垂体瘤术后并发垂体前叶功能减退致甲状腺功能减退性心脏病一例

杨丹　程中伟

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室(杨丹)；100730 北京协和医院心内科(杨丹、程中伟)



·病例报告·

垂体瘤术后并发垂体前叶功能减退致甲状腺功能减退性心脏病一例

杨丹程中伟

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室(杨丹)；100730 北京协和医院心内科(杨丹、程中伟)

垂体肿瘤；伽马刀；甲状腺功能减退性心脏病

垂体瘤是常见的颅脑肿瘤，约占颅内肿瘤的5%～20%。根据能否合成和分泌有生物活性的激素，临床上将垂体瘤分为功能性瘤(包括生长激素瘤、泌乳素瘤、促肾上腺皮质激素瘤、促甲状腺激素瘤)和无功能瘤。除泌乳素瘤外，手术(经颅或者经蝶窦入路)是首选的治疗方式。据文献报道，垂体微腺瘤(直径<1 cm)手术切除治疗的成功率是70%左右，而大腺瘤则≤30%[1]。因此，对于大腺瘤，术后定向放疗，如伽玛刀是一种较为安全的辅助治疗方式。术后伽玛刀放疗的并发症，如垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退(甲减)性心脏病等，国内外鲜有报道，临床误诊率高。现将我院收治的1例垂体瘤术后并发垂体前叶功能减退致甲减性心脏病报道如下。

1　病例资料

患者女性，27岁。因“咳嗽1个月，伴胸闷、发热3 d”于2014年1月13日入院。既往2009年7月诊断“垂体瘤”，于外院行开颅垂体瘤切除术，之后于2010年3月在外院行头部伽玛刀放疗1次(13 Gy)，未予激素替代治疗。闭经4年。否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、风湿免疫病病史。无烟酒不良嗜好。患者2013年12月10日受凉后出现“咳嗽、咽痒”，于当地诊所就诊，考虑“上呼吸道感染”，予抗炎、止咳等药物治疗2～3周(具体不详)，症状无明显改善。2014年1月10日开始出现浑身酸痛、畏寒、发热，最高体温38.7 ℃，伴胸闷、乏力、食欲缺乏；查心电图、心肌酶异常，考虑“心肌炎”，予“双黄连”等输液治疗2 d无效。2014年1月12日来我院急诊查血常规：WBC 3.38×109/L，N%47.1%，L% 46.4%，Hb 124 g/L，Plt 197×109/L；心肌酶：肌酸激酶(CK)260 U/L(24～170)，肌酸激酶心型同工酶质量(CKMB-mass)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)正常范围。心电图示肢导低电压，下壁和胸前导联T波倒置。拟“胸闷待查”收入院。查体：体温37.6℃，脉搏87次/min，血压102/61 mmHg，体质指数22.1 kg/m2。心界不大，心律齐，心音低钝。神情淡漠，面容粗陋、肢端肥大，双下肢无水肿。入院后辅助检查：血常规：WBC 2.30×109/L，N%16.7%，Hb 105 g/L，Plt 186×109/L。Glu 4.1 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Na+128 mmol/L，Ca2+2.11 mmol/L。血脂四项：TC 4.58 mmol/L，TG 1.06 mmol/L，LDL-C 3.21 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L。炎性指标：hs-CRP 3.75 mg/L(0～3)，ESR 58 mm/第1小时(0～20)。心肌酶：CK 274 U/L，CKMB-mass 0.0 μg/L，cTnI 0.008 μg/L。CK同工酶电泳：CK-MM 100.0%，CK-MB 0.0%，CK-BB 0.0%。垂体前叶功能评估：性腺：E2 12.8 pg/ml(绝经期：20.7～55.1)，FSH 3.1 mIU/ml，LH 0.54 mIU/ml，PRL 6.51 ng/ml；生长激素轴：GH 2.5 ng/ml(<2)，IGF-1213 ng/ml(117～329)；甲状腺：FT3 1.44 pg/ml(1.80～4.10)，FT4 0.51 ng/dl(0.81～1.89)，T3 0.5 ng/ml(0.66～1.92)，T4 3.98 μg/dl(4.30～12.50)，TSH 0.97 μIU/ml(0.38～4.34)；肾上腺：F 0.58 μg/dl(4.0～22.3)，ACTH<5.00 pg/ml(0～46)。尿便常规、肝肾功能、凝血功能、免疫球蛋白3项、补体2项、抗磷脂抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、病毒抗体筛查基本正常。超声心动图：EF 68%，二尖瓣前叶轻度脱垂，少量心包积液，右室前壁约7 mm，右室侧壁约8 mm，右室游离壁8 mm。腹部B超、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺B超和冠脉CTA正常。治疗：考虑病毒性心肌炎证据不足，垂体瘤术后放疗后、垂体前叶功能低下、继发性肾上腺皮质功能低下、性腺功能低下、中枢性甲减、甲减性心脏病诊断明确。2014年1月16日开始予氢化可的松20 mg/次，2次/d口服，第7天时加用优甲乐50 μg/d治疗。患者体温正常，胸闷、乏力、食欲、精神状态好转，血常规、电解质、CK正常，于2014年1月26日出院。2个月时随诊，心电图恢复正常，症状消失。

2　讨论

伽玛刀放疗是垂体瘤术后残留或复发治疗的重要辅助手段。垂体前叶功能减退是垂体瘤伽玛刀放疗后最常见的远期并发症，发生率7%～41%[2-3]。Sicignano等[1]回顾性研究发现，伽玛刀放疗后垂体前叶功能减退的新发，与放疗剂量、残留健康组织独立相关，最佳放疗剂量切点为15.7 Gy(腺垂体)和7.3 Gy(垂体柄)，残留健康组织体积为1.4 cm3。

新发垂体前叶功能减退可累及单个或多个靶腺，包括性腺、甲状腺和肾上腺[1]。与Sicignano等[1]报道一致，本例患者先出现术后闭经、性激素水平低下，再有突出的甲减性心脏病，表现为心电图异常(肢导低电压，下壁和胸前导联T波倒置)、心包积液及血清肌酶升高。甲减性心脏病最早由Zondex于1918年报告，约累及70%～80%的甲减患者。甲减时，甲状腺激素合成减少，心肌细胞ATP酶活性减低，心肌细胞间质粘蛋白及粘多糖堆积，毛细血管增厚，通透性增加，致使心肌细胞肿胀、间质水肿，出现心电传导异常、心包积液。另外，甲减时，虽然心肌细胞内儿茶酚胺浓度未下降，但其受体数目减少，心肌细胞对其敏感性降低，影响心肌收缩力与心电传导。临床上可出现胸闷、气促等，需与急性心肌炎、急性心肌梗死鉴别(表1)，后者CK、CK-MB均高，且以CK-MB高为主，其余心肌酶指标cTnI、cTnT均有不同程度增高，而甲减所致者主要以CK高为主，CK-MB无明显增高，cTnI正常。Cohen等一项基于52例原发甲减患者的实验室研究发现，65.4%(34例)的甲减患者CK显著升高，CK-MB增高者占13.5%(7例)，而所有患者cTnI均正常。本例患者病程中亦有CK增高，但CK-MB、cTnI均不高；CK同工酶电泳提示骨骼肌源性(CK-MM 100.0%)。肌酶增高机制考虑与以下因素有关：(1)骨骼肌中粘多糖及粘蛋白沉积、间质水肿、肌纤维肿胀变性甚至断裂坏死，导致肌酶自细胞内溢出。(2)病毒感染，可能同时存在肌肉的自身免疫损害，肌肉释放CK增加。(3)甲状腺素减少，CK清除率下降而致血清CK增高。此外，本例患者存在促肾上腺皮质激素缺乏所致的低钠血症、中性粒细胞减少等表现。激素替代治疗顺序上，文献报道，如甲减患者同时合并肾上腺皮质功能减退，则应先补充糖皮质激素，否则可能引发肾上腺皮质危象[4-5]。糖皮质激素的选择，以短效激素为佳，如氢化可的松，如果不能获得或不能耐受(如低血糖、恶心等)时也可选用泼尼松等中效激素，不推荐使用地塞米松。氢化可的松日剂量一般为15～30 mg，近似日分泌量，但对一些较重的患者也可适当增加日剂量；分2～3次口服，一般晨起2/3量，下午1/3量。目前尚无理想的实验室方法判断糖皮质激素补充剂量是否恰当。另外需要注意的是，ACTH缺乏的患者出现发热、创伤等应激情况时，糖皮质激素的替代剂量需要增加2～3倍，重大疾病或手术时往往需要静脉滴注氢化可的松100～150 mg/d。甲减的替代治疗首选左甲状腺素钠片(优甲乐)，剂量范围25～100 μg/d，平均约1.6 μg/kg。疗效判定推荐以维持血T4或FT4值在参考范围内居中水平为宜。本例患者先予氢化可的松20 mg/次，2次/d口服，第7天时加用优甲乐50 μg/d治疗，患者临床症状基本消失，血常规、电解质、CK正常，预后较好。

表1　甲减性心脏病与急性心肌炎、急性心肌梗死诊断鉴别

注：CK：肌酸激酶；CK-MM：肌酸激酶肌型同工酶；CK-MB：肌酸激酶心型同工酶；cTnI：心肌肌钙蛋白I；cTnT，心肌肌钙蛋白T；CMR：心脏磁共振成像；CTA：冠状动脉CT造影；CAG：冠脉造影

垂体功能的改变对生活质量、患病率、死亡率有重要影响。文献报道，与健康对照者比较，垂体前叶功能减退者死亡风险增加2倍[3]。因此，垂体瘤手术+伽玛刀放疗后患者应长期随访，定期进行垂体功能评估，明确是否存在垂体功能减退。对于心电图ST-T异常、心包积液及CK显著增高而CK-MB、cTnI均不高的患者应考虑到甲减的可能性，及时测定甲功，早期诊治，改善远期预后。

利益冲突：无

[1] Sicignano G，Losa M，Del VA，et al.Dosimetric factors associated with pituitary function after Gamma Knife Surgery(GKS)of pituitary adenomas[J].Radiother Oncol，2012，104(1)：119-124.DOI：10.1016/j.radonc.2012.03.021.

[2] Leenstra JL，Tanaka S，Kline RW，et al.Factors associated with endocrine deficits after stereotactic radiosurgery of pituitary adenomas[J].Neurosurgery，2010，67(1)：27-32，32-33.DOI：10.1227/01.NEU.0000370978.31405.A9.

[3] Vladyka V，Liscak R，Novotny JJ，et al.Radiation tolerance of functioning pituitary tissue in gamma knife surgery for pituitary adenomas[J].Neurosurgery，2003，52(2)：309-316，316-317.DOI：10.1227/01.NEU.0000043709.53906.31.

[4] Johannsson G，Falorni A，Skrtic S，et al.Adrenal insufficiency：review of clinical outcomes with current glucocorticoid replacement therapy[J].Clin Endocrinol(Oxf)，2015，82(1)：2-11.DOI：10.1111/cen.12603.

[5] Dharmshaktu P，Bhowmick J，Manglani D，et al.Recurrent symptomatic hypoglycaemia with pancytopenia as a delayed presentation of Sheehan′s syndrome with complete recovery after hormone replacement[J].BMJ Case Rep，2013，2013.DOI：10.1136/bcr-2013- 009014.

(本文编辑：周白瑜)

Hypothyroid heart disease associated with anterior pituitary deficiency after pituitary adenomectomy and Gamma knife surgery：a case report

Yang Dan，Cheng Zhongwei

StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease，FuwaiHospital，NationalCenterforCardiovascularDiseases，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100037，China(YangD)；DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100730，China(YangD，ChengZW)Correspondingauthor：ChengZhongwei，Email：zhongwei_cheng@hotmail.com

Pituitary neoplasms；Gamma knife surgery；Hypothyroid heart disease

程中伟，电子信箱：zhongwei_cheng@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2016.04.012

2016- 01-29)