23 cases in each group.After the same emergency resuscitation process,patients in observation group received nalmefene treatment while control group received the equal volume of normal saline.The Apgar score was recorded respectively at 5 min (T1),15 min(T2) and 30 min(T3) after the first medication.The frequency and the time of auxiliary positive pressure ventilation was also recorded.The changes in pathogenetic condition during 3 d of medication were observed.ResultsThe Apgar scores at T1～T3were higher than that at T0(P<0.01),and the scores in observation group were higher than those of control group at T1～T3(P<0.05).The time of auxiliary positive pressure ventilation in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).The incidence of abnormal primitive reflex and decrease of muscle tone in observation group were lower than those of control group within 3 d of medication (P<0.05),while no significant difference was found in convulsion and death rate between the two groups(P>0.05).ConclusionNalmefene has certain recent effect on resuscitation result of severe asphyxia in the newborn with fast breathing recovery,and it can improve the cerebral anoxia damage,thus improving the prognosis.

Nalmefene;Severe asphyxia in the newborn;Resuscitation;Apgar score

2015-10-06

湖北省襄阳市中心医院麻醉科，湖北 襄阳 441021

10.14053/j.cnki.ppcr.201608021