关节镜微骨折术治疗老年膝关节软骨损伤的疗效分析*

张利强　张绍伟　廖涛

(重庆市璧山区人民医院骨科，重庆 402700)



·论著·

关节镜微骨折术治疗老年膝关节软骨损伤的疗效分析*

张利强张绍伟廖涛

(重庆市璧山区人民医院骨科，重庆 402700)

目的探讨关节镜下微骨折术治疗老年膝关节软骨损伤的治疗效果，并对其影响因素进行分析。方法选取2014年1月～2015年12月在我院接受关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的老年患者113例为研究对象。治疗前后对患者Tegner运动功能和HSS膝关节功能进行评估。根据临床治疗的效果将患者分为改善组和未改善组，对影响两组治疗效果的因素进行单因素和多因素分析。结果113例患者，显效53例，有效33例，总有效率76.11%(86/113)。治疗后，患者Tegner运动功能评分(t=30.954，P<0.05)和HSS膝关节功能评分(t=26.582，P<0.05)均较治疗前显著升高。多因素分析结果显示、年龄、病因、病程、软骨缺损面积、软骨损伤程度、半月板损伤、术后并发症是影响治疗效果的独立危险因素(P<0.05)。 结论关节镜下微骨折术治疗可明显改善老年膝关节损伤患者的膝关节功能和运动功能，但影响手术治疗效果的因素较多，临床应制定相应的防治措施。

关节镜；微骨折术；膝关节；软骨损伤

膝关节软骨缺损是由机械性外伤及炎症等因素引起的一种临床常见骨科疾病[1]。软骨缺损会导致患者膝关节活动和功能障碍，大幅降低患者生活质量[2]。膝关节软骨解剖学结构特殊，缺少血管、神经及淋巴组织，软骨细胞自我修复能力差[3-4]。目前，外科手术仍是治疗膝关节软骨缺损的重要手段，其中关节镜下微骨折术具有操作简单、创伤小、费用低、恢复快等特点，已成为治疗膝关节软骨缺损的首选方案[5-6]。关节镜下微骨折术的临床治疗效果较好，但有部分患者症状未改善，需要接受二次手术治疗，增加了患者痛苦和医疗成本[7]。因此，探讨关节镜下微骨折术的治疗效果，并对影响治疗效果的因素进行分析，可以为关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤提供一定的临床依据。

1　资料和方法

1.1一般资料选取2014年1月～2015年12月在我院接受关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的老年患者113例为研究对象。其中男性62例，女性51例；年龄60～83岁，平均年龄(68.4±5.3)岁；113例患者均为单侧膝关节软骨损伤，病程3～16月，平均病程(9.3±4.2)月；伴肿胀54例，弥散性压痛86例；软骨缺损面积(0.6～4.7)cm2，平均缺损面积(4.1±1.3)cm2；软骨损伤程度Ⅰ级28例、Ⅱ级35例、Ⅲ级30例、Ⅳ20例；合并半月板损伤43例。排除标准： ①超过1.5倍标准体重的肥胖患者。②风湿性关节炎患者。③X型或O型腿患者。④关节软骨大面积损坏只能行人工置换的患者。

1.2手术方法患者仰卧位，硬膜外麻醉，做关节镜入口放置水套管、关节镜和手术器械。清理缺损区域的非健康软骨和缺损区基底部的钙化软骨层。采用微骨折尖锥由边缘至中央在缺损区域钻孔，钻孔呈同心圆状分布，间隔3～4个孔/cm2为宜。骨腔内会渗出血液和骨髓，覆盖于缺损部位，此时，吸尽关节内液体，完成手术。术后使用冰袋间断性冷敷24小时以降低疼痛。

1.3观察指标治疗前后对患者Tegner运动功能和HSS膝关节功能进行评估。①Tegner评估：列出10项具有代表膝关节运动能力的动作，相应分值从1～10分。让患者自由选取可最大程度从事的动作，并给出相应分值，分值越高代表膝关节运动功能越好。②HSS评估：通过对膝关节疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)等方面进行综合评估，再减去其他扣分项目后所得的分数就是HSS评估分数。最后的分数>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<59分为差，分值越高代表膝关节运动功能越好。

1.4疗效判定治疗后通过患者临床症状的改善情况，及Tegner运动功能和HSS膝关节功能的评级，对手术治疗效果进行综合评估。①显效：膝关节症状全部消失，Tegner评分>4分，HSS评分>85分。②有效：膝关节症状基本消失，关节活动能力明显改善，Tegner评分介于3～4分，HSS评分≥60分。③无效：膝关节症状无改善甚至恶化，Tegner评分<2分， HSS评分<60分。

2　结果

2.1关节镜下微骨折术的治疗效果113例患者，显效53例，有效33例，无效27例，总有效率达76.11%(86/113)。治疗后，患者Tegner运动功能评分(t=30.954，P<0.05)和HSS膝关节功能评分(t=26.582，P<0.05)均较治疗前显著升高，差异有统计学意义。说明关节镜下微骨折术治疗老年膝关节软骨损伤的临床效果令人满意。

Table 1Tegner patients before and after treatment and the HSS score of knee joint function

评分治疗前治疗后t值P值Tegner运动能力评分1.35±0.334.75±1.1230.954<0.05HSS膝关节功能评分40.55±10.0386.34±15.3226.582<0.05

2.2治疗效果影响因素的多因素分析以疗效作为自变量Y，将单因素筛查有意义的变量进行多因素分析。具体赋值如下：年龄=X1，60～70岁=1，>70岁=0；病因=X2，有外伤=1，无外伤=0；病程=X3，≤12个月=1，>12个月=0；肿胀=X4，有=1，无=0；关节腔积液=X5，有=1，无=0；软骨缺损面积=X6，≤4cm=1，>4cm=0；软骨损伤程度=X6，Ⅰ+Ⅱ=1，Ⅲ+Ⅳ=0；半月板损伤=X7，有=1，无=0；术后并发症=X8，有=1，无=0。结果显示，年龄、病因、病程、软骨缺损面积、软骨损伤程度、半月板损伤、术后并发症是影响治疗效果的独立危险因素(P<0.05)。

表2　治疗效果影响因素的多因素分析

2.3治疗效果影响因素的单因素分析根据治疗结果，将患者分为改善组(显效+有效，n=86)和未改善组(无效，n=27)。将影响手术治疗效果的因素(包括患者性别、年龄、病因、病程、肿胀、弥散性压痛、关节腔积液、软骨缺损面积、软骨损伤程度、半月板损伤、术后并发症)进行单因素分析，结果显示，年龄、病因、病程、肿胀、关节腔积液、软骨缺损面积、软骨损伤程度、半月板损伤、术后并发症是影响治疗效果的重要因素，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3　治疗效果影响因素的单因素分析

3　讨论

膝关节软骨缺少血管、神经及淋巴组织，主要依从滑液中摄取营养物质，软骨细胞损伤后很难自我修复，易导致关节的退行性改变。因此，及时有效的修复损伤的关节软骨对于疾病的控制尤为重要。目前，关节镜下微骨折术已成为治疗膝关节软骨缺损的首选方案，与传统的手术方式比较，关节镜下微骨折术具有操作简单、创伤小、费用低、恢复快等特点。关节镜下，采用微骨折尖锥在裸露的软骨下骨面上人为制造微型骨折，引起髓腔小血管破裂，血块敷于软骨缺损表面形成纤维凝块，在修复机制调控刺激下，骨髓内间充质干细胞不断分化生成纤维组织、纤维软骨等具有软骨细胞形态和功能的替代组织，进而修复软骨缺损，以恢复关节的正常功能[8，9]。潘勇泉等学者通过比较关节镜下微骨折术和关节清理术治疗膝关节软骨缺损的临床效果，术后随访18个月，采用关节镜下微骨折术治疗的患者Tegner运动功能评分和HSS膝关节功能评分均显著高于关节清理组[10]。本研究采用关节镜下微骨折术治疗后，患者Tegner运动功能评分和HSS膝关节功能评分均较治疗前显著升高，治疗总有效率达76.11%，提示关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤的临床效果令人满意。但是仍有约20%的患者症状未改善，提示不同患者的手术效果存在差异[11]。有学者对影响治疗效果的因素进行了研究。李海鹏等学者将患者年龄>65岁列为微骨折术的禁忌症，认为老年患者术后恢复效果差[12]。微骨折术修复损伤软骨的机制在于人为刺激骨髓内间充质干细胞分化，进而修复软骨缺损，而高龄患者自身机体修复能力较弱，所以可能会影响治疗效果。针对此类高龄患者，有学者通过微骨折术后注射玻璃酸钠，取得了较好的治疗效果[13]。Steadman等学者将软骨缺损面积列为禁忌症，认为缺损面积>4 cm2的患者其治疗效果较面积<4 cm2的患者差[14]。针对半月板损伤的患者需要术前接受半月板切除及缝合，增加了手术难度和应激引起的炎症反应，所以有半月板损伤的患者会影响治疗效果。本研究根据治疗结果，将患者分为改善组和未改善组，将所有可能影响手术治疗效果的因素进行分析，结果显示年龄、病因、病程、软骨缺损面积、软骨损伤程度、半月板损伤、术后并发症可能是影响治疗效果的独立危险因素。

4　结论

关节镜下微骨折术治疗可明显改善老年膝关节损伤患者的膝关节功能和运动功能，但是影响手术治疗效果的因素较多，临床上应制定相应的防治措施。针对软骨损伤的治疗仍是骨科领域的一大难题，仍有许多需要完善的地方。

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Clinical efficacy and influence factors of micro fracture under arthroscope on treatment of knee cartilage injury of aged people

ZHANG Liqiang,ZHANG Shaowei,LIAO Tao

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofBishan,Chongqing402700,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and influence factors of micro fracture under arthroscope on treatment of knee cartilage injury of aged people. Methods113 aged people with knee cartilage injury treated with micro fracture under arthroscope in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected as research objects. Tegner motor function and HSS knee function of patients were evaluated before and after treatment. All of the patients were divided into the improvement group and non-improvement group, according to the clinical efficacy. The factors influencing the treatment effect of the two groups were analyzed by single factor and multi factor analysis. ResultsIn 113 cases, 53 cases were markedly effective and 33 cases were effective. The total effective rate was 76.11% (86/113). After treatment, Tegner motor function score (t=30.954,P<0.05) and HSS knee function score (t=26.582,P<0.05) of patients were significantly higher than before treatment. Multivariate analysis showed that age, etiology, course of disease, cartilage defect area, cartilage damage degree, meniscus injury, postoperative complications were the independent risk factors affecting the treatment effect (P<0.05). ConclusionArthroscopic micro fracture surgery can significantly improve the knee function and motor function of aged patients with knee cartilage injury. There are many factors that affect the clinical efficacy and the corresponding preventive measures should be established.

Arthroscopy; Micro fracture; Knee joint; Cartilage injury

国家重点基础研究发展规划项目(G1999054204)

R 684

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.022

2016-03-01； 编辑： 张文秀)