肿瘤患者上肢静脉烟雾影与血流参数、凝血指标关系的研究

王卫丽　王丽云　段颖　何旭亮　管玲

肿瘤患者上肢静脉烟雾影与血流参数、凝血指标关系的研究

王卫丽王丽云段颖何旭亮管玲

目的：探讨肿瘤患者上肢静脉烟雾影与超声血流参数、凝血指标、血栓前状态的关系。方法：选取55例经上肢静脉置入PICC管化疗的恶性肿瘤患者，根据上肢静脉有无烟雾影分为烟雾影组25例及无烟雾影组30例，回顾性分析两组患者的超声血流参数及凝血指标。结果：两组锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血管内径比较，二者无统计学差异（P＞0.05）。两组锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血流Vmax比较，烟雾影组明显低于无烟雾影组，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。两组PT、APTT、FIB、D-D数值比较，烟雾影组PT、APTT值均小于无烟雾影组，FIB、D-D值均大于无烟雾影组，两组PT、D-D、FIB值有统计学差异（P＜0.01），APTT值无统计学差异（P＞0.05）。结论：肿瘤患者PICC术后上肢静脉烟雾影的出现，对血栓前状态具有预警价值。

肿瘤；上肢静脉；烟雾影；血流参数；凝血指标

目前已有文献报道左心房烟雾影是血栓前高凝状态的表现，与左心房血栓密切相关［1］。本研究回顾性分析恶性肿瘤患者的彩色多普勒超声上肢静脉烟雾影的血流参数与凝血纤溶指标，探讨静脉烟雾影与超声血流参数、凝血纤溶指标、血栓前状态的相关性，

为肿瘤患者血栓并发症的防治提供理论依据。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2012年12月-2013年12月在我院确诊为恶性肿瘤，经上肢浅静脉置入PICC管化疗的55例患者。根据血管超声检查有无上肢静脉烟雾影分为两组，其中烟雾影组25例，男14例，女11例，年龄39～67岁，平均年龄（52.8±5.5）岁。无烟雾影组30例，男15例，女15例，年龄33～59岁，平均年龄（50.2± 9.1）岁。两组患者无年龄、性别、肿瘤种类的差异。

1.2仪器与方法

1.2.1上肢静脉超声检查方法。使用美国Philips IE Elite型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～9MHz，设置为静脉血管条件。受检者取仰卧位或侧卧位，上肢外展外旋，手心向上。超声检查首先从置管处横切，找到PICC管所在静脉，再纵切显示血管长轴，从置管处静脉向近心端追踪，依次全程显示贵要静脉、头静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉。二维超声测量静脉管径、观察管壁结构、管腔透声性、导管在血管内的位置及走向、导管周围有无附壁血栓；探头加压法观察血管的可压缩性。彩色多普勒超声观察血管腔内彩色血流充盈情况。频谱多普勒超声测量插管侧上肢锁骨下静脉（SCV）、腋静脉（AXV）、肱静脉（Bv）的最大血流速度（Vmax）、平均血流速度（Vmean）等血流动力学指标。各项数据连续测量3次，取平均值。

1.2.2凝血纤溶指标的检测方法。采用美国ACL Advance全自动血凝仪，凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）试剂盒均为美国IL公司的产品。PT、APTT、FIB的检测采用凝固法，D-D的检测采用免疫比浊法［2］。

1.3统计学方法各项数据采用SPSS11.0统计学软件进行分析，以均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者插管侧上肢静脉血管内径、Vmax的比较 本研究结果显示，烟雾影组与无烟雾影组锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血管内径比较，二者无统计学差异（P＞0.05）。烟雾影组与无烟雾影组锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血流Vmax比较，前者明显低于后者，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组患者插管侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血管内径、Vmax的比较

2.2两组患者凝血纤溶指标的比较 烟雾影组与无烟雾影组凝血纤溶指标的比较，烟雾影组PT、APTT均小于无烟雾影组，FIB、D-D均大于B组，两组PT、D-D、FIB数值有统计学差异（P＜0.01），APTT数值无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者凝血指标的比较

3　讨论

正常上肢静脉超声声像图表现为血管管壁薄，内膜光滑连续，管腔内为透声好的无回声区，彩色血流充填良好。上肢静脉烟雾影超声声像图表现为血管腔内细密的或粗大的点状弱回声，呈烟雾状或胶冻状，SCV锁骨下静脉二维超声显示血管腔内呈烟雾状回声（见图1），在血管腔内缓慢移动，随着呼吸有“进二退一”的现象，但彩色血流充填良好（见图2）。

图1　锁骨下静脉血管腔内呈烟雾状回声

图2　锁骨下静脉彩色血流充盈良好

频谱多普勒测量血流速度明显低于正常（见图3）。目前国内外多数学者动物实验及临床研究认为，心血管腔内烟雾影是血流淤滞，血流变学出现异常，红细胞不断聚集，缗钱叠加而形成的［3］。静脉血流淤滞可引起组织缺氧，细胞代谢障碍，细胞破坏产生血管活性因子5-羟色胺，使内皮细胞收缩，基底膜暴露，血小板黏附于其上，形成血栓。静脉血流淤滞是引起血栓形成的原因之一。表明血管出现烟雾状回声有可能转化为血栓。国内王建平等人超声检查10例下肢静脉有烟雾状回声的患者，随访两周后有4例发现下肢静脉血栓［4］。本研究组25例静脉烟雾影患者，有8例出现静脉血栓。有学者认为烟雾状回声地发生与血管内径增宽、血流速度减慢有关［5］。本研究结果显示，尽管烟雾影组与无烟雾影组血管内径比较，无统计学差异（P＞0.05）。但烟雾影组与无烟雾影组血流Vmax比较，前者血流速度明显降低，低于后者，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。

图3　锁骨下静脉Vmax5.05cm/s

正常生理状态下，机体内凝血与纤溶系统保持着动态平衡，若这一平衡状态遭到破坏，血管内凝血增强，可引起纤维蛋白聚集，纤维蛋白降解产物增加，导致机体内血栓的形成。D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下所产生的一种特异性纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高，表示机体内继发性纤溶活性升高，它可作为评价机体内高凝状态及血栓形成的标志之一。纤维蛋白原是肝细胞合成的一种血浆糖蛋白，它是影响血粘度的主要因素之一。纤维蛋白原水平升高可促进红细胞和血小板的凝集，使纤溶系统的纤维蛋白降解率减低，血液粘滞度升高，从而导致血栓形成和微血管闭塞。因此，静脉血中纤维蛋白原水平能反映静脉血栓形成的可能性［6］。有文献报道，D-二聚体诊断深静脉血栓的敏感性为95%，特异性为40%，阳性预测值为48%，阴性预测值为95%，国外已广泛应用于深静脉血栓的筛查。近年来，国内外学者提出血栓前状态（PTS）的概念，它是指血液中有形或无形成分的生化或流变学发生某些变化，使血液处于高凝状态，也是血栓形成前的亚临床状态。有学者提出以反映纤溶系统活性的实验室指标作为PTS的特异性实验诊断指标［7］。国内王晋芳等［8］报道，与正常妊娠孕妇相比，妊高征患者D-二聚体及纤维蛋白原浓度水平明显升高，更易处于PTS。本研究结果显示，肿瘤患者烟雾影组D-二聚体及纤维蛋白原浓度水平较正常值明显升高，也高于无烟雾影组，二者差异有统计学意义，这表明烟雾影组患者血液处于高凝的血栓前状态。因此，肿瘤患者PICC术后上肢静脉烟雾影的出现，对血栓前状态具有预警价值。

综上所述，对超声检查发现肿瘤患者PICC术后上肢静脉血管内出现烟雾样回声，血流Vmax明显减低，结合实验室凝血纤溶指标的异常，可及早提示临床医生患者血液处于高凝的血栓前状态，及时采取干预措施，避免血栓的发生。

［1］胡萍，王卓，夏国光，等.骨科围手术期患者D-二聚体的动态变化及其影响因素研究［J］.中国全科医学，2010，13（36）:4102.

［2］李锦荣，何秋贤，何日德.静脉血栓患者凝血功能、纤溶动态变化的研究分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（9）:1133-1134.

［3］丘春东，孔晓玲.妊高患者下肢深静脉血管及血流频谱变化和纤溶系统指标的研究［J］.中外医学研究，2012，10（11）:28-29.

［4］李玉芹，谷佃宝.超声分析下肢静脉烟雾样改变与静脉血栓形成的关系［J］.中国中西医结合影像学杂志，2015，13（4）:452-453.

［5］张玲云，张国全，郑雪.超声分析下肢静脉烟雾样改变与血栓形成及凝血指标异常的关系［J］.临床超声医学杂志，2013，15（7）:503-505.

［6］王莉.下肢静脉超声图像分级的初步探讨［D］.广州:广州医学院，2011. ［7］韩胜斌，陈明清，董坚.下肢深静脉血栓形成在不同自然病程中的血流动力学观察:附203例报告［J］.中国普通外科杂志，2012，21（4）:451-453.

［8］王晋芳.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断中的应用价值［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（12）:1524-1525.

Study on relationship between smoke-like echo in veins of upper limbs and parameters of blood flow,coagulation indexes in cancer patients

Wang Weili，Wang liyun，Duan Ying，He Xuliang，Guan Ling.Department of Function，Gansu Cancer Hospital，Lanzhou 730050，China.

Guan Ling，E-mail：guanling1966@sina.com

Objective：To explore the relationship between smoke-like echo in veins of upper limbs and parameters of blood flow，coagulation indexes，and pre-thrombosis state in patients with cancer.Methods：55 patients with malignant tumor undergoing chemotherapy via peripherally inserted central catheter（PICC）were enrolled.The patients were classified to two groups according to presence of smokelike echo in veins of upper limbs，and there were 25 patients in group with smoke-like echo in veins of upper limbs，whereas 30 patients in group without smoke-like echo in veins of upper limbs.Blood flow parameters and coagulation indexes in both groups were analyzed retrospectively.Results：There were no statistical differences in diameters of subclavicular，axillary and brachial veins between the two groups （P＞0.05）.Vmax of subclavicular，axillary and brachial veins were significantly lower in smoke-like echo compared to the parameters in group without smoke-like echo（P＜0.05）.There were lower values of PT，APTT and higher values of fibrinogen and D-Dimer in smoke-like echo compared to the parameters in group without smoke-like echo.Of these parameters，there were significant statistical differences in values of PT，D-Dimer and fibrinogen in smoke-like echo compared to without smoke-like echo（P＜0.01），but no statistical difference in APTT value in the two groups（P＞0.05）.Conclusion：smoke-like echo in veins of upper limbs is of predictive value for pre-thrombosis state in patients with malignant tumor after they

PICC catheterization.

cancer；veins of upper limbs；smoke-like echo；parameters of blood flow；coagulation indexes

A

1004-2725（2016）01-0012-03

兰州市科技局科研计划项目（项目编号：2013-3-40）

730050甘肃 兰州，甘肃省肿瘤医院功能科

管玲，E-mail:guanling1966@sina.com