两种不同手术路径治疗贲门癌的疗效和卫生经济学评价

袁继宝　朱自江　薛继军　庞瑶　熊海科　王文昊　陈学忠

两种不同手术路径治疗贲门癌的疗效和卫生经济学评价

袁继宝朱自江薛继军庞瑶熊海科王文昊陈学忠

目的：比较经胸手工分层吻合和经胸器械吻合两种手术路径治疗贲门癌的临床疗效和所耗费用。方法：回顾性分析甘肃省肿瘤医院2013年10月至2014年9月行贲门癌根治手术且符合本研究要求的病例102例，分为经胸手工分层吻合组60例和经胸器械吻合组42例，对两组患者的术后并发症、疗效及医疗费用等指标进行比较。结果：经胸器械吻合组的术后吻合口狭窄显著高于经胸手工分层吻合组（P＜0.05）；在肺部感染、住院病死率、上下切缘阳性率、清扫淋巴结数目、胃食管反流症状方面没有统计学差异（P＞0.05）。经胸器械吻合组医疗总费用高于经胸手工吻合组（P＜0.05）；成本最小化分析（CMA）示经胸手工吻合组成本显著低于经胸器械吻合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组患者住院费用构成进行单因素分析，结果显示：经胸手工分层吻合组手术材料费及药品费占住院总费用为46.81%、26.34%，而经胸器械吻合组手术材料费及药品费占住院总费用分别为56.87%、19.95%。本结果提示两种手术治疗径路的临床近期疗效无显著差异，但经胸器械吻合组与经胸手工吻合组的总成本费用却存在较大差异（P＜0.05），其中手术材料费用在两种方案中所占的比例分别为46.81%，56.87%，说明手术材料费用是手术路径选择的一个主要因素。结论：经胸手工分层吻合手术路径在贲门癌根治术中是一种有效、经济的方法，更加适用于卫生医疗资源相对欠发达的中西部医疗机构。

贲门癌；经胸手工分层吻合；经胸器械吻合；经济学评价

贲门癌是我国高发恶性肿瘤之一，居癌症发病第3位，仅次于食管癌和胃癌［1］。外科手术被认为是治疗贲门癌的首选方案，合理手术方式能够完整的切除病变，同时减少术后并发症。由于手术方式选择的多样性，在考虑到临床疗效的同时，如何利用最低的医疗费用达到最优的效果成为医疗工作者及患者家属共同关注的问题。经胸手工分层吻合贲门癌根治术在优化治疗方案、节约卫生医疗资源、减轻患者经济负担、减少术后并发症及延长生存期具有重要作用。本研究比较经胸手工分层吻合和经胸器械吻合两种不同手术方式，从卫生经济学角度进行最小成本、费用构成比分析，旨在为临床贲门癌根治术提供经济、有效的手术方式，同时为卫生医疗资源的合理配置提供参考。

作者单位：730000甘肃 兰州，甘肃中医药大学临床医学院（袁继宝）；730000甘肃 兰州，甘肃省人民医院胸外二科（朱自江、庞瑶、熊海科、王文昊）；730050甘肃 兰州，甘肃省肿瘤医院胸外科（薛继军、陈学忠）

1　资料与方法

1.1临床资料选取2013年10月至2014年9月甘肃省肿瘤医院胸外科行手术治疗的贲门癌患者102例，按手术方式的不同分为经胸手工分层吻合组和经胸器械吻合组。器械均统一使用美国强生公司产生的吻合器。选择标准：年龄＞20岁，＜78岁，心肺、肝肾功能正常，Karnosfsky评分≥90分；经电子胃镜、胸部+上腹部CT及腹部B超等综合检查确定肿瘤临床分期cT1-3N0-1M0；经胸手工吻合组60例，男42例、女18例，年龄38～78（62.3±5.6）岁；经胸器械吻合组42例，男30例、女12例，年龄40～76（60.7±4.5）岁。两组不同手术方式术后患者的临床资料见表1。

表1　两组不同手术方式患者术后的临床资料（例）

1.2手术方法两组患者麻醉方式均采用吸入静脉全身复合麻醉，双腔气管插管术中可单肺通气。①经胸手工吻合组：以左侧第7肋后外侧切口进胸，切开纵隔胸膜将食管套带套入食管以备游离食管，同时游离下肺韧带。充分游离食管下段至膈食管裂孔，常规清扫胸下段食管旁淋巴结（N0.110）、膈上淋巴结（N0.111）、后纵隔淋巴结（N0.112），打开膈肌进入腹腔，依次游离胃结肠韧带、脾胃韧带及肝胃韧带，结扎切断胃短及胃左动脉保留胃右、胃网膜右动脉并清扫贲门旁、胃小弯及胃左动脉旁淋巴结。用直线切割器切除胃底将游离的胃制作成管状胃，牵至距贲门口至少5cm位置待吻合，在三叶钳辅助下首先将管状胃前壁和食管的吻合部位作全肌层切开，粘膜层保持完整暂时不切开，食管胃后排肌层用3-0的细丝线间断缝合，再将保留完整的粘膜层切开，粘膜层略长于肌层用4-0的可吸收线作全层粘膜前、后排连续缝合，然后将吻合口前排肌层用3-0细丝线间断缝合，完成分层手工吻合［2］。②经胸器械吻合组：经胸第6肋切口进入腹腔，游离切断胃结肠韧带、肝胃韧带及脾胃韧带，结扎切断胃左动脉，清扫贲门、小弯侧、胃左动脉旁、腹腔动脉干及幽门部肿大淋巴结，游离松解胃十二指肠韧带及十二指肠腹膜，打开膈肌进入胸腔，游离下端食管并清扫胸腔淋巴结包括下段食管旁淋巴结、膈上淋巴结及后纵隔淋巴结，常规结扎胸导管，在完成胃和食管的游离后，将残胃通过膈肌裂孔牵至胸腔吻合部位，在食管预定吻合部位作全层荷包缝合，将吻合器抵钉座置入食管内暂时不收紧荷包缝合线，在荷包缝合线下界约1cm处，沿食管全周将肌层切开，然后再次切断粘膜层（粘膜层略长于肌层1cm左右），最后将中心杆经残胃侧壁穿出完成胃-食管吻合器吻合。两组术后均先行静脉营养支持治疗，两组术后均常规放置胃管及肠内营养管，且胃肠减压时间相同。

1.3卫生经济学指标界定

1.3.1指标判定。医疗费用可作为医疗成本指标的衡量标准，医疗费用指标的判定：包括直接住院医疗费用和间接住院医疗费用。采用卫生经济学常用的四种评价方法之一成本最小化分析（Cost minimization analysis，CMA）比较两种手术方案的优势。为了方便计算，本文结合年人均收入等宏观经济学指标对两组接受不同手术方式的患者医疗费用进行评价分析。直接医疗费用是指住院期间产生的住院费、手术材料费、治疗药品费、检查费和非医疗服务的个人花费包括交通费、护工费和伙食费等其他非医疗费。间接医疗费用指患者和家属的误工天数乘以日平均工资收入计算，假定每个患者有两个家属陪护，按照甘肃省统计局在岗职工平均工资为标准，即：2742（月平均工资）÷30=91.4（职工日平均工资）。

1.3.2经济评价。本研究选取“术后满意度”为终点判定指标，术后满意度判效标准：即术后2个月随访时未出现进食哽咽感、反酸、烧心感、肺部感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等症状，统计结果采用满意度调查表分为满意3分、尚可1分、不满意0分、合并其他并发症-1分。比较两组患者的直接住院医疗费用、间接住院费用和住院总医疗费用，在等量效果的基础和前提下，进行最小成本分析。比较两组直接医疗费用与年人均收入的关系。

1.3.3统计学分析。数据采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，医疗费用比较用方差分析；分类计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后临床疗效两组不同术式总满率度和其他并发症的发生率之间均无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表2　两组不同术式术后满意率和并发症之间的比较（例）

2.2医疗费用比较

2.2.1医疗总费用分析。由直接医疗费用和间接医疗费用构成，通过表3可以看出手工吻合组术后直接费用低于器械吻合组（P＜0.05）。从间接费用角度分析，经胸手工吻合组间接费用为（1812.46±198.34）元，显著低于经胸器械吻合组（3509.76±263.23）元，两者差别有统计学意义（P＜0.05）。从费用构成来看，降低的总费用主要由直接手术费用成本因素决定。见表3。

表3　两组不同术式之间总成本的比较（±s，元）

表3　两组不同术式之间总成本的比较（±s，元）

项目直接医疗费用手术材料费床位费检查化验费药品费护理费间接医疗费用误工费总费用经胸手工吻合组　经胸器械吻合组t P 12434.22±1472.15 813.00±288.89 4066.83±705.32 7996.00±1366.25 441.27±180.44 22538.70±5026.68 892.00±587.20 3943.10±466.60 7906.00±1294.42 453.88±154.42 14.22 0.89 -0.99 -0.335 0.368 0.00 0.37 0.32 0.73 0.71 1812.46±198.34 26558.78±4316.81 3509.76±263.23 39634.00±6913.82 37.13 11.75 0.00 0.00

2.2.2总费用构成。经胸器械吻合组手术总费用明显高于经胸手工吻合组（39634.00±6913.82）元vs （26558.78±4316.81）元。经胸手工吻合组，占医疗总费用分别为：药品费（26.34%）、误工费（6.82%）和手术材料及费（46.81%）；经胸器械吻合组，占医疗总费用分别为：手术材料费（56.87%）、药品费（19.95%）和误工费（8.85%）。从费用构成来看，手术材料费在总费用中占的比例较大，这提示此类费用是影响医疗成本

表4　两组患者的总费用构成比（%）

的决定性因素。见表4。

2.2.3最小成本分析。最小成本分析法用于比较在同样最终结果的基础上两个方案哪个成本最小，成本最小者为最佳。本组研究即在证实术后满意率和并发症再发率等同的条件下，以成本最小的方案为最佳选择，且两组术后患者满意率之间的差异无统计学意义，故可以采用最小成本分析法。见表5。

表5　两组医疗费用比较（±s，元）

表5　两组医疗费用比较（±s，元）

项目手术材料费药品费总费用经胸手工吻合组12434.22±1472.15 7996.00±1366.25 26558.78±4316.81经胸器械吻合组22538.70±5026.68 7906.00±1294.42 39634.00±6913.82

表6　两组不同术式最小成本的敏感度分析（元）

2.2.4成本敏感度。对两组不同术式成本的构成进行敏感度分析，其医疗总成本包括固定与变动成本两要素，本研究将医疗人员的人力成本归为固定成本。经胸器械吻合组主要以吻合器为主的手术材料占直接医疗成本的56.87%以上，而该组医疗总成本完全受到吻合器手术材料这一变动成本价格的影响，因此其敏感度只与厂商提供给医院的吻合器械价格有关；经胸手工吻合组医疗总成本主要取决于手术材料变动成本和术者手工吻合费等固定成本二者的影响。成本敏感度分析对卫生经济学研究结果的可信度至关重要。随着医疗改革的实施，人们不仅仅局限于对疾病安全性和有效性上，同时更加追求卫生经济上的最小成本化。假定将两组手术材料费及药品费分别下降10%对其敏感度分析。通过将表6进行统计学结果处理得：2种不同手术方式的手术、材料费和药品费下降10%时，两组不同术式的总医疗费用依然有显著的差异（P＜0.01），进而说明当手术材料费用在一定范围内变动时仍与本研究结果一致。见表6。

3　讨论

从流行病学角度来看，国内胃癌发病虽然总体下降，但贲门癌发病却上升，占胃癌发病大多数［3］。其发病年龄高峰在60～64岁，中位年龄在64岁，和食管癌发病年龄具有一致性［4］。目前，外科手术仍然是贲门癌根治的唯一选择。影响贲门癌手术方式选择的标准有很多，包括手术操作的难易程度，围手术期并发症发生率及近远期疗效［5］。另外医疗费用也是考虑的因素之一。单纯从手术角度来看，传统贲门癌手术胃的切除改变了消化道结构，影响营养物质的吸收，因此贲门癌术后营养状况同样也是判断术式优劣的标准［6］。贲门癌外科手术治疗时选择何种术式重建消化道，是经胸手工分层吻合、经胸器械吻合还是经胸腹器械吻合尚无统一，国内外学者仍存在较大分歧，胸腹联合切口鉴于术后并发症多，死亡率高，较少适用于老年患者［7］。经胸手工分层吻合是贲门癌根治术中常见的术式，能够充分的游离食管且术后吻合口瘘、吻合口狭窄发生率都相对较低尤其适用于siewertI、II型经胸器械吻合组手术视野暴露清楚，吻合器械操作技术适用广泛［8］，但缺点是吻合器使用时吻合口狭窄率、肺部并发症发生率均明显上升但是结合卫生经济学的相关因素，可以对最优手术方式的选择作出判断［9］。

随着当今社会医疗体制的转变和经济水平的提高，人们对医疗的投入费用不断增加。人们现在不只是关注医疗干预手段对疾病的安全性和有效性，更加关注其经济性。如何用最小的医疗成本获得高效应的医疗产出是人们研究的重点。卫生经济学是将费用和效果有机的结合，主要用于研究干预措施结果相同的最低经济投入。贲门癌切除术中手工分层吻合重建消化道的可行性和安全性在临床上已经得到验证，但是手工分层吻合与器械吻合重建消化道的经济性尚未研究。面对医疗保险制度的不断改革，我国医疗资源的浪费与缺乏问题依然很严重，贲门癌根治术的医疗成本将受到人们的关注［10］。本研究通过比较经胸手工分层吻合与经胸器械吻合术在贲门癌根治术中的最小成本及总成本费用构成比，来分析两种不同贲门癌术式的经济负担以及医疗卫生资源的利用率差异。

由于经胸器械吻合组所需的医疗设备与器械的特殊性，其手术材料费显著较高。本研究中两组总费用分别为（26558.78±4316.81）元和（39634.00±6913.82）元，直接成本构成中，由于分别采用器械吻合与手工分层吻合，经胸器械吻合组手术材料费用为（22538.70±5026.68）元，显著高于经胸手工分层吻合组（12434.22±1472.15）元。经胸器械吻合组术后住院天数少于经胸手工分层吻合组，可以在一定程度上减少了住院总费用，通过费用过程比来看住院天数节省的费用还不足以弥补器械费用的提高，因而总住院费用高于经胸手工分层吻合组。经胸器械吻合组可减轻术后疼痛，且不增加术后呼吸循环系统之间的并发症，缩短住院天数从而减少了误工费及护工费等间接医疗成本［11］。有研究发现当患者家庭收入尚未达到一定水平时，这一节省的间接成本优势将不再明显，与地区经济水平的高低相关，因此，仅从医疗总费用角度来分析，某一地区的人均收入水平同样也是决定手术方式的一个因素，例如TLH在子宫肌瘤切除术中的应用［12］。本研究计算了间接费用，间接费用应该包括患者及家属的饮食、差旅费、陪护费及误工费等。由于各地经济水平及人均收入的不同，间接费用不能够准确的反应其医疗投入。从费用构成比来看，经胸器械吻合组住院总费用显著高于经胸手工分层吻合组主要体现在手术材料费上。随着新的医疗器械及材料价格的不断上涨，其直接医疗成本仍然在总费用占据较大份额。

最小成本分析是指比较具有相同临床效果的两种不同干预方案成本之间的差异，即本研究在同样的“术后满意率”条件下，以成本最小的方案为最佳［13］。两组不同术式患者术后两个月随访其“术后满意率”之间无显著差异，从住院总费用及费用构成比看，经胸手工分层吻合成本明显最低，并对其敏感度分析避免数据的不确定性和潜在的偏移性。假设将两组患者的手术材料费及药品费用降低10%，对其住院总费用、成效比下降比例及费用下降比例各项指标进行统计分析仍然有差异，进一步说明经胸手工分层吻合总费用及其各项构成费用真实有效。

综上所述，本研究从卫生经济学角度分析贲门癌根治术两种不同手术路径的疗效，旨在为临床手术方式的选择提供依据。对疾病的医疗投入单从直接总费用看并不完整，同时也包括患者及家属的饮食费、差旅费、误工费及陪护费等。应结合经济学指标以求更加全面没有偏倚的分析经济投入。贲门癌根治术方式包括经胸手工分层吻合、经胸器械吻合及经胸腹两切口器械吻合三种术式，本文只对前两种术式进行研究，经胸腹两切口器械吻合的情况并未纳入研究范围。经胸手工分层吻合本身由于技术优势，能够减少高耗材医疗器械的使用来降低患者住院医疗总费用，从而为中西部地区医疗资源的合理配置提供依据［14-16］。

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Two different surgical paths of cardiac cancer and health economic evaluation

Yuan Jibao1，2，Zhu Zijiang2，Xue Jijun3，Pang Yao1，2，Xiong Haike1，Wang Wenhao1，Chen Xuezhong3.1.Gansu University Of Chinese Medicine Clinical School of Medicine，Lanzhou 730000，China；2.Department of Thoracic，Gansu Provincial Hospital，Lanzhou 730000，China；3.Department of Thoracic，The Gansu Tumor Hospital，Lanzhou 730050，China

Zhu Zijiang，E-mail：840739641@qq.com

Objective:To compare the therapeutic effect and the cost of two surgical approaches，transthoracic which is artificial anastomosis and transabdominal which is stapling anastomosis，for cardiac carcinoma.Methods:The clinical data of 102 of cardiac carcinoma，60 are transthoracic and 42 are transabdominal，treated from September 2013 to October 2014 were analyzed retrospectively and compare the two groups in a variety of aspects，such as postoperative complication，therapeutic effect and cost.Results:The group of transabdominal is much higher than transthoracic in the aspect of postoperative hospital stay and anastomotic stricture（P＜0.05）；the group of stapling anastomosis has the advantage of postoperative pain，but the cost is higher；there is no statistic difference in pulmonary infection，hospital mortality，the positive rate of incisal margin，the number of lymph nodes dissected and gastroesophageal（P＞0.05）.CMA showed that the cost of transthoracic and the transabdominal in which have the differences statically significant（P＜0.05）.Single factor analysis of the cost showed that the total cost of the hospital and the medical expenses was 46.81%，26.34%，and the total cost of medical equipment was 56.87%and 19.95%，respectively.We can concluled from the result that there no significant difference between the two surgical approaches in the aspect of effective rate of shortterm treatment，however，the total cost have differences between the groups in each group the cost of opration materials account for 46.81%，56.87%，which showed the cost of opration materials is the mian factor to determine selection of surgical approach.Conclusion:Transthoracic which is artificial anastomosis is an effective and economical treatment for the cardiac carcinoma，which is more suitable for the central and western areas where medical resources and services are underdeveloped.

cardiac carcinoma；transthoracic manual layered anastomosis；thoracic instrument anastomosis；cost-effectiveness analysis

A

1004-2725（2016）03-0161-05

甘肃省杰出青年基金项目（项目编号：1308RJDA009）

朱自江，E-mail：840739641@qq.com