托管模式下优质医疗资源下沉的实践与效果分析

■ 郝 敏熊 玲唐锦辉杜杏利白祥军廖家智陈安民

托管模式下优质医疗资源下沉的实践与效果分析

■ 郝 敏①熊 玲①唐锦辉①杜杏利①白祥军①廖家智①陈安民①

医院托管 优质医疗资源 资源下沉 资源配置

大型公立医院托管中小型医院是“统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进优质医疗资源下沉”的有益探索。以华中科技大学同济医学院附属同济医院托管咸宁市中心医院为例，总结托管工作措施，分析托管阶段性运行效果，发现托管后咸宁市中心医院人力资源配置趋向合理、业务量成倍增加、医疗资源使用效率提高、新技术新业务层出不穷、专科建设历史性突破、科研实力显著增强。因此，医院托管是当地政府、受托医院、被托管医院及地方群众4方共赢的模式，是实现优质资源下沉的有效方式，能合理地促进医疗资源配置。

【Key words】hospital trusteeship， excellent medical resources， resources flow to primary care， resources allocation

【Abstract】Large public hospital trusted primary healthcare hospital is benefit for coordinating allocation health resources between urban and rural area or among regions and promoting excellent health resources flowing to primary health care. Taking Xianning central hospital trusted by Tongji Hospital affiliated to Huazhong University of Science and Technology as an example， it shows that the human resources allocation is better， the outpatient and inpatient amount is significantly increased， health resources utilization and new technology applying， the discipline construction and research are also improved after trust. Hospital trusteeship mode is an ef ective way for promoting health resources rational allocation and get win-win results among government， trust hospital， trustee hospital and the publics.

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College， Huazhong University of Science & Technology， No.1095， Jiefang Street， Wuhan， 430030， Hubei Province， PRC

“统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源”是公立医院改革的一个重点。《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）指出，有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。为促进优质医疗资源下沉，华中科技大学同济医学院附属同济医院（简称“同济医院”）较早进行了医院托管方面的探索与实践，形成了同济托管模式［1］。2011年1月起，经咸宁市人民政府授权，咸宁市卫生局委托，同济医院开始托管咸宁市中心医院（简称“咸宁医院”），托管期限为5年，目前对咸宁医院第一轮托管（2011-2015年）工作已完成。作者总结此次托管工作经验，分析托管阶段性运行效果，为探索以托管模式促进优质医疗资源下沉提供借鉴，以不断完善后续托管工作，加快优化配置区域卫生资源。

1 医院托管界定与原则

1.1医院托管定义

托管基本理论是基于制度经济学中委托-代理理论和契约理论，最初作为管理措施在企业中应用。医院托管是企业托管模式在医疗服务领域的延续和使用，是在不触动产权的前提下，实现医院所有权、经营权有效分离［2］，对医院管理机制、经营机制、分配机制、人事用工机制等方面实施重大改革。

1.2医院托管原则

对医院托管工作，同济医院坚持“真诚合作、互利双赢、风险共担、可持续发展”理念，遵循“五个不变”原则，即托管医院公益性质与基本功能定位不变、行政隶属关系不变、资产权属关系（含债权债务）不变、职工身份不变、财政投入和相关支持政策不变。

2 托管措施

医院托管不仅是派驻医疗专家坐诊，促进优质医疗资源下沉，更要帮助被托管医院建立起科学规范的现代医院管理制度，提升医疗技术水平，变“被动输血”为“主动造血”。

2.1注重文化融合，改变办院观念

医院间的托管，除了技术上的支持，不同医院间的文化融合与建设也至关重要。大型公立医院对中小型医院的托管，其本质是跨文化医院间各种资源的深度整合，既要尊重被托管医院原有文化，又要注重输入新的理念和观念［3］。托管后，同济医院党政领导到咸宁医院调研，认为医院内涵建设必须同济化。一要移植和借鉴百年同济文化，二要与同济医院职能部门全面对接，移植管理经验和管理模式。为此，派驻院长从转变职工观念和服务理念着手，通过职工大会、院周会、学术讲座、专题会议等多种形式，全面贯彻“同济”品牌的人文理念、工作理念和服务理念。结合两院院情，重新确立了院训、愿景和医院精神，从改变全院干部职工观念着手，激励医务人员树立高远理想和信念，制订职工守则、廉洁行医准则等，增强全心全意为病人服务的意识。

2.2改革人事及绩效制度，强化激励机制

托管后，咸宁医院结合自身实际，以同济医院绩效考核办法为依托，制定新的绩效考核方案，以量化为基础，以考核为核心，将病人满意度、医疗质量、医疗安全、医疗成本、服务总量、新技术新项目、科研等纳入分配机制，充分体现“多劳多得、优劳多得、效益优先，社会效益与经济效益兼顾”原则。参照同济医院人事管理模式，开始实施定岗、定编、定员改革，优化人员结构，提高工作效率。科室带头人、护士长采取竞聘上岗制。启动“核心人力资源”评价体系，对副高以上的A类人员进行综合评价，并依此颁发奖励，极大激发了临床工作人员潜力。

2.3加强内涵建设，规范医疗管理

根据同济医院相关规章制度、操作规程、服务流程，结合咸宁医院实际，制订了“提高医疗质量，强化优质服务，减轻病人经济负担措施三十条”，积极开展“优质护理服务示范工程”和“安全生产月”活动，与科室主任签订安全生产责任状。以“三好一满意”活动及抗菌药物合理应用为契机，进一步落实首诊负责制、三级医师查房、疑难病例讨论、病历书写基本规范等核心医疗制度，加强核心制度学习，并纳入考核。为进一步规范抗菌药物的管理，制定“特殊级抗菌药物临床管理规范和临床应用流程”。启动 “一病区一特色”护理服务和院内感染内网直报系统。落实手术安全核查制度，加强术前检查、术前讨论及围手术期的管理，完成血液透析、美容科及心血管疾病介入诊疗技术的准入，开展和实施临床路径信息化管理，进一步规范诊疗流程。

2.4优化服务流程，改善患者就医体验

托管管理团队采取一系列措施来改善患者就医流程和体验。制订科学规范的医疗救治流程，强调首诊医师负责制，杜绝相互推诿现象；扎实有序推进优质护理服务示范工程，为患者提供全程、全面、连续的护理服务；推进单病种临床路径工作，规范诊疗流程，严格控制过度检查、过度治疗，减轻病人负担；大力推进便民惠民措施，优化服务流程，实行出入院及医保和新农合病人结算一站式服务；开通多种预约服务，规定医技科室检查结果报告时间，缩短病人就诊、检查等待时间；完善支助服务，为危重病人或行动不便患者提供全程陪检、陪送、陪护服务等。

2.5促进专科发展，提高医疗技术水平

专科建设得好，在医疗服务中往往能取得以点带面的作用，影响范围从专科建设延伸到医院建设再延伸到医疗服务［4］。托管后，为加强咸宁医院专科建设，实施了一系列措施。大力引进医疗技术人员，特别是业务骨干，利用领军人才项目，促进多学科综合治疗团队（MDT）建设，投入100万～300万元重点打造多个优势MDT。积极组织申报省、市临床重点专科项目，实现临床重点专科历史性突破。遴选3～5个科室作为院级重点专科进行扶持，加大政策倾斜。在技术支持方面，同济医院每年选派不少于5名副高级职称以上专家赴咸宁医院，作为常驻技术骨干担任相应临床科室主任，进行学科建设并培养人才梯队。每周末派专家赴托管医院进行业务指导，参加门急诊、会诊、查房、手术等，指导开展临床新技术、新业务。定期进行多学科联合义诊及学术讲座，并免费接收咸宁医院员工来同济医院进修与学习。

表1　咸宁医院托管前后人力资源及床位情况

3 托管效果

托管4年，咸宁医院这块“试验田”结出了丰硕成果，业务收入、门诊和住院人次数倍增，管理水平、医疗技术、科研实力大幅度提升，综合实力显著增强。

3.1人力资源及床位变化

托管后，咸宁医院人力资源呈逐年增长趋势，开放床位数也有所增加，人力资源配置趋于合理。如表1所示，托管后，在岗职工数增加104%，卫生技术人员增加107%；开放床位数涨幅为39%，医护比由2010年1∶0.9增长为2011年的1∶1.9，床护比、卫生技术人员与开放床位比均达到我国现行三级医院规定标准，人力资源配置合理。

3.2业务量成倍增加，医疗资源使用效率提高

托管后，咸宁医院业务量成倍增长。如表2所示，2015年门急诊达到38万余人次，住院人次达3万余，手术人次为9491，分别较托管前（2010年）增长132%、80%、69%。床位周转次数和病床使用率持续增长，表明医疗资源使用效率不断提高。

3.3专科建设实现历史性突破

托管后，咸宁医院新增了重症医学科及新生儿科等多个专科，急诊医学科、妇科、麻醉科、护理专科被省卫生计生委授予湖北省临床重点专科，老年病科被授予湖北省临床重点建设专科，心内科、泌尿外科、检验科等14各专科被授予咸宁市临床重点专科，超额完成咸宁医院“十二五”学科建设规划目标，提前完成托管协议中有关学科建设的目标。

3.4新技术新业务层出不穷

在同济医院各项技术支持措施下，咸宁医院成功开展了脑动脉瘤、听神经肿瘤、心脏搭桥、腔镜化微创诊疗、心脏射频治疗、床边血液净化、牙种植等100多项新技术新业务，使医院医疗技术和服务能力显著提升，为疑难急危重症患者提供了更好的医疗保障，抢救成功率提高到98%以上。如表2所示，咸宁医院2013年在病床周转率大于100%后，医院采取多种综合举措使得平均住院日逐渐下降。2013-2015年，三四级手术比例逐渐提升，表明医院医疗技术水平不断增强，能开展更多高难度、高风险的手术。

3.5科研实力不断攀升

托管后，咸宁医院科研实力显著增强，核心文章及科研经费呈逐年增长趋势。2011-2015年累计发表在核心期刊文章414篇，SCI文章13篇，共获得科研经费139万，国家级课题1项，省部级课题30项。其中SCI文章、科研经费、国家级、省部级、市级课题在2010年（托管前）均为零，托管后实现突破，表明托管措施效果明显，科研实力显著增强。在湖北省卫生计生委医政医管处和医疗服务信息质量控制中心《2015年湖北省411家二级以上医疗机构总体考评报告》中，咸宁医院在三级综合医院总体排名不断靠前，医疗质量与安全、医疗服务与水平不断提升。

4 讨论

4.1医院托管是多方共赢模式

医院托管作为医院与地方政府自发选择行为，有利于托管医院涉及的多个主体。首先，大型公立医院通过托管中小型医院，体现了医院的社会公益性，践行深化医改重要内容。受托医院可借此将服务资源和品牌影响力扩展到基层，提升影响力和品牌知名度，开拓了可突破发展的新局面［5］。其次，被托管医院依托受托医院强大平台，通过管理、人才、技术等输入，达到提升自身管理水平、诊疗力量、人才培养、学科建设等目的，从而增强综合竞争力，有利于医院长远发展。再次，促进优质医疗资源下沉，惠及广大群众。通过托管工作，建立起比双向转诊更有效的医疗支援模式，由大型公立医院专家到被托管医院坐诊，使当地群众在家门口即能享受到优质医疗服务，节省了时间成本和经济成本，在一定程度上缓解“看病难，看病贵”问题。最后，各级政府是公立医院所有者，政府办医院的宗旨是提供医疗保健服务以满足人民群众日益增长的医疗保健需求。医院托管能有效满足辖区内人民医疗保健需求，有助于政府目的达成。因此，医院托管工作是适应当前医疗卫生改革形势而作出的有益探索，有助于实现政府、受托方、被托管医院以及百姓共赢的良好局面。

4.2医院托管实践需及时总结并不断改进

医院托管工作是一项复杂的工程，不可能一蹴而就，需要在托管实践中及时总结与改进。以同济医院托管咸宁医院为例，在托管过程中，发现存在如下问题：第一，派出人员力量略显不足。对托管医院进行人力和技术输出对受托医院的医疗工作产生一定影响，派驻的科主任因个人原因或本院医疗工作要求，有时难以达到派驻的规定时限，从而重新派本专业专家前往。过于频繁的轮换会使科主任的管理工作缺乏连续性，且新派驻人员需时间适应新环境，会对医疗工作造成一定影响。第二，派驻科主任激励机制稍显欠缺。为此，经受托医院党政领导讨论，先后制定了《同济医院派出被托管医院人员管理规定（试行）》和《同济医院派出被托管医院人员奖金管理办法（试行）》来规范专家派驻工作和激励派出专家的工作热情。第三，被托管医院对受托医院的技术依赖较大。为此，受托医院在规范对被托管医院“输血”的同时，也强调“造血”能力，如开展“同济大讲堂”活动，向被托管医院传播同济医院的医疗、护理、财务、绩效等先进管理理念和管理方法，通过管理咨询和培训等活动，帮助被托管医院进行管理制度和流程再造，加强内涵建设，提升管理水平和医疗技术水平。此外，其他一些地区医院托管中还发现类似不同文化背景冲突、政府支持态度改变、对托管方期望过高、对收取托管费不理解、托管团队能力不足等问题［6］。

表2　咸宁医院托管前后业务量及床位使用情况

4.3医院托管成功必备条件

同济托管模式取得成功有4个必备条件：地方政府支持给予充分管理权；精细调研以定位医院发展方向、取得被托管医院职工支持认可；同济医院技术、管理等全方面输入［1］。其他一些医院托管实践经验表明，托管成功需要具备较好的外部条件、宽容的医改环境以及当地政府支持态度。派出单位要选派好的管理团队，提供强大的医疗技术支援，全方位输出科学成熟的管理理念及管理制度，真心实意为托管医院解决实际问题。派出人员要具备很强的事业心与人格魅力，且需掌握先进管理理念和管理方法［6］。

适时采取公立医院帮扶式托管模式，探索适合中国国情的公立医院改革机制，有利于集中医疗卫生行业的人力、技术、市场等资源，以大型公立医院的优势医疗技术和先进设备为核心，输出品牌、管理理念、医疗技术、人才等提升被托管医院的综合实力，进而优化卫生资源配置，促进优质医疗资源下沉，更好地满足人民群众日益增长的预防和保健需求，促进区域卫生发展，实现多方共赢局面。

［1］ 廖家智，杜杏利，陈安民，等.医院托管模式分析及启示［J］.中国医院，2015，19（6）:23-24.

［2］ 蔡晶，王强，毛宗福，等.区域卫生资源优化背景下的医院托管效果分析［J］.中国社会医学杂志，2015，32（1）:1-3.

［3］ 林家兴.大型公立医院对中小型医院帮带的路径选择［J］.现代医院管理，2013，13（1）:13.

［4］ 林崇健，何思中，何旭鹏，等.加强专科建设提升品牌质量［J］.中国医院，2013，17（1）:13-16.

［5］ 尹路，王亚东，刘震.我国公立医院帮扶式托管模式实践的探讨［J］.中国医药导报，2014，11（26）:145-152.

［6］ 黄淇敏，郭莹莹，李亚芳.公立医院委托管理的若干问题探讨［J］.医学与哲学（人文社会医学版），2011，32（3）:64-66.

唐锦辉：华中科技大学同济医学院附属同济医院医务处处长

E-mail：jinhuitangwh@163.com

Practice of excellent medical resources flowing to primary care under the mode of hospital trusteeship

HAO Min，XIONG Ling， TANG Jinhui， DU Xingli， BAI Xiangjun， LIAO Jiazhi， CHEN Anmin// Chinese Hospitals. -2016，20（8）:28-30

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

2016-04-29］（责任编辑 王远美）