血栓通治疗地震后肺挫伤临床疗效的回顾性研究*

马天洪　李德志　于白莉　覃渝茜

(成都中医药大学附属医院骨科，四川 成都 610075)



·论著·

血栓通治疗地震后肺挫伤临床疗效的回顾性研究*

马天洪李德志于白莉覃渝茜

(成都中医药大学附属医院骨科，四川 成都 610075)

目的探讨血栓通结合西医治疗对地震后肺挫伤的临床疗效。方法采用回顾性研究，收集35例5.12地震肺挫伤病例，按不同的治疗方案分为两组，标准西医基础治疗上辅以三七皂苷提取物即血栓通注射液的患者纳入常规西医加血栓通注射液治疗组，病例数 18例，标准西医基础治疗组纳入常规西医治疗组，病例数17例，对比两组治疗前、治疗后1周、2周机械通气治疗的使用情况及机械通气治疗时间、血氧饱和度和平均住院时间。结果常规西医加血栓通注射液治疗组与常规西医治疗组随着时间增加，肺部阴影面积减小(P=0.034,P=0.015)，不同分级患者机械通气带机时间缩短(P=0.020，P=0.046)，住院时间减少。西医加血栓通治疗组在促进肺部阴影吸收、缩短机械通气治疗患者的带机时间、住院时间与西医治疗组比较差异有显著统计学意义(P=0.021，P=0.037，P=0.028)。结论血栓通结合常规西医治疗有利于肺挫伤恢复，缩短住院时间，减少呼吸机的使用。

血栓通注射液；地震； 肺挫伤；回顾性研究

研究发现，5.12汶川大地震造成胸部外伤的患者较多，病情也较重[1-2]。地震造成的胸外伤多为钝性，常导致多器官组织的损伤，有很高的致残率和致死率[3]。其中，肺挫伤在胸外伤损伤中最常见[4-5]。肺挫伤后患者会出现呼吸困难、低氧血症、咳血[6]，晚期严重者发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[7]。目前在临床上对肺挫伤患者的治疗主要为对症治疗[8]。三七是我国一味传统的中药材，多用于外伤所引起的炎症、疼痛、出血。随着药理学和临床研究的深入，从三七中提取的三七皂苷在临床上使用越来越广泛 ，并且取得了较好的效果[9]。血栓通注射液主要有效成分三七皂苷，完全由三七中提取，现已在临床上广泛使用。本文以回顾性的研究方式对5.12地震伤员中早期肺挫伤患者进行研究，观察三七皂苷提取物--血栓通注射液结合西医治疗对肺挫伤的疗效，探讨其在肺挫伤的早期治疗中的作用。

1　资料与方法

1.1研究对象本研究病例均为5.12地震后收治于四川省人民医院、成都中医药大学附属医院、绵阳市中医院、广元市中医院的早期多发性肋骨骨折合并肺挫伤患者。根据纳入和排除标准，共35例患者纳入实验，男性18例，女性27例，平均年龄52.07岁，患者平均肋骨骨折数(4.8±1.8)根，35例患者中，连枷胸5人，血胸4人，气胸2人。所有患者均使用肺挫伤建议评分量表[10]进行病情分级，Ⅰ级病例4人，Ⅱ级病15人，Ⅲ级病例16人。纳入标准：地震造成肺部挫裂伤受伤后及时入院，病情未被延误的早期患者，病程<1月。排除标准：①伴随严重脊柱骨折，严重的颅脑损伤、脊髓损伤，不稳定的骨盆骨折，开放性腹部损伤的患者。②不稳定性心脏疾病，已知有心肺功能不全，心脏大动脉损伤和凝血系统疾病的患者。③已知有肝肾疾病的患者。④严重肺功能衰竭需要立即进行机械通气的患者。⑤非此次地震损伤，既往有肺挫裂伤的患者。有下列之一者，为脱落病历：①患者死亡。②患者转院。③轻症患者病情突然急剧恶化。

1.2治疗分组按住院期间不同的治疗方法分组，仅采用标准西医治疗的患者纳入常规西医治疗对照组(以下简称西医治疗组)；在标准西医基础治疗上辅以三七皂苷提取物即血栓通注射液的患者纳入西医加血栓通注射液治疗实验组(以下简称西医加血栓通治疗组)，西医治疗组患者17例，西医加血栓通治疗组患者18例。所有获取病例均征得患者本人及家属同意，与患者本人及家属签署知情同意书和保密协议。

1.3治疗方法

1.3.1西医治疗组治疗方法①肺挫伤并发有血胸和气胸的患者根据患者情况进行胸腔闭式引流；。②及时对患者气管内的血液，渗出液及分泌物进行清除，鼓励患者深呼吸、咳嗽以排痰，对于痰液黏稠不易咯出的患者进行翻身拍背或者雾化吸入帮助排痰，必要时使用纤支镜吸痰、气管插管甚至气管切开；③鼻导管或面罩持续吸氧，浓度3～5 L/min纠正低氧血症；④当病人出现呼吸窘迫和低氧血症，检测PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，肺内分流≥25%时，立即进行气管内插管或者气管切开给予呼气末正压通气(positive end expiratory pressure, PEEP)机械通气治疗；(应用指征为：呼吸频率>40次/min或<8次/min；PaO2<8 kPa(60 mmHg )、FiO2>50%时，PaCO2>6.67 kPa (50 mmHg )；损伤严重度评分(injury severity score，ISS )≥25分；哥拉斯哥昏迷指数(glasgow coma scale，GCS )≤7；输全血量≥1200 mL；伴连枷胸；伴休克；氧合指数(PaO2/FiO2)<300)。⑤纠正患者酸碱紊乱；⑥若患者合并有连枷胸和多发性肋骨骨折，通过手术进行纠正。

1.3.2西医加血塞通治疗组治疗方法患者除上述西医治疗方法外，另给予患者血栓通注射液即三七总皂苷静脉滴注治疗。使用方法：4 mL血栓通注射液[广西梧州制药(集团)股份有限公司生产，每支装2 mL， 含有70 mg三七总皂苷]加入250 mL的5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1次。

1.4观察指标实验观察数据使用Microsoft Access 2007软件建立课题数据库，内容包括：①一般情况：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、家庭住址、联系电话。②入院时情况：包括入院时既往胸部外伤史、既往呼吸功能情况、胸部疼痛评分、氧分压、血氧饱和度、胸片阴影大小、简易肺挫伤评分和病情分级；③治疗后情况：观察西医加血栓通治疗组和西医治疗组在经过治疗后1周、2周是否使用机械通气治疗及机械通气治疗的时间、胸部X片变化、血气分析及血氧饱和度结果、简易肺挫伤评分情况、住院时间，并记录治疗过程中的不良反应。观察指标包括西医治疗组和西医加血栓通治疗组治疗前、治疗后1周、2周是否使用机械通气治疗及机械通气治疗的时间、胸部X片变化、血氧饱和度结果、平均住院时间。

1.5统计方法所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析和统计。本文涉及统计数据为计量指标，以均数和标准差表示，若计量数据满足Huynh-Feldt条件，作析因素方差分析，反之作重复测量设计因素方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1动脉血氧饱和度变化球形检验P=0.000，说明3次重复测量的血氧饱和度间存在高度的相关性，应采用重复测量设计方差分析多因素方差分析进行检验。说明不同时间测量的动脉血氧饱和程度评分有随时间变化的趋势，随着时间的改变，两组动脉血氧饱和度都有提高(P=0.000)，两组治疗方法相比结果无统计学意义(P=0.546)；不同测量时间与治疗方法的交互作用无统计学意义(P=0.275)，见表1。

表1　血氧饱和度

2.2呼吸机使用时间肺挫伤建议评分量表[10]进行病情分级，Ⅰ级病例两组各2人，Ⅱ级病例西医治疗组7人，西医加血栓通治疗组8人，Ⅲ级病例两组各8人。不同的治疗方法和病情分级的呼吸机使用时间比较P=0.042，存在统计学意义。从呼吸机使用时间平均值可以看出西医加血栓通治疗组明显小于西医治疗组，并且病情愈重呼吸机使用时间愈长，见表2。

表2　呼吸机使用时间

2.3肺部阴影面积比较球形检验的结果P=0.000，说明3次X胸片重复测量的肺部阴影面积值间存在高度的相关性，应采用重复测量设计因素方差分析进行检验。不同时间测量的肺部阴影面积的随时间变化的趋势，测定时间之间的差别有非常显著的统计学意义(P=0.000)；不同治疗方法相比较有统计学意义(P=0.036)；时间与分组的交互作用因素的P=0.010，说明不同测量时间与治疗方法的交互作用有统计学意义，见表3。

2.4平均住院时间不同的治疗方法和病情分级的患者住院时间比较，有统计学意义。从住院时间平均值可以看出西医加血栓通治疗组明显小于西医治疗组，病情愈重住院时间愈长，见表4。

表3　肺部阴影面积

表4　平均住院时间

3　讨论

单纯西医治疗和西医加血栓通注射液治疗均有益于肺挫伤的治疗。主要表现在：第一，症状体征的改善：两组治疗后症状体征改善与治疗前比较均有显著差异，疗效优于治疗前。西医加血栓通治疗组在促进肺部阴影吸收、缩短机械通气治疗患者的带机时间几个方面与单纯西医治疗组比较疗效优于单纯西医治疗组。第二，住院时间：西医加血栓通治疗组患者平均住院时间与单纯西医组患者平均住院时间相比较住院时间明显缩短，疗效优于单纯西医治疗组。在血氧饱和度方面，两组的治疗都能提高患者血氧饱和度，但是两组相比较没有统计学的差异。故可得出结论，血栓通结合常规西医治疗有利于肺挫伤恢复，缩短住院时间，减少呼吸机的使用，具有显著的临床推广价值。

严重的钝性胸外伤常导致严重的肺挫伤，导致一系列严重的并发症，包括肺炎，ARDS和多器官功能损伤(multiple organ dysfunction/Failure，MODS/MOF)等[11]。有文献统计肺挫伤及相关并发症的致死率高达10%～25%[12]。传统观点认为，外部机械性的损伤导致肺部毛细血管破坏、出血和液体渗出是肺挫伤的主要病理改变，但是，现在大量的证据表明机械损伤后肺部先天的免疫应答造成的炎性反应才是导致肺挫伤的真正原因[13-14]。外界对肺部造成机械性损伤触发了炎性反应[15],免疫球蛋白G免疫复合物沉积在分布，与活化的C反应蛋白5a(C-reactive protein-5a, C5a)共同参与了分布炎性反应[16]。炎性反应越严重，ARDS和肺部感染就越严重[17-18]。除此以外，有研究发现，toll样受体(toll like receptors，TLRs)在肺挫伤的自身免疫反应中也起到了重要的作用[19-20]。TLRs属于身体系统内保守型受体家族，通过病原体相关分子模式和一些危险相关分子模式(内源性配体) 来激活自身免疫反应[21]。除了TLRs-3以外，所有TLRs均能通过细胞内衔接蛋白髓样分化因子(myeloiddifferentiationfactor88，MyD88)诱导细胞转录因子核因子-κB (nuclear factor-κB,NF-κB)活化，而MyD88能够造成严重的肺部炎性反应，并生成一系列相关的炎性介质[22]。自身免疫反应释放出一系列的炎性因子进一步促进更多炎性因子释放，这些炎性因子包括细胞因子和趋化因子合成物，在细胞因子中，白介素-1(interleukin-1，IL-1)和肿瘤坏死因子- α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)能够上调内皮黏附分子如内皮细胞选择素,细胞间黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1) 和肺泡上皮黏附素(alveolar epithelium intercellular adhesion molecule， AEIAM)在肺部血管和肺泡上皮的黏附性，而内皮黏附分子活性的增加促进了多核型中性白细胞的黏附(polymorphonuclear neutrophils，PMN)。更重要的是，内皮黏附分子还促进了PMN移动到肺部末梢气道和肺部间质。ICAM-1能增加肺泡巨噬细胞对上皮细胞的黏附能力。一系列炎症因子的生成不断加重炎性反应过程。另一方面，白介素-6(interleukin-6，IL-6)能增加肺部血管内皮细胞和肺泡上皮细胞例C5a受体的生成，C5a受体生成增加促进C5a生成增加。如上所诉，C5a在整个炎症反应中起到了十分重要的作用,C5a数量的增加更加促进炎性反应物质的生成[16]。总的来说，肺部收到机械损伤后，生成一系列的炎性因子，促使多核型中性白细胞移行至肺损伤的部位，导致肺部自身免疫反应造成肺部更严重的损伤[23]。

目前对肺挫伤的临床治疗主要集中在对症治疗方面，如体液的补充，酸碱的纠正，机械通气改善肺部功能等，但是，这些治疗主要都是针对症状，很少针对肺挫伤的病因治疗。在治疗肺挫伤方面，对机械通气的使用也存在争议，主要在于患者的情况是否需要机械通气以及机械通气带来的一系列并发症[24]。机械通气在治疗肺挫伤后引发的严重肺损伤，包括ARDS疗效确切[25-26]，Schreiter等研究证明充分的PEEP治疗可以提高动脉血氧含量，增加肺容积同时减少肺泡组织的塌陷[27]。虽然机械通气对肺挫伤患者的治疗有益，但是机械通气的使用引发并发症较常见，包括气胸，气道损伤，肺泡充气过度造成的损害和呼吸机相关肺炎[24]。上诉的研究表明，如果能够抑制肺部的炎性反应，减少炎性反应物质的释放可以缓解和降低肺挫伤继发的严重肺损伤。因此，在肺挫伤的治疗方面，应针对于病因治疗。

三七主要用于促进血液循环，清除血肿，减轻肿胀和疼痛[28]。随着医学和药学不断的发展, 三七的主要化学成分也被不断的发现和提纯。 目前为止，已有50种有效成分被提纯和分类，其中，Rb1、Rd、Rg1和Rg5是三七比较重要的成分[29]。近年来，许多文献证实三七皂苷有明显的抗炎作用。Kim等采用脂多糖诱导生成肺部炎性反应，并且刺激巨噬细胞大量产生[30]。通过观察，他们发现三七皂苷中的Rg5能够有效减少IL-1和TNF-α的生成。同时还能减少肺泡巨噬细胞中环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)和一氧化氮合成酶(inducible nitric oxide synthase，INOS)的表达。更重要的是，Rg5还能有效的抑制IL-1受体相关激活酶的磷酸化从而降低IL-1的形成，同时，Rg5也能通过影响原子核上p56位置的改变和磷酸化作用降低NF-κB 的活性，从而抑制肺泡巨噬细胞toll样受体-4(toll like receptors-4 ，TLRs-4)受体活性，减轻肺部炎性反应。三七提取物中的Rg1、Rb1也能有效的抑制肺泡巨噬细胞内TLRs -4的活性从而减缓肺部炎症反应，同时也抑制了肿瘤坏死因子TNF-α和IL-6的生成[31]。在本研究中，西医加血栓通组肺部阴影吸收明显较西医治疗组快，这说明三七皂苷的提取液减轻了肺挫伤造成的炎性反应，改善患者临床症状，症状的改善减少了呼吸机的使用，这样在同时也减少了使用呼吸机可能出现的相关并发症的产生。

除了通过抑制TLRs的活性，三七提取物还能对前列腺素-2(prostaglandin -2，PG-2)和一氧化氮(nitric oxide，NO)的生成造成影响。Jin等试验发现三七提取物可以抑制中性粒细胞的活性，减少NO和PG-2的生成[32]。Lee等也发现三七提取物可以减少由脂多糖诱导的NO的生成和COX-2蛋白的表达[33]。

另一方面，相当多的证据也证实三七提取物对血管止血也有积极的作用。White等在2000年和2001年的文章中均证明在体内和体外，三七提取物都能明显的缩短出血时间[34-35]。有体外研究还发现三七提取物可以上调血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和胚胎肝激酶-1(kinase-domain region/fetal liver kinase-1，KDR/Flk-1)的mRNA表达促进人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cells，HUVECs)的生成[36]，这些研究暗示三七可以促进血管生成，对血管的修复作用促进了伤口的愈合。

4　结论

三七提取物制剂血栓通注射液在止血、促进伤口愈合和抗炎方面都有明显的治疗作用，西医加血栓通注射液的治疗方案促进了肺挫伤患者的症状改善，缩短患者的平均住院时间，减少呼吸机的使用，规避了相应并发症发生的风险，也增进了患者预后的生存质量。但三七提取物在临床上的运用还较少，三七提取物在临床上的作用还有待进一步研究。

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Efficacy of Xueshuantong injection for pulmonary contusion caused by earthquake

MA Tianhong，LI Dezhi,YU Baili,et al

(DepartmentofOrthopedics,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicineHospital,Chengdu610075,China)

ObjectiveTo analyze the efficacy of combination of western medicine plus Xueshuantong Injection in treatment of pulmonary contusion caused by Wenchuan earthquake. Methods35 pulmonary contusion patients were enrolled and simple treatment of western medicine (n=17) and western medicine plus Xueshuantong injection (n=18) were conducted, respectively. Oxygen saturation in arterial blood and the change of thoracic X-Ray were measured at baseline, one week and two weeks. The use of mechanical ventilation and durations of mechanical ventilation and hospital stay were also recorded. ResultsCompared with simple treatment of western medicine group, the western medicine plus Xueshuantong injection group was superior in the change of thoracic X-Ray (P=0.034,P=0.15), durations of mechanical ventilation(P=0.020，P=0.046) and hospital stay(P=0.021，P=0.037，P=0.028). ConclusionWestern medicine plus Xueshuantong injection can shorten the durations of hospital stay, reduce the use of mechanical ventilation, and be conducive to the recovery of pulmonary contusion.

Xueshuantong injection; Pulmonary contusion; Earthquake; Retrospectively study

国家中医药管理局科研项目(ZY1C20140303)

于白莉，E-mail:15281088397@163.com

R 655.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.027

2015-09-16； 编辑： 张翰林)