椎管内与全身麻醉对同期双侧全膝关节置换术的临床效果评价*

陈志　周宗科　沈彬　杨静　康鹏德　裴福兴

(四川大学华西医院骨科， 四川 成都 610041)



·论著·

椎管内与全身麻醉对同期双侧全膝关节置换术的临床效果评价*

陈志周宗科沈彬杨静康鹏德裴福兴

(四川大学华西医院骨科， 四川 成都 610041)

目的评价椎管内麻醉与全身麻醉运用于同期双侧全膝关节置换术的安全性与有效性。方法获取《关节置换安全性与效果评价》数据库中2014年1月至2015年9月间所有同期双侧全膝关节置换术的相关数据。根据麻醉方式不同分为全身麻醉组和椎管内麻醉组，比较两组间手术时间、失血量、输血率、各类并发症发生率、出院时关节活动度、住院天数的差异。结果共纳入全国25家大型三甲医院同期双侧全膝关节置换术患者1191例，其中802例(67.34%)行全身麻醉，389例(32.66%)行椎管内麻醉。两组患者的性别构成、体质指数、ASA分级、术前血红蛋白含量的差异无统计学意义(P>0.05)，但椎管内麻醉组年龄大于全身麻醉组(P<0.01)。椎管内麻醉组能降低感染性并发症及总并发症发生率，缩短住院天数，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间手术时间、失血量、输血率、出院时关节活动度的差异无统计学意义(P>0.05)。结论椎管内麻醉与全身麻醉相比能够降低同期双侧全膝关节置换术患者的感染性并发症及总并发症发生率、缩短住院天数，有助于改善患者的预后、优化医疗资源的配置。

膝关节置换术；椎管内麻醉；全身麻醉；失血；输血；并发症

全膝关节置换术是治疗终末期膝关节疾病安全、有效的手段。由于肥胖人群比例增长、人口老龄化及手术适应证的扩展，需行膝关节置换术的人数逐年增加[1]，而其中约1/3的患者双膝关节均有手术指征[2]。对于这部分病例，选择同期或分期行膝关节置换术成为医师与患者共同面临的难题。与分期手术相比，同期手术仅需要单次麻醉、单阶段康复训练，能够缩短住院时间、减少费用[3]。但同期手术的麻醉与手术时间更长、手术应激更大、失血量、输血率及并发症发生率更高，使其的应用受到限制[4]。

有研究发现，不同的麻醉方式将对关节置换术的围手术期失血量、输血率、并发症发生率及死亡率产生影响[5，6]。椎管内麻醉与全身麻醉相比，能够缩短单侧全膝关节置换术的手术时间，降低输血率、血栓性并发症及心血管并发症发生率[7-9]。如椎管内麻醉亦能使同期双侧全膝关节置换术患者获得相似的益处，将有助于改善患者的预后、促进康复。鉴于目前仍缺乏全身麻醉与椎管内麻醉运用于同期双侧全膝关节置换术安全性与有效性的评价。本研究对《关节置换安全性与效果评价》数据库中行同期双侧全膝关节置换术的相关数据进行分析，比较不同麻醉方式对手术时间、失血量、输血率、各类并发症发生率、关节活动度及住院天数的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料本研究获四川大学华西医院伦理委员会审核批准。《关节置换安全性与效果评价》数据库录入项目内25家大型三甲医院的髋、膝、踝、肩、肘关节置换术相关数据。纳入标准：在全麻或椎管内麻醉下(硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰-硬联合阻滞)行同期双侧全膝关节置换术的病例。排除标准：行单侧全膝关节置换术或分期双侧全膝关节置换术病例、全膝关节翻修术病例、使用其他麻醉方式、未说明具体麻醉方式及数据不完整的病例。收集数据库中2014年1月至2015年9月符合纳入标准病例的相关数据，包括：性别、年龄、身高、体重、体质指数、ASA分级、手术类别、麻醉方式、手术时间、是否输血、术前血红蛋白含量、术后第一天血红蛋白含量、并发症发生情况、出院时关节活动度及住院天数。

1.2观察指标根据麻醉方式不同分为全身麻醉组与椎管内麻醉组。比较两组间结局指标的差异，包括：手术时间、失血量、输血率、各类并发症发生率、出院时关节活动度、住院天数。其中并发症划分为四大类：感染性并发症包括：伤口感染、假体周围感染、全身性感染及器官特异性感染等；血栓性并发症包括：深静脉血栓、肺栓塞、脑梗塞等；心血管并发症包括：急性心肌梗塞、心力衰竭、心律失常等；其它并发症包括：恶心、呕吐、尿潴留、切口事件等。失血量的计算根据Nadler方程[10]，失血量=血容量×(Hb术前-Hb术后)/Hb术前，Hb术后取术后第1天血红蛋白值，男性：血容量=0.0003669×身高3+(32.19×体重+604)，女性：血容量=0.0003561×身高3+(33.08×体重+183)。

2　结果

2.1一般资料自2014年1月至2015年9月《关节置换安全性与效果评价》数据库共录入全国25家大型三甲医院1233例同期双侧全膝关节置换术病例，剔除42例数据不完整病例，共1191例纳入分析。其中802例(67.34%)行全身麻醉(全身麻醉组)，389例(32.66%)行椎管内麻醉(椎管内麻醉组)。两组间性别、体质指数、ASA分级、术前血红蛋白含量的差异无统计学意义(P>0.05)，但椎管内麻醉组年龄大于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.01，见表1。

表1　全身麻醉组与椎管内麻醉组患者一般资料比较±s)

注：BMI,体质指数；ASA分级，美国麻醉医师协会分级；Hb，血红蛋白含量

2.2结局指标比较椎管内麻醉组与全身麻醉组相比能够缩短平均住院天数0.48天，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间手术时间、失血量、输血率、出院时关节活动度的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组围手术期各项结局指标的比较例

2.3并发症发生情况比较椎管内麻醉组与全身麻醉组相比能够降低总并发症发生率及感染性并发症发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。椎管内麻醉组血栓性并发症、心血管并发症及其它并发症发生率均较全身麻醉组有所降低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两组围手术期不同并发症发生率比较[n(×10-2)]

3　讨论

本研究回顾性分析数据库中1191例同期双侧全膝关节置换术患者的数据显示：椎管内麻醉与全身麻醉相比，可降低同期双侧全膝关节置换术患者的总并发症及感染性并发症发生率，缩短住院天数，但两组间手术时间、失血量、输血率、出院时关节活动度的差异无统计学意义。

3.1两种麻醉方式运用于同期双侧全膝关节置换术的安全性感染性并发症是关节置换术的严重并发症。有研究发现，关节置换术运用全身麻醉时切口感染率是运用椎管内麻醉的2.21倍[11]，且总的感染性并发症发生率(包括：切口感染及其它部位的感染)，全身麻醉组是椎管内麻醉组的1.45倍[8]。本研究的结果亦显示，椎管内麻醉能够降低同期双侧全膝关节置换术患者的感染性并发症发生率。对于其作用机制，目前研究认为：一方面，麻醉及手术应激可对代谢及内分泌系统产生干扰，抑制免疫系统，而椎管内麻醉可降低机体对手术的应激反应，减少有害信号的输入及对免疫系统的干扰，其自主神经阻滞效应能使血管舒张，提高组织的血流灌注及含氧量，有助于降低感染性并发症的发生率[12]。另一方面，椎管内麻醉无需气管插管、机械通气，降低了呼吸道损伤、肺不张的风险，降低了肺部感染等并发症的发生率[13]。

血栓性并发症的预防是骨科医师关注的重点。促进血栓形成的三个主要因素为：血液高凝状态、血流瘀滞及血管内皮损伤[14]。两篇Meta分析比较关节置换术运用全身麻醉与椎管内麻醉对围手术期并发症的影响，发现椎管内麻醉可降低血栓性并发症的发生率[7,15]。其潜在的作用机制可能为：椎管内麻醉可减轻麻醉及手术应激对凝血系统的干扰，降低血液的高凝状态，并能舒张下肢血管，避免血液瘀滞。此外还具有良好的术后镇痛作用，使患者能够早期下床活动，促进血液循环，进而降低血栓事件的发生率[16]。本研究中椎管内麻醉组血栓事件的发生率较全身麻醉组有所降低，但差异无统计学意义。其可能的原因为：目前数据库纳入的绝大多数病例均采用机械预防与药物预防的措施来预防深静脉血栓的形成，而椎管内麻醉降低血栓事件发生的效应较小，可能需要更大的样本量才能显示出统计学效应。

此外，亦有文献报道，椎管内麻醉可降低单侧全膝关节置换术后患者恶心、呕吐、切口事件、急性肾功能不全等并发症发生率，并且麻醉分级高、并存疾病多的患者更能从椎管内麻醉中获益[7,17]。然而，关于椎管内麻醉降低此类并发症的作用机制还未完全阐明，且本研究的结果显示椎管内麻醉组虽可降低心血管系统及其它并发症的发生率，但差异无统计学意义，故还需进一步的研究来明确其机制。

3.2两种麻醉方式运用于同期双侧全膝关节置换术的有效性关节置换术的围手术期失血量、输血率与患者的预后密切相关，失血量、输血率的增加，将影响患者的康复、增加并发症发生率，使住院时间延长、费用增加[18]。椎管内麻醉能够减少全髋关节置换术患者围手术期的失血量，进而降低术后输血率已被越来越多的研究证实。其机制可能为：椎管内麻醉具有良好的自主神经阻滞效应，不仅能降低血管张力，使动脉、静脉压减小，还能使血液自肌肉、骨骼重分配至皮肤、皮下组织，进而减少术中失血量，降低输血率[9,19]。然而，本研究的结果显示椎管内麻醉组失血量及输血率均有所降低，但两组间差异无统计学意义。其原因可能为：膝关节置换术全程使用止血带，显著减少了术中出血，术中运用氨甲环酸、术后采用弹力绷带加压包扎，减少了术后隐性失血。因此，椎管内麻醉减少术中出血及术后隐性失血的上述优势对全膝关节置换术的作用有限。

随着同期双侧全膝关节置换术的数量逐年增长，任何能够降低并发症发生率、促进康复、缩短住院时间的措施，都将对医疗保健系统产生影响。在2013年，Pugely等比较美国外科学院国家外科质量改进项目数据库中不同麻醉方式运用于初次单侧全膝关节置换术住院天数的差异，发现椎管内麻醉组的住院天数较全身麻醉组缩短[17，20]。本研究结果椎管内麻醉组能够缩短住院天数，除与其有助于降低围手术期并发症发生率有关外，可能还与其具有限制术后机体炎症反应及痛觉过敏，降低术后关节的静息、活动疼痛，有助于术后功能康复有关[21]。

4　结论

椎管内麻醉与全身麻醉相比能够降低同期双侧全膝关节置换术患者的感染性并发症、总并发症发生率，缩短住院天数，有助于改善患者的预后、优化医疗资源的配置。由于目前对于椎管内麻醉降低并发症的作用机制仍未完全阐明，且本研究具有回顾性分析的局限性，还需更多的前瞻性随机对照研究证实其作用机制。

(备注：25家项目内协助医院包括：四川大学华西医院、中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京积水潭医院、卫生部北京医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、上海交通大学附属第六医院、上海交通大学附属第九医院、上海交通大学附属瑞金医院、上海长征医院、西安交通大学附属第二医院、浙江大学附属第二医院、新疆医科大学第一附属医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、河北医科大学第三医院、郑州大学第一附属医院、中山大学附属第一医院、吉林大学中日友好医院、四川省骨科医院、南方医科大学附属南方医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中国人民解放军第三军医大学第一附属医院、中国人民解放军第四军医大学第一附属医院。)

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Comparison of perioperative outcome between neuraxial and general anesthesia used in the simultaneous bilateral total knee arthroplaty

CHEN Zhi, ZHOU Zongke, SHEN Bin,et al

(DepartmentofOrthopaedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

ObjectiveTo compare the safety and effectiveness of different anesthetic technique used in the simultaneous bilateral total knee arthroplasty (BTKA). MethodsMedical records of patients admitted for simultaneous BTKA between January 1 2014 and September 1 2015 in《The safety and effect evaluation of joint arthroplasty》 database were analyzed. The general anesthesia (GA) and neuraxial anesthesia (NA) group were identified. Patient preoperative characteristics were compared. Perioperative outcomes measured included operating time, blood loss, transfusion requirement, length of hospitalization, joint range of motion at discharge, complications. Results1191 patients from 25 hospitals were identified. 802 (67.34%) patients were performed under GA, and 389 (32.66%) patients were performed under NA. Patients characteristics were similar between the two groups (P>0.05), except that patients operated under NA were older than those under GA (P<0.01). NA was associated with significantly less overall complications and infection complications, and reduction of length of hospitalization (P<0.05). But operating time, blood loss, transfusion requirement, joint range of motion at discharge of the two groups were similar (P>0.05). ConclusionPatients underwent simultaneous BTKA under NA had shorter hospitalization, lower overall complication and infection complication rate than that under GA. And, which could have an important medical and economic impact on health-care practice.

Total knee arthroplasty; Neuraxial anesthesia; General anesthesia; Blood loss; Transfusion; Complication

卫生部卫生行业科研专项(201302007)

周宗科，男，主任医师，教授，E-mail：zongke@126.com

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.012

2016-01-18； 编辑： 张文秀)